• Sonuç bulunamadı

2.3. İNME ve MİGREN

Klinik ve epidemiyolojik farklılıklarına rağmen birçok çalışma inme ve migren arasında kompleks bir birliktelikten bahsetmektedir.70-73 Günümüzde migrenin iskemik inmeye nasıl neden olduğu halen bilinmemekte ve olası mekanizmalar da karmaşıklığını korumaktadır. Migren atağı sırasında iskemik inmenin oluşabileceğinin gösterilmesi, migrenin direkt olarak inmeye neden olabileceği düşüncesini doğurmuştur. Ancak iskemik hadiselerin sıklıkla interiktal dönemde meydana gelmesi, migren ile iskemik inme arasında dolaylı bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu açıdan literatürde birçok hipotez öne sürülmüş, ancak tam olarak görüş birliği sağlanamamıştır.7,11,71 Migren patofizyolojisinde yer alan endotel disfonksiyonun tek başına ya da diğer vasküler patolojiler ile birlikte atak dışında iskemik inme riskini arttırdığı düşünülmüştür. Migren, iskemik vasküler olaylardaki risk faktörlerinin prevalansındaki artış ile de birliktelik göstermektedir. İskemik inmenin migren tedavisine özgü ilaçlarla da ortaya çıkabildiği savunulmuş, migren ile iskemik inme birlikteliğinin genetik olarak bağlantılı olduğu hastalıkların varlığı aralarındaki ilişkiyi destekler nitelikte bulunmuştur. Son olarak; auralı migrenlilerde KYD için eşik değerin düşük olması, iskemik inme eşik değerinin de düşük olabileceğini düşündürmektedir.72

2.3.1. Migrenöz infarkt

Auralı migren atağı sırasında iskemik inme oluşabilmesine rağmen migrenöz infarkt oldukça nadirdir.74

Bu olay, migren ile iskemik inme arasında nedensel bir birliktelik olduğunu akla getirmektedir. Klinik olarak çok çeşitli tablolarla ortaya çıkabilmektedir.7,70

Tromboz, embolizm, spazm, diseksiyon ya da normal vasküler yapı ile birlikteliği rapor edilmiş olup etyoloji konusunda görüş birliği sağlanamamıştır.70

İnsidansı konusunda net bir bilgi olmamasına rağmen İngiltere’de yapılan çalışmada 3/100000 olarak bulunmuştur.70 Klinik çalışmalarda tüm inmelerin %0,5-1,5’ini, genç inmelerin de %10-14’ünü oluşturduğu belirtilmiştir.76-79

En çok gözlenen klinik bulgu, posterior serebral arter infarktına bağlı homonim görme alanı defekti olsa da; herhangi bir arter alanında oluşup ilgili artere uyan semptomlar da yaratabilmektedir. Bunun yanında, retinal migren komplikasyonu olarak retinal iskemi ve iskemik optik nöropatiler de görülmüştür.70 1/3 hastada oksipital bölgede iskemi saptanması, ayrıca KYD’nin oksipital bölgeden kaynaklanıyor olması da arteriyel ve nöronal karakteri nedeniyle iskemiye en yatkın bölgenin oksipital korteks olduğunu ortaya koymuştur.70

22 Yapılan serebral anjiyografi çoğunlukla normaldir, ancak semptomatik migren ile uyumlu olarak anevrizma varlığı veya diseksiyon ile oluşan vazospazm görülebilmektedir. İnme sırasında, özellikle de posterior dolaşımın etkilendiği iskemilerde ve arteriyel diseksiyon gibi hastalıklarda migren benzeri baş ağrıları oluşabilmektedir. Bu durumda ayırıcı tanı yapmak oldukça zordur.

Nedenler arasında tedavide kullanılan ergotamin ve triptan türevi vazokonstrüktör ilaçlar da yer almaktadır. Beta blökörlerin, bazen aura süresini uzatarak ve sıklığını arttırarak migrenöz infarkt ile ilişkili olabildiği bilinmektedir.80 Yapılan serebral anjiyografinin, migren atağını tetikleyebileceği ve %1 inme riski oluşturduğu unutulmamalıdır. Ancak, ailesel hemiplejik migren haricinde tanısal amaçlı yapılan serebral anjiyografi oranı normal popülasyondan farklı değildir.70

UBD’ye göre migrenöz infarkt tanı kriterleri Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6: Migrenöz infarkt tanı kriterleri

1. İskemik inme tipik auralı migren atağı sırasında oluşmalı

2. Hastanın auralı migren atağı öyküsü olmalı ve nörolojik disfonksiyon aura ile aynı vasküler dağılımda olmalı

3. 60 dakikadan uzun sürmeli

4. Görüntüleme yöntemleri yardımıyla klinik ile uyumlu yerde lezyon görülmeli 5. Diğer nedenler dışlanmalı

Migrenöz infarkt; migren atağı sırasında oluşan inmelerin hepsini açıklayamamakta, migren-ilişkili inmelerin sadece küçük bir kısmını oluşturmaktadır.71,73,75 Buna rağmen, migren ile iskemik inme birlikteliğindeki potansiyel mekanizmaları anlamada yararlı bir model olarak ele alınmaktadır. Bu mekanizmalar, mikrodolaşımsal olarak intraserebral büyük damarların spazmı ve vasküler endotel ile ilişkili hiperkoagülabiliteyi kapsamaktadır.71

Kortikal Yayılan Depresyon

KYD, nöronal ve glial hücreleri etkileyen santral sinir sistemine özgü bir olaydır. Migrenin yanı sıra serebrovasküler hastalıklar, kafa travması, epilepsi ve geçici global amnezi

23 gibi beyni etkileyen bir takım hastalıklarda da görülmektedir.72,81

Auranın KYD sonucu ortaya çıktığı kabul edilse de, yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında aurasız migren atağında da KYD oluştuğu gösterilmiştir.82

Auralı migren hastalarında yapılan görüntüleme çalışmalarında, unilateral oksipital hipoperfüzyonun oksipital korteksten rostral olarak yayıldığı ve baş ağrısı fazında da devam ettiği görülmüştür.83

Cutrer ve ark., etkilenen görme alanı karşısındaki oksipital kortekste kan akımında %16-53 azalma ve kan völümünde de %6-33 azalma olduğunu göstermişlerdir.83,84

PET ve fMRG çalışmalarında, oligemik fazda bile 10-20 ml/100gr/dk olan iskemik hasar düzeyinin üzerinde bir kan akımı olmasına rağmen; KYD, yoğun metabolik stres varlığında hücresel hasarı şiddetlendirebilir ve doku hasarını arttırabilir. Bu etkisi, dokulardaki iyonik dengenin yeniden düzenlenmesi için gerekli enerji yüküne bağlı olarak değişebilir. KYD’nin, hayvan modellerinde matriks metalloproteinaz 9 (MMP9) salınımı ile kan beyin bariyerindeki hasarlanma sonucunda direkt doku hasarı ve hücre ölümü için potansiyel bir kaynak olduğu da gösterilmiştir.85 Hücreler arası ve hücre ile destek doku arasındaki etkileşimi sağlayan proteolitik enzimler olan MMP’ler; sinirlerin gelişiminde, normal fizyolojinin devamlılığının sağlanmasında ve sinir sistemi hasarından sonra tamirinde rol almaktadır. Migren hastalarında yapılan çalışmalarda, serum MMP2 ve MMP9 düzeylerinin de arttığı saptanmıştır.86

KYD; trigeminovasküler afferentleri uyararak kortikal meningeal ve beyin sapı kaskadını başlatmakta, kan akımındaki ve damar geçirgenliğindeki artış ile plazma proteinlerinin dura matere çıkmasını sağlamaktadır. Atak sırasında salınan serotonin ve endotelin gibi vazokonstrüktör maddeler, intraserebral büyük damarlarda vazospazm oluşturmakta ve bu da iskemiye yatkınlık yaratmaktadır.72,73,87

Vazospazm

Wolff’un vasküler teorisine göre; intraserebral arterlerin vazokonstrüksiyonu iskemi ve aura semptomlarına, sonraki hiperemik cevap vazodilatasyon ve baş ağrısına sebep olur.88

Vazojenik teoriye göre migrenöz infarkt, primer vasküler olayın bir sonucudur. Son zamanlarda migrenin, vasküler değişikliklerin primer nörolojik disfonksiyona cevap olarak ortaya çıktığı bir hastalık olduğu düşünülmektedir.89

Buna rağmen arteriyel daralma anjiyografik olarak migren atağı sırasında nadir değildir, ancak arteriyel daralma ile vazospazm aynı anlama gelmemektedir. Sadece aralarındaki potansiyel benzerliklerden söz edilebilir. Üstelik vazospazmın, migren patogenezi ile alakalı olmayan mekanizmalarla da

24 oluştuğu bilinmektedir. Arteriyel daralma diseksiyona bağlı oluşabilirken, serebral anjiyografinin kendisi bile geçici vazospazm yaratabilir. Ergotamin gibi migrene özgü tedaviler için de benzer etkiler geçerlidir. Migren sırasında oluşan vazospazm, endotelin ve serotonin gibi vazokonstrüktör maddelerin salınması ile de ilişkilendirilebilir. Nörolojik sekel ile vazospazm arasında kesin bir ilişki bulunmamasına rağmen, spazmın görüldüğü alan ile semptomlar arasında değişik korelasyon gösterilmesine bağlı olarak vasküler spazmın migrenin öncü fenomeni olduğu ileri sürülmektedir.90,91

Hiperkoagülabilite

Trigeminal liflerin aktive olması ile salınan CGRP; serebral endotelyal hücreler, trombositler ve mast hücrelerinden trombosit aktive edici faktör (PAF) salnımına yol açmaktadır.92

PAF sırasıyla nöronları, glial ve mikroglial hücreleri, monosit ve makrofajları hedef alır. PAF, direkt olarak trombosit aktivasyonuna neden olarak veya trombosit IIb/IIIa reseptörlerini aktive ederek fibrinojen bağlanmasını ve primer hemostazda rol alan von Willebrand faktör (vWF) salınmasını teşvik ederek doku iskemisine neden olur. Bazı çalışmalarda, migren hastalarında iktal dönemde trombosit agregasyonunun, PAF ve vWF düzeylerinin arttığı gösterilmiştir.74,93-95

Bu bulgulara dayanarak, migren atağının seyri sırasında fokal olarak daralmış damarlarda protrombotik bir sürecin ortaya çıktığı düşünülebilir. Alternatif hipotez ise, hiperkoagülabilite nedeni ile oluşan serebral iskeminin KYD’yi aktive ettiği şeklindedir.87

Auralı migren atakları, artmış iskemik inme riskine yol açan trombositoz ile ilişkilendirilebilir. Benzer şekilde polisitemia vera hastalarında yapılan periyodik flebotominin, trombositozda kullanılan antitrombosit ajanların ve anagrelid hidrokloridin migren ataklarını kontrol altına aldığı gösterilmiştir.96,97 Günümüzde, migrenli hastalarda hiperkogülabiliteye genetik yatkınlık olduğu ispatlanamamıştır. Antifosfolipid antikorlarının migrenli hastalarda pıhtılaşma riskini arttırdığı bilinmektedir, ancak bunlar büyük olasılıkla migrenle ilişkili bulunmamıştır.98

Oral kontraseptif tedavilerin, protrombotik etkilerine dayanarak migren ile birlikte sinerjistik etki ile serebral iskemik inme riskini arttırdığı da bildirilmiştir.11,99

2.3.2. Migren ve İskemik inme 2.3.2.1. Epidemiyoloji

Günümüze kadar iskemik inme ve migren birlikteliği ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Yapılmış iki kohort çalışmasında; migrenli hastalarda iskemik inme riski 2 kat artış göstermiş,

25 yapılan dokuz vaka kontrol çalışmasından üçünde ise artış saptanmamıştır.70

Fakat tüm çalışmalar incelendiğinde; auralı migreni olan genç kadınlarda, özellikle sigara ve oral kontraseptif kullanımı ile iskemik inme riskinde artış görülmektedir.70,75,100

Buna rağmen, migrenli genç kadınlarda mutlak iskemi riski çok düşük bulunmuştur (18/100000).70

Toplum bazlı yapılan vaka kontrol çalışmasında, görsel auralı migren hastalarında 1,5 kat risk artışı saptanmış ve atak sıklığı arttıkça iskemi riskinin arttığı gösterilmiştir.101

Yaş ilerledikçe migren görülme sıklığındaki azalma ile diğer vasküler risk faktörlerindeki artış, kesin olmamakla birlikte ileri yaş popülasyonundaki migrene bağlı iskemi riskinin azalmasını açıklayabilmektedir.70

“Toplumlardaki Ateroskleroz Riski” ve “Kadın Sağlığı” çalışmalarında da; auralı migren ile iskemi arasında ilişki bulunmuş, özellikle de en yüksek risk 55 yaş altındaki auralı migreni olan genç kadınlarda saptanmıştır. Aurasız migren ile iskemik inme arasında ise, herhangi bir ilişki bulunamamıştır.102-104

2.3.2.2. Nöroradyolojik çalışmalar

Yapılan nörogörüntüleme çalışmalarında, migren hastalarında kontrollere göre ak madde lezyonlarında artış gösterilmiştir.70

CAMERA (Migrende Serebral Anormalliklerin Epidemiyolojik Risk Analizi) çalışmasında105, migrenli insanlarda ak madde lezyonlarının kontrol grubuna göre 4 kat fazla bulunduğu ortaya konmuştur. Bu lezyonların, fokal serebral hipoperfüzyon için indirekt bir belirteç olduğu düşünülmüştür. Özellikle posterior dolaşımda, serebellum ve beyin sapı bölgesinde sessiz infarktlar daha çok görülmüştür. Genel infarkt prevalansı ise, migrenliler ile kontrol gruplarında aynı bulunmuştur. Ayda birden fazla auralı atak sıklığı yüksek riskli bulunurken; aurasız migren ya da diğer baş ağrıları, erkek hastalar ve periventriküler lezyonlarla bir ilişki kurulamamıştır. İskemik inmenin de, migren hastalarında özellikle posterior sirkülasyonda ortaya çıktığı belirtilmiştir. Bu ak madde anormallikleri nedeniyle migrenin progresif bir beyin hastalığı olduğu düşünülmüştür. AGES (Yaş, Gen, Çevre, Yatkınlık) çalışmasında da; auralı migrenli kadınlarda ak madde lezyonlarında artış ve özellikle de serebellar bölge tutulumu izlenmiş, aurasız migren ya da diğer baş ağrıları ile ilişki kurulamamıştır.106

26

2.3.2.3. Patofizyoloji

Endotel disfonksiyonu

Endotel disfonksiyonu, özellikle NO gibi vazodilatatör ajanların biyoyararlanımının azaldığı ve endotel kaynaklı vazokonstrüktör faktörlerin ise arttığı sistemik bir hastalıktır.107

Vazodilatasyon bozukluğu dışında inflamatuar süreçleri başlatan önemli bir faktör olan oksidatif stres ile de ilişkilendirilmiştir.73,74,107 NO, birçok inflamatuar mediatörün ve adezyon molekülünün endotelden salınımını azaltmaktadır. Bu nedenle, endoteldeki bozukluk antiinflamatuar etkiyi azaltır. Bunun yanında sağlıklı bir endotel, antiagregan (heparin ve protein C/S) veya fibrinolitik (doku plazminojen aktivatörü) özelliklere sahip çeşitli faktörlerin salınmasına aracılık eden antitrombotik bir ortamdır. Endotel disfonksiyonu, antikoagülasyon etkide azalma ve prokoagülan mediyatörlerde artma ile karakterizedir. Sonuçta, pıhtılaşmaya yatkın bir ortam oluşarak kalp ve beyin damarlarında iskemik olayların gelişme hızı artmaktadır.

Migrende endotel disfonksiyonu varsayımını birkaç sınırlı kanıt desteklemektedir. Yapılmış iki çalışmada, migrenli hastalarda interiktal dönemde endotel disfonksiyonun en fazla kabul gören belirteci olan vWF plazma düzeylerinde belirgin yükselme olduğu gösterilmiştir.108,109

Migren atağının seyri sırasında da vWF düzeylerindeki artış, migrenin endotel disfonksiyonu için nedensel bir faktör olduğunu düşündürmektedir.95

Migrenli hastalarda ayrıca c-reaktif protein (CRP) gibi inflamasyon belirteçlerinde artış gözlenmiştir.107

Migrenlilerde IL-1 ve 6 düzeylerinde artma, IL-10 düzeylerinde de azalma olduğu saptanmıştır.110

Bu veriler, inflamatuar süreçlerin migren patogenezinde rol oynadığı kuşkularını arttırmıştır. Endotel disfonksiyonuna işaret eden stres belirteçlerinin plazma konsantrasyonlarının hem iktal hem de interiktal dönemlerde arttığına dair kanıtlar da vardır.111

Migren atak tedavisinde anti-inflamatuar ajanların etkin olduğunun gösterilmesi de bu bulguları dolaylı olarak kanıtlamakta ve migren, endotel disfonksiyonu ile iskemik inme arasındaki patogenez ilişkisini pekiştirmektedir.

Kardiyak Hastalıklar

Migrenin kardiyovasküler hastalıklar ve yapısal kalp anomalileri ile birlikteliği bilinmektedir. Bunlar arasında; mitral kapak prolapsusu (MVP), atriyal septal anevrizma (ASA) ve patent foramen ovale (PFO) bulunmaktadır.

27 MVP olan hastalarda, genel popülasyona göre migren sıklığı daha yüksek bulunmuştur.114 Migren ile MVP birlikteliğini açıklayacak mekanizma halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak, trombositlerin yaşam süresinde kısalma ve oluşan trombosit agregasyonu sonucunda ortaya çıkan serotonin suçlanmaktadır. ASA’nın özellikle auralı migren ile birlikteliği de gösterilmiştir.114

MVP ve ASA’nın TOAST’a göre kardiyoembolik risk faktörleri içerisinde yer alması, migrenli hastalardaki iskemik inme riskindeki artışı açıklayabilir.

PFO, genç erişkinlerde artmış iskemik inme riski ile ilişkilidir.8,72-75,100 Değişik çalışmalarda; auralı migrenliler ile belirgin olarak birlikteliği gösterilmiş, PFO bulunan iskemik hastalarda auralı migren oranı 2,5 kat daha sık bulunmuştur.113,114 Başka bir çalışmada da, PFO çap artışı auralı migren ile ilişkilendirilmiştir.116

Aralarındaki mekanizma halen bilinmemektedir. Paradoksal emboliler, foromen aracılığı ile serebral dolaşıma katılarak trombosit ve koagülasyon aktivasyonu yaratıp migreni tetikleyebilmektedir.8,75

Bu hipoteze göre; çeşitli incelemeler, PFO operasyonu ile migren atak frekansında azalma olduğunu ve dolaylı olarak da iskemik inme riskini azalttığını öne sürmektedir.115

Fakat bu bulgular; önyargıların olması, kontrol grubunun olmaması, %70’e varan plasebo etkisi ve operasyon sonrası başlanan antiagregan ilaçların potansiyel profilaktik etkileri nedeniyle pek de kabul görmemiştir. Bir prospektif, randomize, çift kör çalışmada (MIST-Migrene Starflex Teknolojisi ile Müdahale);117

auralı migren hastalarının bir kısmına PFO operasyonu yapılırken diğer gruba yalancı girişim uygulanmış, PFO operasyonu olan grupta migren frekansında %50 ve daha fazla düşme görülmüştür. Görünüşte tedavinin bazı faydalarına işaret edilse de, hastaların şikayetlerindeki düzelmeyi tespit etmek için mevcut verilerin daha kapsamlı analizi ile uzun takip süresi gerekmektedir. Bu bulgular ile PFO ve migren birlikteliğinin iskemik inmedeki etkisi halen spekülasyon olarak kalmaktadır.

Kardiyak disfonksiyon şiddeti ile ilişkili olan ve serebral dolaşımda vazodilatatör bir düzenleyici olarak rol oynayan “beyin natriüretik peptid” (BNP) seviyelerinin akut iskemik inmede kardiyovasküler risk faktörleri ve kardiyak EKO parametrelerinden bağımsız olarak arttığı saptanmış, bu artış BNP’nin vazodilatatör etkisine bağlanmıştır.112

Ayrıca migren hastalarında artmış BNP seviyeleri, preklinik kardiyak etkilenmenin göstergesi olarak kabul edilmiştir.110

28

Servikal Arter Diseksiyonu

Servikal arter diseksiyonu, normal popülasyona oranla migrenlilerde 2 kat daha sıktır ve bu oran çoklu diseksiyonlarda daha da artmaktadır.118

Bazı hasta gruplarında arter duvarındaki patolojik süreç şuçlanmıştır. Yine de, insidansın çok düşük olması iskemik inme riskindeki artışı açıklayamamaktadır. Bazı epidemiyolojik çalışmalar migrenin, genç inmeli olguların önemli bir kısmını oluşturan spontan servikal arter diseksiyonu için predispozan bir durum olduğunu ortaya koymuştur.119

Migren ile diseksiyon arasındaki mekanizma da net bilinmemektedir. Yaygın vasküler bir hastalığın, diğer hastalıklar için de yatkınlık yarattığı görüşü kabul edilmektedir. Son yapılan çalışmalarda, migren hastalarında elastin tip aminoasitlerin yıkımını sağlayan bir metallopeptidaz olan “elastaz” aktivitesinin arttığı gösterilmiştir.120

Bu bulgu, spontan servikal arter diseksiyonu oluşumunu kolaylaştıran hücre dışı matriks yıkımını desteklemektedir. Ayrıca diseksiyon hastalarında, özellikle ana karotis arterinin bozulmuş gerilme yeteneği ile brakiyal arterlerde endotel bağımlı vazodilatasyonun da bozulduğu gösterilmiştir.121 Yukarıdaki belirtilen benzer vasküler değişiklikler, migrenli hastalarda interiktal dönemlerde de gözlenmiştir. Ailesel bazı olgulardan yola çıkarak, diseksiyon ile ilişkili yapısal anomalilerin kalıtımsal olduğu ve otozomal dominant geçiş gösterdiği de bulunmuştur.122

Genetik olarak saptanmış hücre dışı matriks değişiklikleri kesin patogenetik bir rol oynamakta, endotel ve damar duvar fonksiyonlarını düzenleyen sorumlu genler bu durumlara yatkınlığı arttırmaktadır.

Vasküler Risk Faktörleri

Yapılan çok merkezli bir çalışmada; HT ile migren arasındaki komorbidite değerlendirilmiş, bu hastaların sadece HT olan hastalara göre serebrovasküler olaylar açısından daha yüksek risk altında olduğu bulunmuştur.123

GEM (Migrenin Genetik Epidemiyolojisi) çalışmasında, auralı migren hastalarında kardiyovasküler risk profili yüksek bulunmuştur.124

Auralı migren hastalarında ailede iskemik vasküler olaylar, olumsuz kolesterol profili, kan basıncında artış, erken başlangıçlı koroner arter hastalığı veya inme riskinde artış saptanmıştır. Kardiyovasküler risk profilinin düzeltilmesi sonrası bile inme riskinde artış bulunması, migrenin tek başına risk faktörü olarak ele alınmasına neden olmuştur. ”Lp a” düzeylerinin migren hastalarında yüksek bulunması, ateroskleroz gelişimi ile migren arasında bir birliktelik olduğunu göstermektedir.125

Trombosit aktivasyonu, Faktör V Leiden mutasyonu, vWF, antifosfolipid antikorları, trombosit-lökosit agregasyonu ve livido retikülaris gibi trombotik risk faktörleri ile de çelişkili sonuçlar elde edilmiştir.70 Birçok çalışma sonucunda, migrenin tüm vücuttaki vasküler sistemi etkileyebileceği gösterilmiştir.

29 Obez olmayan migren hastalarında insulin rezistansında artış görülmesi, obezite ile migren arasında ilişki kurulmasına neden olmuştur.126

Morbid obez kadınlarda, özellikle auralı migren prevalansı daha yüksek bulunmuştur.127

Başka bir çalışmada ise; obezitenin baş ağrısı atak sıklığı ve şiddeti ile ilişkili olmasına karşın, migren prevalansında farklılık saptanmamıştır.128

Metabolik sendromda migren sıklığının artmış olması, migren patogenezinde insulin rezistansının da rol oynadığı görüşünü ortaya atmıştır.129

Migrene Özgü İlaçlar

Migren hastalarında, atak tedavisinde kullanılan triptan ve ergo alkaloidleri gibi vazokonstrüktör ilaçların ak madde lezyonlarını ve mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır.70

Triptanlar, selektif ve güçlü serotonin 5HT-1B/1D/1F agonistleridir ve zayıf olarak 5HT1A reseptörlerini de uyarırlar. İyi bilinen farmakolojik etkileri; meningeal, dural, serebral veya pial kan damarlarında, özellikle de vasküler 5HT-1B reseptörlerini uyararak vazokonstrüksiyon oluşturmasıdır. Bu reseptörlerin diğer kan damarlarında da bulunması, koroner arterlerde daralmaya neden olabilir. Ergot alkaloidlerinin, aynı mekanizma ile etki gösterse de, vasküler adrenerjik ve 5HT2 reseptörlerini uyararak güçlü, dirençli sistemik ve koroner arter vazokonstrüksiyonu oluşturması sebebiyle kullanımı kısıtlıdır. İngiltere ve ABD’de yapılan geniş tabanlı çalışmalarda, triptan ve ergot alkaloidlerinin iskemik olaylar ve ölümler ile ilişkisi araştırılmış; klinik, farmakolojik ve takip sonrası önerilen dozlarda kullanılan ilaçların iskemik vasküler olay riskini arttırmadığı saptanmıştır.130,131

Hollanda’da yapılan retrospektif vaka kontrol çalışmasındaki verilere göre; genel toplumda ve kardiyovasküler ilaç kullanan grupta triptan aşırı kullanımının, özellikle de kardiyovasküler ilaç kullananlarda serebral, kardiyovasküler ve periferik iskemik olayları arttırmadığı gösterilmiştir. Ancak ergotamin aşırı kullanımı, iskemik komplikasyonlar açısından riskli bulunmuştur.132

Buna ilave olarak; aspirin, NSAİİ gibi ilaçların ise, iskemik inme riskini düşürdüğü saptanmıştır.70,130,131

Genetik Hastalıklar

İkiz ve ailesel çalışmalardaki kanıtlar, migren ve iskemik inme arasındaki birliktelikte özgül genetik değişikliklerin de rol oynadığını düşündürmektedir.133

Familyal Hemiplejik Migren (FHM); auralı migrenin bir alt tipi olup otozomal dominant kalıtım gösteren bir hastalıktır. İskemik inme %5’ten az görülmektedir.134

FHM patogenezinde 3 gen polimorfizmi tanımlanmıştır. 19.kromozomda yer alan nöronal P/Q tipi

30 kalsiyum kanallarının alfa-1a alt ünitesini kodlayan CACNA1A genindeki mutasyon, kalsiyumun hücre içine akışını arttırarak kortikal nöronlarda sinaptik aralığa fazla glutamat salınımına neden olmaktadır ve FHM ailelerinin yaklaşık yarısında bulunmaktadır (FHM1).

Benzer Belgeler