İntrakraniyal Kanama Tedavisi

Risk altındaki hasta grupları, oral antikoagülan (OAK) kullanan, edinsel veya konjenital koagülasyon faktörü yetersizliği olan ve fonksiyonel ve sayısal trombosit anomalisi olanlardır.

Öneriler

 İKK hastalarında ilk monitorizasyon ve tedavi, nörolojik bakım konusunda tecrübeli bir hekim ve hemşirenin bulunduğu bir yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilmelidir.

 SKB’si 150 ile 220 mmHg arasında olan hastalarda, SKB’nin 140 mmHg’ya düşürülmesi muhtemelen güvenlidir

 Glukoz takibi yapılmalıdır ve normoglisemi önerilir

 Klinik nöbetler antiepileptik ilaçlar ile tedavi edilmelidir.

a. İntraserebral KanamaTedavisi Medikal Tedavi

Altta yatan hemostaz problemleri, intraserebral kanamayı (ISK) etkileyebilir. Risk altındaki hasta grupları, oral antikoagülan (OAK) kullanan, edinsel veya konjenital koagülasyon faktörü yetersizliği olan ve fonksiyonel ve sayısal trombosit anomalisi olanlardır.

Koagülasyon faktör yetersizliği olan ve trombositopenili hastalarda, eksik faktörlerin veya trombositlerin yerine konması endikasyonu vardır. OAK kullanan ve İSK gibi yaşamı tehdit eden kanaması olan hastalarda, genellikle önerilen tedavi INR’nin en hızlı sürede normalize edilmesidir. K vitamini ve taze donmuş plazma (TDP) infüzyonları geçmişte önerilmiş olsa da, günümüzde protrombin kompleksi konsantreleri (PCC) güçlü bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. K vitamini, daha hızlı etki eden tedavilerin yanında ek bir tedavi olarak kullanılmaktadır, çünkü IV olarak verildiği durumlarda bile INR üzerine etkisi saatler içinde

67 çıkmaktadır. TDP’nin etkinliği ise alerjik ve enfektif transfüzyon reaksiyonları, işleme süresi ve normalizasyon için gerekli miktar nedeniyle sınırlanmaktadır.

İSK hastalarında, venöz tromboembolinin önlenmesi için aralıklı pnömotik kompresyon yapılmalıdır. Kanamanın kesilmesinin ardından, semptom başlangıcından sonraki 1-4 gün içerisinde hareketsiz kalan hastalarda venöz tromboembolinin önlenmesi için düşük doz subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) veya standart heparin (UFH) kullanımı düşünülebilir. Kan basıncı akut İSK hastalarında, sıklıkla ve belirgin olarak artmıştır; bu artışlar iskemik inmeli hastalarda görülen artışa kıyasla daha fazladır. Hipertansiyon, teorik olarak hematomun hidrostatik olarak genişlemesine, perihematom ödeme ve tekrar kanamaya yol açabilir ve bunlar İSK’da olumsuz sonuçlara neden olabilir. Ancak, İSK’dan sonraki ilk birkaç saat içerisinde görülen hipertansiyon ile hematom genişleme riski arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir.

Öneriler

 Sistolik kan basıncı 150 ile 220 mmHg arasında olan hastalarda, sistolik kan basıncının 140 mmHg’ya düşürülmesi muhtemelen güvenlidir.

b. Subaraknoid Kanama İçin Tanı Yaklaşımı

Ani gelişen ve çok şiddetli baş ağrısı şikayetlerinde SAK olasılığı mutlaka akla gelmelidir.

Tabloya bilinç bozukluğu da eşlik edebilir. Hastaların nörolojik muayenelerinde Meninks irritasyon bulguları (ense sertliği gibi) olması tanıyı destekler. SAK düşünülen hastalar 112 marifeti ile acil servislere hızlıca sevk edilmelidir. Tekrar kanama riski ilk 2 ila 12 saat içerisinde en yüksektir.

c. Subaraknoid Kanama Tedavisi

Tekrar kanamanın önlenmesi anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) hastalarında anevrizmanın tekrar kanaması, çok yüksek mortalite ve fonksiyonel iyileşme açısından kötü prognozla ilişkilidir. Tekrar kanama riski ilk 2 ila 12 saat içerisinde en yüksektir ve ilk 24 saat içerisinde yüzde 4- yüzde 13,6 arasında bildirilmektedir.

Anevrizmanın tekrar kanaması ile ilişkili durumlar tedaviye kadar geçen sürenin uzaması, yatış sırasında kötü nörolojik durum, bilinç kaybı, geçmişte sentinel baş ağrısı (SAK tanısına yol göstermeyen, >1 saat süren ciddi baş ağrıları), büyük anevrizma boyutu ve olasılıkla >160

68 mmHg sistolik kan basıncıdır aSAK sonrası, anevrizma obliterasyonuna kadar akut hipertansiyonun kontrol altına alınması gerektiği yaygın olarak kabul edilmektedir, ancak kan basıncı kontrolüne dair sınırlar tanımlanmamıştır.

Öneriler

 SAK semptom başlangıcı ile anevrizma obliterasyonu arasında, inme riski, hipertansiyona bağlı tekrar kanama ve serebral perfüzyon basıncının sürdürülmesi amacıyla titre edilebilen bir ajan ile kan basıncı kontrol altına alınmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Norrving B, Barrick J,Davalos A, Dichgans M, Cordonnier C, Guekht A, Kutluk K, Mikulik R, Wardlaw J, Richard E, Nabavi D, Molina C, Bath PM, Sunnerhagen KS, Rudd A, Drummond A, Planas A and Caso V; on behalf of the Action Plan for Stroke in Europe Working Group* Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030 European Stroke Journal 2018, Vol. 3(4) 309–3

2. İnme tanı ve tedavi klavuzu. Editörler: Uzuner N, Kutluk K, Balkan S.

http://www.bdhd.org.tr/wp-content/uploads/2016/04/%C4%B0nme-Tan%C4%B1-ve-Tedavi-K%C4%B1lavuzu.pdf Erişim Tarihi Ocak 2019.

3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3): 870-947.

4. Fischer U, Aguiar de Sousa D, Norrving B, Caso V. Status and Perspectives of Acute Stroke Care in Europe. Stroke. 2018 Oct;49(10):2281-2282. doi:

10.1161/STROKEAHA.118.022992. PubMed PMID: 30355133.

5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al; American Heart Association Stroke Council. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke. 2018;49:e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158

6. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ıschaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.

7. Lansberg MG, O’Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

69 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2) (Suppl): e601S–

e636S.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 68.

Stroke: diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). 2008.

9. Pierot L, Jayaraman MV, Szikora I, Hirsch JA, Baxter B, Miyachi S, Mahadevan J, Chong W, Mitchell PJ, Coulthard A, Rowley HA, Sanelli PC, Tampieri D, Brouwer PA, Fiehler J, Kocer N, Vilela P, Rovira A, Fischer U, Caso V, van der Worp B, Sakai N, Matsumaru Y, Yoshimura SI, Anxionnat R, Desal H, Biscoito L, Pumar JM, Diaz O, Fraser JF, Linfante I, Liebeskind DS, Nogueira RG, Hacke W, Brainin M, Yan B, Soderman M, Taylor A, Pongpech S, Tanaka M, Karel T; Asian-Australian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN), Australianand New Zealand Society of Neuroradiology (ANZSNR), American Society of Neuroradiology (ASNR), Canadian Society of Neuroradiology (CSNR), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organization (ESO), Japanese Society for NeuroEndovascular Therapy (JSNET), The French Society of Neuroradiology (SFNR) Ibero-Latin American Society of Diagnostic and Therapeutic Neuroradiology (SILAN), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), World Stroke Organization (WSO), World Federation of Interventional Neuroradiology (WFITN). Standards of practice in acute ischemic stroke intervention: international recommendations. J Neurointerv Surg.

2018 Nov;10(11):1121-1126. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014287. Epub 2018 Aug 28. PubMed PMID: 30154252.

10. Anderson D, Larson D, Bluhm J, Charipar R, Fiscus L, Hanson M, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke.

Updated July 2012.

70

6. İNMENİN AKUT DÖNEMİNDE TIBBİ YAKLAŞIM VE İZLENMESİ