Luz (1991) ressalta que, no Brasil, diversos modelos de atenção à saúde da população foram implantados ao longo da história, cada um deles fruto de uma determinada
conjuntura social e orientado por objetivos específicos, desde à disciplinarização e domesticação dos corpos até à abertura para a efetivação de práticas participativas, que ainda assim expressam relações de poder e controle social muito sutis, fruto de uma tradição biomédica dominante. Conforme Carvalho e Cunha (2006), modelos de atenção à saúde são produzidos e cristalizam-se no terreno da gestão do cotidiano, legitimados por macropolíticas (Estado e Políticas Públicas, por exemplo) e agenciados na micropolítica, articulando diversos recursos que, somados à gestão dos serviços e às matrizes de conhecimento em que se pautam, produzem, por seu turno, resultados diversos na vida e na saúde dos sujeitos. Conforme os referidos autores, estes modelos orientam-se pela concepção de saúde e doença que a sociedade adota, a qual expressa um recorte da realidade em meio a muitos outros possíveis, e pelas opções políticas que imperam no contexto social, embasadas no processo histórico e cultural fundador das estruturas onde estes modelos assentar-se-ão.
Em 1964, o Golpe Militar instaurou a ditadura no país, sob a alegação de que a intervenção militar seria capaz de restaurar a ordem política e social, além de reorganizar a economia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). O governo militar centralizou o poder institucional, estabelecendo um período de intensa repressão, ameaça, medo e tortura, em que os direitos de cidadania da população foram negados, bem como os de informação e comunicação, por meio de alterações na Constituição engendradas pelos Atos Institucionais e decretos presidenciais. Logo no início deste período, foi implantada uma nova política de saúde pautada na junção dos modelos campanhista – no qual as decisões a respeito das ações em saúde concentram-se nas mãos de gestores e profissionais, com a organização de campanhas sanitárias orientadas ao combate das epidemias urbanas e rurais – e curativista – o qual enfocava a cura da doença, sustentado por uma tecnoburocracia médica – que, em uma “[...] síntese nova e perversa, ela reorganizou os traços institucionais do sanitarismo capanhista, oriundo da Primeira República, e os do modelo curativo da atenção médica previdenciária do período populista.” (LUZ, 1991, p. 204). Resumidamente, podemos dizer que este período acentuou a visão da saúde como um bem a ser consumido, privilegiando o setor privado e o modelo biomédico, de modo que a demanda social por consultas foi generalizada e instituiu-se um sistema de atenção médica massificado.
Este regime governamental foi gradualmente enfraquecendo, sendo derrubado na metade da década de 1980, após um longo e sofrido período de lutas e resistência popular, que demarcou uma batalha justa e digna pela libertação do país. Entretanto, as marcas de violência do período ditatorial reverberam até hoje na forma de dolorosas lembranças de torturas físicas, psicológicas e morais realizadas contra os militantes políticos; de angústia frente à
crueldade do “desaparecimento” de pessoas contrárias aos horrores da ditadura; e de uma dívida que não foi paga à população vitimada em sua cidadania e liberdade.
No âmbito da saúde, frente aos desmandos do regime, aos enormes gastos do setor, baixa resolubilidade, atos de corrupção e à indigência a que estava relegada boa parte da população, a mobilização popular engendrou o Movimento pela Reforma Sanitária (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005), ao mesmo tempo em que se desencadeavam, na Saúde Mental, inúmeras denúncias acerca das condições desumanas a que os sujeitos em sofrimento mental estavam submetidos dentro dos hospitais psiquiátricos (AMARANTE, 2008). Disto derivou a Luta Antimanicomial brasileira, na qual se militava por uma Reforma Psiquiátrica que possibilitasse condições dignas de atenção à saúde mental, desinstitucionalização dos internos e um novo agenciamento social da doença mental (AMARANTE, 2010; TENÓRIO, 2001). Assim também, o Movimento pela Reforma Sanitária, segundo Dimenstein (1998), visava consolidar-se como “[...] um saber contra- hegemônico, de crítica ao modelo dominante de atenção à saúde e produzir uma reforma nas políticas e práticas de saúde que vigoravam no Brasil” (p. 59).
Cabe ressaltar que estas reivindicações não constituíam um caso particular, mas espelhavam-se e nutriam-se dos movimentos que ocorriam em outros países da Europa, da América do Norte e da própria América Latina. Nesta última, em contraponto à noção de Saúde Pública, que se assentava em uma visão mais positivista, naturalizante e biológica (BIRMAN, 2005) do processo saúde-doença, nascia a proposta da Saúde Coletiva, como campo científico e âmbito de práticas (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998), pautada no materialismo histórico-dialético, voltada para uma análise histórico-cultural e política da realidade, buscando, para isto, as contribuições das Ciências Sociais, uma vez que seu objeto se constitui nos limites entre o biológico e o social, como afirmam Paim e Almeida Filho (1998). A Saúde Coletiva, considerando que “A saúde é marcada num corpo que é simbólico, onde está inscrita uma regulação cultural sobre o prazer e a dor, bem como ideais estéticos e religiosos.” (BIRMAN, 2005, p. 13), debruça-se, portanto, sobre o estudo dos determinantes sociais de produção das doenças e organização dos serviços, bem como da historicidade dos saberes e das práticas (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998).
No Brasil, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em Brasília, em 1986, constituiu-se como um marco na história da saúde pública brasileira, pois concretizou os princípios do Movimento de Reforma Sanitária e sua proposta para o funcionamento da atenção primária à saúde (GÓIS, 2008). Foi neste evento que se problematizou o conceito de saúde e aprovou-se a criação de um sistema único de saúde, priorizando-se o fortalecimento e
expansão do setor público e a não estatização desse sistema (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Outra conquista, em termos políticos, foi a Constituição de 1988, que em seu artigo 196 preconizou a saúde como direito de todo cidadão, e responsabilizou o Estado pela garantia desse direito, mediante políticas sociais e econômicas que viabilizassem o acesso universal à saúde, redução do risco de doenças e outros agravos, promoção e preservação da saúde, dentro de uma concepção ampliada do conceito de saúde (DIMENSTEIN,1998; ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005; FLEURY; OUVERNEY, 2008; GÓIS, 2008).
A estruturação do SUS veio concretizar as ações regidas por uma compreensão da saúde como construção histórica e cultural, engendrada pela sociedade (CARVALHO; CUNHA, 2006), multidimensionalmente determinada, que está para além da integridade física do corpo. Este conceito ampliado de saúde coaduna-se à reflexão mais abrangente do tema, compartida com outros países e setores, em que os efeitos negativos da medicalização da sociedade foram criticados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005) e chamou-se atenção para outros fatores que determinam a saúde e o adoecimento. Buss e Pellegrini (2007) apontam a Conferência de Alma-Ata, ocorrida ao final da década de 1970 como um dos grandes marcos destas discussões, bem como as atividades respaldadas no lema “Saúde para todos no ano 2000”, pondo em evidência a temática dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS), os quais ganharam maior destaque na década de 1990, com o debate sobre as Metas do Milênio e a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants of Health – CSDH), da Organização Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2005. Em resposta a este movimento global acerca dos DSS, foi criada, no Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), em 13 de março de 2006, por meio de Decreto Presidencial, com mandato de dois anos (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Conforme Buss e Pellegrini (2007), a concepção de DSS centra-se no reconhecimento da relação intrínseca entre a saúde e as condições de vida e trabalho dos indivíduos e grupos. Neste sentido, como apontam os autores, vários modelos têm-se destinado a esquematizar as inter-relações dos diversos fatores com a saúde, dentre os quais destacamos o modelo proposto por Dahlgren e Whitehead (1991), adotado pela CNDSS:
Figura 3 – Modelo de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)
Fonte: CNDSS (2008)
Podemos dizer que estas mudanças na concepção de saúde e de cuidado em saúde, que reformulou o modelo, a gestão e as práticas, teve direta interferência na implementação do SUS, o qual teve como marcos legais básicos, como elencam Fleury e Ouverney (2008), as Leis Orgânicas de Saúde 8.080 e 8.142, ambas do ano de 1990. A partir destas legislações o SUS foi instituído com a proposta de ações em saúde que contemplassem as necessidades reais de cada território em suas singularidades e peculiaridades, de forma a produzir saúde dentro da lógica da co-participação, fomentando reflexões e ações autônomas tanto por parte de usuários como de profissionais (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006). Assim, estruturou-se como uma rede regionalizada e hierarquizada, focando o atendimento integral dos sujeitos, as atividades de prevenção e promoção da saúde e a participação popular (DIMENSTEIN, 1998; GÓIS, 2008), podendo ser visto como política de saúde macro-social (PAIM, 2009). Entretanto, esta ampla proposta desencadeou uma série de desafios para sua implantação, de maneira que se pode refletir com Góis (2008, p. 110) que
Quando se analisa o SUS e seus princípios (doutrinários: universalidade, integralidade e eqüidade; organizativos: descentralização, participação, regionalização ou hierarquização, resolubilidade e complementaridade do setor privado), verificamos estar diante de uma verdadeira revolução tardia que ainda não chegou de forma efetiva e eficaz.
Tal constatação põe luz à exigência de um processo de feitura constante, contextualizado e cotidiano do Sistema, de implicação política, no sentido da militância pela coerência e
efetivação das ações em saúde, coerentes com as realidades locais e necessidades dos sujeitos, além de acessíveis à todos os usuários.
Conforme Dimenstein e Macedo (2012), os movimentos de Reforma Psiquiátrica e Sanitária e de estruturação do SUS, abriram espaço para a atuação do psicólogo junto à população mais pobre, primeiramente no âmbito da saúde mental, com posterior ampliação para o campo da saúde pública, em um momento em que se expressava a falência do modelo clínico tradicional, caracterizado por Dimentein (1998) e Yamamoto (2007; 2012) como elitista, referenciado no modelo biomédico e na lógica do profissional liberal. Do mesmo modo, como ressaltam Costa e Olivo (2009), este modelo de atuação mostrou-se incompatível, técnica e teoricamente, com a proposta dos serviços de saúde, gerando dificuldades na inserção da prática do psicólogo nestes espaços, pois o que ocorreu – e ainda se expressa na saúde pública – foi a tentativa de transplantação do modelo tradicional (DIMENSTEIN, 2000), revelando as limitações deste tipo de atuação diante da nova realidade onde o trabalho do psicólogo se fez presente (DIMENSTEIN, 1998; YAMAMOTO, 2007; 2012). Dimenstein (1998) e Spink (2004) ressaltam que os profissionais contratados à época não possuíam qualificação para atuação nos serviços, o que despertou críticas e acirrou ainda mais as disputas na área da saúde. Tudo isto contribuiu para a intensificação de trabalhos e pesquisas que apontam, ainda hoje, o reducionismo e a falta de instrumentalização no trabalho do psicólogo para a atuação neste contexto. Diante destas constatações, tornou-se imperativo discutir a formação do psicólogo, tanto no nível da graduação, como na pós-graduação, e pensar outros espaços formativos que enfocassem especificamente o trabalho no SUS.