İSLAMİ FONLAR

Os artigos 17 e 18 da Lei nº 9.656/98 tratam especificamente da forma como os hospitais são contratados e das obrigações da operadora e dos hospitais perante o consumidor.370 De início, verifica-se que o objetivo da lei foi vincular os

369 _{SCHAEFER, Fernanda, op. cit., p. 90.}

370 _{“Art. 17 A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que tratam o} inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos.

§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

§ 2º Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1º ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

§ 3º Excetuam-se do previsto no § 2º os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

§ 4º Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:

I - nome da entidade a ser excluída;

estabelecimentos de saúde ao atendimento médico-hospitalar do consumidor.

Portanto, uma vez informada a rede credenciada ao usuário no momento em que este adere ao contrato, a operadora somente poderá alterá-la mediante algumas condições. São elas:

a) substituição de rede hospitalar: só é possível se houver substituição por outro estabelecimento equivalente e desde que o consumidor seja comunicado com 30 (trinta) dias de antecedência (parágrafo 1º do art. 17 da Lei nº 9.656/98);

b) substituição de rede durante o período de internação: se a substituição ocorrer por vontade da operadora e durante o período em que o consumidor esteja internado, o hospital obriga-se a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até alta hospitalar, a critério do médico (parágrafo 2º do art. 17 da Lei nº 9.656/98);

III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e

IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor”.

“Art. 18 A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos:

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular”.

c) redimensionamento de rede por redução: se a operadora decidir reduzir a rede, deverá solicitar autorização expressa à ANS justificando a decisão e demonstrando que a exclusão de determinado hospital não afeta a massa de usuários assistidos, ou seja, que a rede remanescente é suficiente para atender a todos os consumidores, sem prejuízo da qualidade de atendimento (parágrafo 4º do art. 17 da Lei nº 9.656/98).

As obrigações decorrentes desse artigo estão embasadas no dever de informar, nos princípios da transparência e da boa-fé do fornecedor. Nesse sentido, Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado371 assim ensinam:

“A operadora está obrigada a dar conhecimento prévio aos usuários, e com 30 dias de antecedência segundo disposição do parágrafo 1º deste art. 17, das modificações do rol de credenciados, referenciados e estabelecimentos aptos a atender os seus clientes. (...) É no Dever de Informar que tem origem essa obrigação, cujo fundamento está na boa-fé objetiva que deve estar presente na conduta das partes desde a contratação, durante a execução, no momento das alterações legalmente permitidas das estipulações e por ocasião do distrato, o que está consagrado no Código de Defesa do Consumidor, e de forma mais enfática, nos contratos por adesão, segundo se pode ler no art. 47 do CDC, arts. 113 e 423 do CC de 2003”.

A Lei nº 9.656/98 (art. 18 e seus incisos) também garante que: (a) o consumidor não seja discriminado ou atendido de forma distinta de outros clientes vinculados a outras operadoras; (b) tenham prioridade no atendimento os casos de urgência e emergência, os idosos372, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças de até 05 anos; e (c) as operadoras não firmem contratos de exclusividade com determinados hospitais ou imponham restrição à atividade profissional.

A ANS trata especificamente das regras que devem constar do contrato de prestação de serviços firmado entre operadora e hospital. A esse respeito, a Resolução Normativa nº 42, de 2003, estabelece os requisitos para a celebração dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares, e assim especifica:

“Art. 1° As operadoras de planos privados de assistência à saúde e as seguradoras especializadas em saúde deverão ajustar as condições de prestação de serviços pelas entidades hospitalares, vinculadas aos planos privados de assistência à saúde que operam, mediante instrumentos formais nos termos e condições estabelecidos por esta Resolução Normativa.

Art. 2º Os instrumentos jurídicos de que trata esta Resolução Normativa devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, aplicando-se-lhes os princípios da teoria geral dos contratos.

Parágrafo único - São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam:

I – qualificação específica:

a) registro da operadora na ANS; e

372 _{A Lei trata do atendimento preferencial aos maiores de 65 anos. Todavia, em razão do Estatuto do} Idoso, a idade para tanto a ser considerada deve ser de 60 anos.

b) registro da entidade hospitalar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, instituído pela Portaria SAS n° 376, de 3 de outubro de 2000, e pela Portaria SAS nº 511, de 2000;

II – objeto e natureza do ajuste, bem como descrição de todos os serviços contratados ou seja:

a) definição detalhada do objeto;

b) perfil assistencial e especialidade contratada, serviços contratados, inclusive o Apoio ao Diagnóstico e Terapia;

c) procedimento para o qual a entidade hospitalar é indicada, quando a prestação do serviço não for integral;

d) regime de atendimento oferecido pela entidade: hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar e urgência 24h; e

e) padrão de acomodação.

III – prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços contratados com:

a) definição de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento do serviço prestado;

b) definição dos valores dos serviços contratados e insumos utilizados;

c) rotina para auditoria técnica e administrativa, quando houver; d) rotina para habilitação do beneficiário junto à entidade hospitalar; e

e) atos ou eventos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos que necessitam de autorização administrativa da operadora.

IV - vigência dos instrumentos jurídicos: a) prazo de início e de duração do acordado; e b) regras para prorrogação ou renovação.

V – critérios e procedimentos para rescisão ou não renovação, com vistas ao atendimento do disposto no art. 17 da Lei n° 9.656, de 1998, em especial:

a) o prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão do instrumento jurídico ou do encerramento da prestação de serviço; e

b) a identificação por parte da entidade hospitalar dos pacientes em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitam de atenção especial.

VI – informação da produção assistencial, com a obrigação da entidade hospitalar disponibilizar às operadoras contratantes os dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as questões éticas e o sigilo profissional, quando requisitados pela ANS, em atendimento ao disposto no inciso XXXI do art. 4° da Lei n° 9.961, de 2000; e

VII _{– direitos e obrigações, relativos às condições gerais da Lei} 9.656, de 1998, e às estabelecidas pelo CONSU e pela ANS, contemplando:

a) a fixação de rotinas para pleno atendimento ao disposto no art. 18 da lei acima citada;

b) a prioridade no atendimento para os casos de urgência ou emergência, assim como às pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos de idade;

c) os critérios para reajuste, contendo forma e periodicidade; d) a autorização para divulgação do nome da entidade hospitalar contratada;

e) penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas; e

f) não discriminação dos pacientes e da vedação de exclusividade na relação contratual”.

Verificadas as regras previstas na Lei e sua regulamentação acerca das obrigações estabelecidas entre operadoras e hospitais credenciados, passemos à análise das características das respectivas relações contratuais e suas responsabilidades.

7.2. Da responsabilidade civil dos hospitais pelo fato do serviço sob a ótica do