AMAÇ: Beyin damar hastalıklarının (inme geçici iskemik atak, vertebrobaziler yetmezlik vs.) tanısı konusunda bilgi kazandırmak
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu oturum sonunda katılımcılar;
İnmede kullanılan tanı yöntemlerini söyleyebilmeli,
İnmede kardiyovasküler değerlendirmenin önemini söyleyebilmeli
İnmede hematolojik incelemenin önemini söyleyebilmeli
Semptomları devam eden ve semptomları düzelmiş akut inme hastalarında önerileri söyleyebilmeli
SÜRE: 90 dakika YÖNTEM/TEKNİK
Görsel araçlarla anlatma
Soru/Cevap
İnteraktif (keypad uygulaması)
Örnek hasta hikayesi üzerinden tartışma ARAÇ/GEREÇ/MATERYAL
Yazı tahtası, kalem ve kağıt
Bilgisayar ve projeksiyon cihazı
Keypad sistemi
Kitap (olgu hikaye örneğinin yer aldığı)
60 4.1 İnmede Kullanılan Tanı Yöntemleri:
İskemik inme şüphesi olan hastalarda, bazı testler hızlı bir şekilde rutin olarak gerçekleştirilmelidir. Bunun temel amacı, önemli olabilecek alternatif tanıları dışlamak, eşlik eden ciddi durumları tespit etmek, tedavi seçimini desteklemek ve inmenin akut tıbbi ve nörolojik komplikasyonlarını belirlemektir.
Erken görüntüleme ve yorumlama, iskemik inme hastalarında hızlı değerlendirme ve tanı açısından kritiktir. Zamanın önemli olması nedeniyle, inme hastalarının görüntüleme için diğer hastalara göre önceliği olmalıdır. İnfarktın boyutu, yeri ve vasküler dağılımı, kanama varlığı, iskemik inmenin şiddeti ve/veya büyük damar oklüzyonu varlığı gibi kraniyal görüntüleme bulguları, anlık ve uzun dönem tedavi seçeneklerini etkiler. Modern görüntüleme teknikleri ile iskemik hasarın olası geri dönebilirliği, intrakraniyal vasküler durum (oklüzyonun boyutu ve yeri dahil) ve serebral hemodinami hakkında bilgi edinilebilir.
4.2 Radyografik Tanı
İnme tanısının doğrulanması, ağırlıklı olarak görüntülemeye bağlıdır. Beyin tomografisi (BT), beyin tümörü ve subdural hematom gibi inme ile karışabilecek durumların büyük ölçüde dışlanmasını ve beyin iskemisinin hemorajiden ayırt edilmesini sağlar. Kontrastsız BT veya MRG ile yapılan beyin görüntülemesi, infarkt veya hemoraji alanlarını tespit edebilir.
Vasküler hasar bölgelerini besleyen damarlara odaklanarak yapılan servikal ve intrakraniyal arter ve venlerin görüntülemesi, oklüzyon ve malformasyon ve anevrizmaları tespit edebilir.
Bu amaçlarla öncelikle kontrastsız BT ve Diffizyon MR kullanılır. İleri inceleme tetkikleri olarak da kontrastlı BT, BT anjiografi, Perfüzyon BT, MR Anjiografi, MR Venografi, Perfüzyon MR veya DSA yapılabilir.
4.3 Kardiyovasküler Değerlendirme
Tüm akut inme hastalarında, inmenin sebebini belirleyebilmek, kısa ve uzun dönem tedavi planı yapabilmek için, hastalarının sevkedildiği merkezlerde kardiyovasküler incelemeler yapılmalıdır. Bu inceleme, reperfüzyon girişimlerini geciktirmemelidir. İnme hastalarında kardiyak ve EKG anormallikleri sık görülür. Bu nedenle tüm akut inme ve GİA hastalarında 12 kanallı EKG bağlı olmalıdır. Devamlı telemetri veya Holter ile takip, atriyal fibrilasyon veya diğer ciddi aritmilerin tespit edilmesini sağlar. İnme ve kardiyak patolojilerin yakın ilişkisi nedeniyle, akut inme hastalarında kardiyovasküler durumun değerlendirilmesi
61 önemlidir. EKG ve kardiyak biyobelirteçler, eşlik eden miyokardiyal iskemiyi veya aritmileri belirleyebilir.
4.4 Hematolojik İnceleme
İnme kliniği ile aile hekimliği ve birinci basamağa başvuran tüm hastalarda bakılması gereken tek test kapiller glikoz ölçümüdür. Bu hastalarda sevk edildiği acil servislerde bakılması gereken laboratuvar testleri şunlardır;
• Kan glukozu
• Böbrek fonksiyon testleriyle birlikte elektrolitler
• Tam kan sayımı ve trombosit sayımı
• Kardiyak belirteçler
• Protrombin zamanı (PT)
• INR
• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
Hipoglisemi, fokal bulgulara neden olabilir ve hipergliseminin de olumsuz sonuçları vardır.
Trombosit sayımı ve varfarin alan veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda PT/INR’nin belirlenmesi önemlidir. Kardiyak belirteçlerin prognostik önemi vardır. Spesifik hastalarda bazı ek testler gereklidir
4.5 Öneriler
Semptomları Devam Eden Akut İnme Hastalarında:
Acil servislerde Akut iskemik inme tedavisine başlanmadan önce acil serebral görüntüleme yapılır. Çoğu durumda kontrastsız BT, acil müdahale hakkında gerekli bilgiyi sağlayacaktır.
Semptomları Düzelmiş Olan Akut İnme Hastalarında:
GİA şüphesi olan hastalarda, servikal vasküler yapının non-invazif görüntülemesi rutin olarak yapılmalıdır.
Geçici nörolojik belirtileri olan hastalarda, semptom başlangıcından sonraki 24 saat içerisinde veya başvuruda geciken hastalarda en kısa sürede nörogörüntüleme ve diğer etiyolojiye yönelik tetkikler yapılmalıdır. DAG dahil MRG, tercih edilen görüntüleme yöntemi olmalıdır.
62 KAYNAKLAR
1. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457-507.
2. İnme tanı ve tedavi klavuzu. Editörler: Uzuner N, Kutluk K, Balkan S.
http://www.bdhd.org.tr/wp-content/uploads/2016/04/%C4%B0nme-Tan%C4%B1-ve-Tedavi-K%C4%B1lavuzu.pdf Erişim Tarihi Ocak 2019.
3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar; 44(3): 870-947.
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al; American Heart Association Stroke Council. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2018;49:e46–e110.
5. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2013 Jul; 44(7): 2064-89.
6. Norrving B, Barrick J ,Davalos A, Dichgans M, Cordonnier C, Guekht A, Kutluk K, Mikulik R, Wardlaw J, Richard E, Nabavi D, Molina C, Bath PM, Sunnerhagen KS, Rudd A, Drummond A, Planas A and Caso V; on behalf of the Action Plan for Stroke in Europe Working Group* Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030 European Stroke Journal 2018, Vol. 3(4) 309–3
7. Rudkin S, Cerejo R, Tayal A, Goldberg MF. Imaging of acute ischemic stroke. Emerg Radiol. 2018 Dec;25(6):659-672. doi: 10.1007/s10140-018-1623-x. Epub 2018 Jul 6.
PubMed PMID: 2998087
8. Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, Tan KS, Debette S, Tuladhar AM, de Leeuw FE.
Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults.
Lancet Neurol. 2018 Sep;17(9):790-801. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30233-3.
Review. PubMed PMID: 30129475.
63