İdeolojik Unsurlar

Liberalleşme ve küreselleşme süreçleri, ekonomik gelişmelerin yanı sıra, önemli ideolojik dönüşümleri de beraberinde getirdi. Bir taraftan müdahaleci devletin, sosyal vatandaşlık anlayışının sağladığı sosyal kazanımların garantilemesini öngören Keynesci anlayış zayıflarken, diğer taraftan Reagan ve Thatcher hükümetleriyle özdeşleştirilen yeni muhafazakârlık tüm dünyaya yayılmaya başladı. Bu ortamda devletin sosyal refah hizmetlerindeki baskın rolü ciddi eleştirilere maruz kaldı. Kamu hizmetleri verimsiz ve kalitesiz olarak tanımlandı ve kamu sektörüne dayanan çözümler genel manada gözden düştü. Ancak gözden düşen sadece kamu hizmetleri değildi, Hekimler de bu süreçten paylarını aldılar. 1990’ların başlarından itibaren, özellikle İngiltere ve Amerika’dan başlayarak, hekimler ‘ayrımcılığın kalesi’ ya da kendi çıkarlarını ön planda tutan meslek mensupları olarak görüldüler. Ayrıca, hastaların görev ve sorumlulukları da, bu piyasa anlayışına göre

60

yeniden tanımlandı. Bir yandan hasta hekim karşısında güçlü kılınırken, diğer yandan müşterinin seçme hakkının hekimleri en iyi disipline eden unsur olduğu kabul edildi (Keyder, Üstündağ, Ağartan ve Yoltar, 2013).

Diğer bir deyişle, sağlık ve diğer refah hizmetlerinin aslında piyasa tarafından çok daha iyi ve verimli bir şekilde sağlanacağı anlayışı, sosyal politika çevrelerinde daha fazla kabul görür hale geldi. Fakat bu ideoloji, nasıl ve hangi aktörler aracılığıyla yayıldı? Diğer bir deyişle sağlık sistemlerindeki bu paradigma değişiminde hangi kurumlar ve kişiler önemli roller üstlendiler? Bu çok önemli sorulara birkaç paragrafta cevap vermek imkânsız olabilir. Fakat piyasa ideolojisinin nasıl yayıldığı ve reform süreçlerini hangi aktörler aracılığıyla etkilediği üzerine, gittikçe zenginleşen literatürden bahsetmeden geçemeyiz. Uluslararası öğrenme süreçlerini açıklamaya çalışan bu literatürün en önemli katkısı, şu ana dek reform çalışmalarında ele alınan WB, WHO, OECD gibi uluslar arası örgütlerin yanı sıra, oluşmakta olan küresel politika seçkinlerine dikkati çekmesidir. Bu çerçevede yakın zamanda yayınlanan bir çok araştırma, sağlıkla ilgili bilgilerin toplanması, değerlendirilmesi ve yayılması konularında bu uluslararası örgütlerin oynadığı önemli rolün altını çizmektedir (Keyder, Üstündağ, Ağartan ve Yoltar, 2013).

Kendi alanlarındaki politikalar hakkında geniş bilgi ve birikimiyle bilinen uzmanların bir araya gelerek oluşturdukları bu yapılar, 1990’ların başından itibaren sağlık alanındaki reform tartışmalarına damgasını vurdu. Özellikle sağlık finansmanı alanında küresel seçkin bir grubun ortaya çıktığını görüyoruz. Bu grup hem genel olarak kullanılan kavramlar hem de finansal kaynaklar üzerindeki kontrolleri sayesinde, tartışmaların genel çerçevesini belirlemiş, bu sayede birçok kişi ve kurum tarafından hızla benimsenen bir reform dilinin oluşmasında etkili olmuşlardır. WB gibi uluslararası örgütler de bu tür grupları

61

etraflarında toplayıp onlara şekil verebildikleri ve kendi analizleriyle politika önerilerini bilimsel çalışmalara dayandırabildikleri ölçüde çeşitli reform girişimlerini etkileyebilmişlerdir. Yakın zamanda sosyal alandaki çalışmalara ve uzmanlar arası diyalogu geliştirmeye önem vermeye başlayan ve daha fazla kaynak ayıran Avrupa Birliği de bu ulus üstü politika yapımı tartışmalarına dâhil oldu. Özellikle AB komisyonunun girişimleriyle uzmanlar ve hükümetler arasında AB seviyesinde iletişim olanakları artırılarak bilgi ve birikimlerin paylaşılması sağlanmış ve bu şekilde bilgi cemaatleri teşvik edilerek, sosyal politika alanında da entegrasyonun gerçekleşebilmesi için önemli adımlar atılmıştır (Keyder, Üstündağ, Ağartan ve Yoltar, 2013).

Bu şekilde, değişik seviyelerde koordine edilen ve paylaşılan ulusal reform tecrübelerinin ışığında, gittikçe daha fazla bütünleşen politika camiaları, belli politikaları savunur hale gelmişlerdir. Reform yapmaya niyetlene ve bu topluluklarla yakın ilişki içinde olan yerel uzmanların ve politika yapıcılarının bu fikirlerden etkilenmeleri gayet doğaldır. Belki de hızla yayılan tek tip reform programının ardında yatan temel etmenlerden biri budur. Ancak bu çerçevede gözden kaçırılmaması gereken bir mesele de gelişmekte olan ülkelerin bu camialara nasıl eklemlendikleridir. Acaba, gelişmekte olan ülkelerden gelen uzmanlar, ulus üstü politika öğrenme süreçlerinde gelişmiş ülkelerden gelen ya da uluslar arası örgütler bünyesinde çalışan uzmanlar kadar belirleyici olabiliyorlar mı? Yoksa sadece onlar tarafından geliştirilen politikaları kendi ülkelerine uyarlamakla mı yetiniyorlar? Bu sorunun cevabı çok daha detaylı bir çalışmayı gerektiriyor (Keyder, Üstündağ, Ağartan ve Yoltar, 2013).

Liberalleşme süreci, ekonomik gelişmenin yanında, önemli ideolojik dönüşümleri getirdi. Sağlık hizmetlerinin aslında piyasa tarafından çok daha iyi ve verimli bir şekilde sağlanacağı anlayışı, sosyal politika çevrelerinde daha fazla benimsendi.

62 4.1.1.5. Sağlık Alanına Özgü Sorunlar

Sağlık sistemlerini etkileyen unsurları sadece ideolojik sebepler ya da küresel ekonomik dönüşümlerle açıklamak hatalı olur. Her hükümet ya da sağlık sistemini dönüştürmeye niyetlenen uzman ekip, öncelikle sağlık sistemlerinin ya da sosyal güvenlik sistemlerinin kendine özgü sorunlarından yola çıkar ve bu sorunlara çözüm getirmeyi amaçlar. Ancak şu da unutulmamalıdır ki, bu sorunların nasıl algılandığını ve hangi sorunların önem taşıdığını ya da öncelikli olarak ele alınması gerektiğini de yine bu genel ideolojik ve ekonomik çerçeve belirler. Bu sorunlar, gelişmekte olan ülkelerle gelişmiş ülkeler arasında ciddi farklılıklar gösterse de, genel olarak değişen hastalık profili, demografik dönüşümler ve tıbbi teknolojideki akıl almaz ilerlemeler ışığında incelenmelidir. Gelişmiş ülkelerde 20. yy. ortalarında gerçekleşen epidemiyolojik dönüşüm sonucunda, en önemli hastalık ve ölüm nedeni olan salgın ve akut hastalıkların yerini kanser, kalp hastalığı gibi kronik hastalıklar almıştır. Bir yandan halk sağlığı müdahaleleri, diğer yandan da tıp biliminin yeni tıbbi teknolojileri ve yöntemleri kullanarak bulaşıcı hastalıkları kontrol altına almasıyla açıklana bu durum, sadece sağlık sistemi için değil, ülkenin genel demografik profili açısından da önemli sonuçlar doğurdu. Gelişmekte olan ülkelerde ise durum biraz farklıydı. Bu ülkeler, epidemiyolojik dönüşümü tam olarak tamamlayamamak şeklinde tanımlayabileceğimiz, kronik hastalıkların bulaşıcı hastalıklara eklemlenmesi sonucu ortaya çıkan daha farklı ve vahim bir hastalık profiliyle baş etmek zorundaydılar. Üstelik bu sağlık sistemleri aynı zamanda kırsal yoksulluk ve göç sonucu ortaya çıkan çarpık kentleşme olgusu ve bunun neticesi sağlık problemleriyle de yüz yüze kalmışlardı. Özetle, sağlık sistemlerinin karşı karşıya kaldıkları tüm bu sorunlar, sağlık sistemi uzmanlarını sürekli yeni sağlık politikaları arayışlarına yöneltmektedir (Keyder, Üstündağ, Ağartan ve Yoltar, 2013).

63