2.1.1 Critérios de diagnóstico
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) fundamenta-se nas alterações da glicose plasmática de jejum ou após uma sobrecarga de glicose por via oral. Os critérios de diagnóstico baseiam-se na medida da glicose sérica após um período de jejum entre 8 e 12h e teste oral de tolerância à glicose (TOTG) após a ingestão de 75g de glicose anidra, com medidas de glicemia nos intervalos de 0 a 120 minutos após a ingestão ( QUADRO 1) .Em 1997, a
American Diabetes Association (ADA) propôs que os critérios de diagnóstico
fossem fundamentados, principalmente, na medida da glicemia plasmática em jejum, pois 75% dos pacientes que apresentavam resultados do TOTG acima dos valores considerados normais, não tinham glicemia de jejum alterada. Até então, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definia o diagnóstico através da glicemia e /ou do TOTG (FORTI et al., 2006).
As relações entre os valores de glicemia plasmática de jejum, glicemia no TOTG e aparecimento de retinopatia diabética (RD) foram analisadas em índios Pima, egípcios e americanos, e os resultados foram apresentados no
III National Health and Nutricion Examination Survey. A partir dessa
pesquisa, a ADA recomendou que fosse adotado o valor de glicemia de jejum para maior ou igual a 126 mg/dL e o TOTG para maior ou igual 200 mg/dL para o diagnóstico de diabetes, por entender que este é o ponto de corte para o aumento acentuado no aparecimento de retinopatia. O QUADRO 1 apresenta os critérios de diagnóstico para o DM (ADA, 1997; ADA, 2009). Os valores devem ser confirmados em um dia subsequente, por qualquer dos critérios descritos (QUADRO 1), em adultos e mulheres fora da gravidez, para que o diagnóstico seja estabelecido. A confirmação não se faz necessária em pacientes que apresentam sintomas típicos de descompensação e com resultado laboratorial de glicose plasmática > 200mg/dL. Os sintomas clássicos de hiperglicemia incluem polidpsia, poliúria e perda inexplicável de peso.
Em crianças que não apresentam quadro clínico clássico de DM são adotados os mesmos critérios dos adultos para estabelecer o diagnóstico (ADA, 2009).
QUADRO 1
Valores glicêmicos para diagnóstico de DM
Categoria Jejum TOTG* Casual Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL
Glicose plasmática de jejum alterada > 110 mg/dL < 126 mg/dL
Tolerância à glicose diminuída > 140 mg/dL e < 200 mg/dL
Diabetes mellitus > 126 mg/dL > 200 mg/dL > 200 mg/dL Diabetes mellitus gestacional > 100 mg/dL > 140 mg/dL
Nota: TOTG*= Teste oral de tolerância à glicose Fonte: Modificado da ADA, 2009
2.1.2 Conceito
O DM caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Embora na literatura existam vários conceitos de diabetes, segundo a recente publicação do Comitê Internacional de Especialistas, que trabalhou sob o patrocínio da ADA, Diabetes mellitus foi definido como um grupo de doenças metabólicas caracterizado por uma hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambas. Este quadro de hiperglicemia crônica está associado, após longos períodos, ao prejuízo e à falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos (ADA, 2009).
2.1.3 Classificação
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento. Os pacientes com qualquer forma de diabetes podem necessitar de tratamento com insulina em algum momento da sua evolução; por isso, as terminologias diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus
insulinoindependente foram abandonadas por não refletirem a realidade de
tratamento e trazerem confusão ao paciente. Hoje são consideradas 4 classes clínicas do DM e suas variáveis, propostas pela ADA (1997), apresentadas no QUADRO 2 e discutidas nos itens a seguir.
QUADRO 2
Classificação do diabetes mellitus
I DM tipo 1 Destruição das células β, usualmente levndo á deficiência absoluta de insulina A. Auto-imune
B. Idiopático
II DM tipo 2 Pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células β, associado à resistência insulínica
III Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos da função da célula β 1. MODY 3 - cromossomos 12, HNF 1µ 2. MODY 2 - cromossomo 7, glicoquinase 3. MODY 1 - cromossomo 20, HNF 4µ
4. MODY 4 - cromossomo 13, fator promotor de isulina 1 5. MODY 5 - cromossomo 17, HNF 1β
6. MODY 6 - cromossomo 2, Neuro D1 7. DNA mitocondrial
8. Outros
B. Defeitos genéticos na ação da insulina C. Doenças do pâncreas exócrino D. Endocrinopatias
E. Induzidas por medicamentos ou produtos químicos F. Infecções
G. Formas incomuns de diabetes auto-imune
H. Outras síndromes genéticas as vezes associadas ao diabetes IV Diabetes gestacional
Fonte: Modificado da ADA, 2009.
2.1.3.1
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Em geral, surge de forma abrupta em crianças e adultos jovens não obesos e de vida sadia. Em grupos etários mais avançados, a doença se instala gradualmente e é referida como latent autoimmune diabetes in adults – LADA (WINNER; SOWERS, 2004).
Caracteriza-se pela incapacidade ou pouca capacidade do pâncreas em secretar insulina, fazendo que o indivíduo necessite de insulina exógena para evitar descontrole metabólico. No estágio inicial, o paciente apresenta sinais e sintomas pronunciados como a poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e fadiga. Acredita-se que o diabetes tipo 1 tenha um longo período pré- clínico assintomático, durante o qual as células beta das ilhotas de
Langerhans são gradualmente destruídas por ataque auto-imune pelos anticorpos anti-insulina, anti-descarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e anti-tirosinafosfatases, denominados IA2 e IA2B (FORTI et al., 2006).
Na maioria dos casos, a destruição das células beta é mediada por processo auto-imune, porém existem casos em que não há evidências de auto- imunidade, sendo, portanto, referida como causa idiopática (ADA, 2009). Além do componente auto-imune, o DM tipo 1 apresenta forte associação com determinados genes dos sistema antígeno-leucocitário humano (HLA), alelos esses que podem ser predisponentes ou protetores para o desenvolvimento da doença (FORTI et al., 2006).
2.1.3.2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Há 3 mecanismos que explicam o DM tipo 2. A maioria dos estudiosos considera a resistência insulínica como evento primário que leva à disfunção da célula beta por exaustão, outros advogam que o evento inicial seja a hiper insulinemia decorrente de uma disfunção primária da célula beta, causando secundariamente resistência insulínica compensatória para evitar hipoglicemia. Uma terceira possibilidade é que tanto a resistência insulínica quanto a disfunção da célula beta são secundárias a uma anormalidade comum, como níveis elevados de ácidos graxos livres. Portanto, pacientes conservam a capacidade de secreção endógena da insulina, mas a produção é pequena em relação à magnitude da resistência à insulina e aos níveis de glicose. A maioria dos pacientes pode ser tratada somente com controle da dieta e hipoglicemiantes orais. Em condições de imenso stress físico ou no decorrer dos anos, poderá vir a utilizar a insulina para melhor controle metabólico (WINNER; SOWERS, 2004; FORTI et al., 2006).
O diabetes tipo 2 geralmente aparece após os 40 anos de idade e está associado à obesidade. A razão é que a obesidade diminui o número de receptores da insulina nas células-alvo da mesma por todo o corpo, fazendo assim, que a quantidade disponível desse hormônio seja menos eficaz na promoção de seus efeitos metabólicos usuais. Diferentemente do DM auto- imune, não há indicadores específicos para o DM tipo 2 (FORTI et al., 2006).
2.1.3.3
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES MELLITUS
Pertencem a essa classificação outras formas menos comuns de DM cujas
causas envolvem defeitos genéticos na função das células β, defeitos
genéticos na ação da insulina e outras condições listadas no QUADRO 2. A apresentação clínica é bastante variada e depende da alteração de base (SBD, 2008).
2.1.3.4 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Constitui DM gestacional qualquer intolerância à glicose com início na gravidez. Similar ao DM tipo 2, o DM gestacional está associado tanto à
resistência à insulina quanto à deficiência das células β. Essas pacientes,
após o término da gravidez, devem ser reavaliadas e reclassificadas. Na maioria dos casos há reversão para a normoglicemia, porém, 17% a 63% desenvolvem DM tipo 2 dentro de 5 a16 anos após o parto (SBD, 2008).