3- TANIMLAR , KAVRAMLAR VE TEOR LER
2.4. E M HAMD YAZIR’DA D N VE SOSYAL DE ME
Paulo Sérgio Fagundes Araújo1, Maria de Fátima Freire de Melo Ximenes2.
1. Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento e Meio Ambiente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. E-mail: [email protected]. 2. Departamento de Microbiologia e Parasitologia/UFRN. E-mail: [email protected].
Resumo
A Dengue é a arbovirose mais comum no mundo, com mais de 4 milhões de casos relatados no país nos últimos 12 anos, representando um grave problema de saúde pública. As estratégias de controle do vetor e, conseqüentemente, da doença, não têm atingido os resultados ideais. Neste estudo procurou-se analisar a relação entre o índice de infestação do Município de Natal (RN, Brasil) pelo Aedes aegypti, a incidência de Dengue Clássica e Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e a predominância de determinados tipos de criadouros das larvas deste inseto. Foram utilizados dados disponibilizados pelo Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde e dados da Secretaria de Meio Ambiente e Urbanismo do Município, do ano de 2008. A análise dos dados procurou correlacionar a ocorrência de insetos através do Índice de Breteau (IB) com casos notificados de Dengue e FHD nas Regiões Administrativas Norte, Sul, Leste e Oeste do Município. Os resultados mostraram proporcionalidade entre o Índice de Breteau e a incidência de FHD, observando-se nas Regiões Administrativas com maior índice de infestação larvária um maior número de casos da doença. No entanto, casos de Dengue Clássica não seguiram um padrão relacionado com este índice, tendo a região administrativa Norte 1134,35 casos da doença por 100.000 habitantes e um IB = 3,70 e a região administrativa Sul 1309,12 casos de Dengue Clássica para um IB = 1,04. Os recipientes de armazenamento d’água para consumo humano foram os principais criadouros encontrados, seguidos de depósitos móveis e lixo descartado de forma errônea, sugerindo a necessidade de um melhor monitoramento principalmente nas caixas d’águas e outros reservatórios de armazenamento contínuo.
Abstract
Dengue fever is the most common arbovirosis in the World, with over 4 million cases related in Brazil, in the past twelve years, thus representing a serious public health problem. The strategies for vector and disease control had not reached optimum results. This study aimed analyze the link between the Aedes aegypti infestation index in Natal, RN, Brazil, the incidence o Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever and the predominance various types of of breeding containers of this insect in the year of 2008. Data about the insect infestation and type of breeding containers was obtained at Secretaria Municipal de Saúde – Centro de Controle de Zoonoses, collected during the year de 2008. The data about Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever in the year of the study was collected from the Dengue Bulletin, a Secretaria Municipal de Saúde Publication. The data analysis correlated the Aedes aegypti occurrence through Breteau’s Index with formally notified Dengue Fever cases and Dengue Hemorrhagic Fever at four distinct regions of the municipality (North, South, East and West). The results showed proportionality between Breteau’s Index and Dengue Hemorrhagic Fever, where regions with higher infestation indexes also had high rates of the disease. Surprisingly, this relation was not reproduced when correlating Breteau’s Index and Dengue Fever, with North Region having 1134,35 cases of the disease for 100.000 inhabitants and a Breteau’s Index = 3,70 and the South Region having 1309,12 Dengue Fever cases for a Breteau’s Index of 1,04. Water tanks for human consumption were the main breeding containers found, followed by plant vases and garbage disposed in incorrect way, suggesting the need of a better surveillance in water tanks, mostly in those of permanent storage of freshwater.
Introdução
A Dengue é a arbovirose mais comum no mundo (GIBBONS et al., 2002). Mais de 4 milhões de casos foram relatados no Brasil, desde 1986 (CORDEIRO et al., 2007), sendo a doença considerada um dos mais graves problemas de saúde pública no Brasil (TEIXEIRA, 2008) e objeto de campanhas governamentais onde são despendidas consideráveis somas financeiras.
A Doença é causada por vírus da família Flaviviridae, com quatro sorotipos identificados até o momento. A infecção por um sorotipo produz imunidade por toda a vida para este, mas apenas por alguns meses para os sorotipos restantes (GUBLER, 1998), o que facilita a reinfecção em áreas endêmicas, dificultando desta forma o seu controle.
Em Natal foram reportados, em 2008, 10826 casos de Dengue Clássico e 1280 casos de Febre Hemorrágica da Dengue, segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS, 2008).
A Dengue, além da sua forma clássica, com sintomatologia bem diferenciada com dores retro-oculares, cefaléia e mialgia intensa, febre alta e exantema, pode manifestar-se de forma assintomática em cerca de 20% dos casos, ou apresentar sintomatologia leve, assemelhando-se a uma síndrome gripal, dificultando o diagnóstico clínico. Acrescente-se a isto eventuais formas atípicas e a possibilidade de ser confundida com outras patologias pode aumentar significativamente.
A Febre Hemorrágica da Dengue inicia-se com sintomatologia análoga ao Dengue Clássico, com fenômenos hemorrágicos manifestando-se em até 24 horas, facilitando o diagnóstico diferencial.
O principal vetor da doença, a fêmea do Aedes (Stegomyia) aegypti, é um mosquito de hábitos diurnos com picada quase imperceptível e extremamente alerta quando do repasto sanguíneo, interrompendo a alimentação ao menor movimento, sendo estes fatores que
favorecem a transmissão do vírus por insetos infectados (MORRISSON et al., 2008; GIBBONS
et al., 2002).
Este inseto é muito bem adaptado ao ambiente urbano, tendo seus principais criadouros origem antrópica. Vasos de plantas, pneus, recipientes plásticos erroneamente descartados e, principalmente, reservatórios d’água para consumo humano, tornam-se o habitat ideal para a ovoposição e desenvolvimento das larvas do inseto (DONALISIO et al., 2002; FORATINNI et al., 2003). Além disso, outra adaptabilidade importante do inseto diz respeito à interrupção no desenvolvimento dos seus ovos devido a condições de baixa umidade, o que permite tanto a conservação de ovos infectados durante períodos de estiagem como a sua dispersão pelo transporte dos reservatórios em que eles tenham sido postos (SILVA et al., 1999). Após a eclosão, os ovos se desenvolvem por um período de 6 e 11 dias passando pelos estágios de larva e pupa até chegar à forma adulta, estando os mosquitos aptos a acasalar 24 horas após emergir do estágio pupal. Uma única inseminação resulta em ovos fecundados durante toda a vida da fêmea, que pode realizar uma ovoposição a cada repasto sanguíneo (SERUFO et al., 2000).
Sabe-se que a única forma de controle da doença consiste no controle do seu vetor, uma vez que não há vacina disponível. Este controle é feito através da eliminação do mosquito adulto, com o uso de inseticidas, e dos seus criadouros, objetivando a eliminação das suas larvas (MORRISON et al., 2008; TAUIL, 2006).
O uso intensivo de inseticidas, no entanto, seleciona indivíduos não susceptíveis, causando inevitavelmente o surgimento de resistência e resultando na ineficácia da substância em questão, exigindo a utilização de inseticidas diferentes em períodos de tempo cada vez mais curtos (DONALISIO et al., 2002). Ademais, devem-se considerar eventuais prejuízos ecológicos quando da utilização de inseticidas em larga escala.
Assim, a eliminação de criadouros tem sido a principal forma de eliminação do vetor e, conseqüentemente, de controle da doença. O envolvimento da sociedade em parceria
com ações governamentais tem sido estimulado de forma a tornar este controle mais eficiente (DONALISIO et al., 2002).
Ainda que a tentativa de controle do vetor seja responsável por uma intensa ação de saúde pública no País (CÂMARA et al., 2007), esta nem sempre é bem sucedida, em parte pela enorme adaptabilidade do Aedes aegypti, mas também por causas econômicas, sociais, urbanísticas, ambientais e políticas (TAUIL, 2006).
Fatores como crescimento populacional, com o conseqüente aumento desordenado das áreas urbanizadas e seus problemas associados, como abastecimento d’agua deficiente, esgotamento sanitário precário e coleta de lixo deficiente, a dificuldade de controle do vetor e de seus criadouros, cada vez mais disponíveis ao inseto com o aumento do uso de plásticos não biodegradáveis e o incremento do fluxo populacional em viagens regionais ou intercontinentais tem contribuído enormemente para a manutenção das epidemias de Dengue (GIBBONS et al., 2002).
O estudo da relação entre a densidade dos vetores no ambiente urbano, tipo de criadouros e o número de casos da doença pode contribuir para a compreensão da dinâmica desta zoonose auxiliando na implementação de medidas que proporcionem seu controle de forma mais efetiva. Neste estudo procurou-se analisar a ocorrência de casos de Dengue Clássico e Febre Hemorrágica da Dengue em função do número de criadouros de Aedes aegypti e dos seus principais tipos de criadouros, objetivando determinar uma possível relação entre esses parâmetros que possa auxiliar na elaboração de políticas de controle da doença.
Material e métodos:
Área de estudo:
O trabalho foi realizado no município de Natal, que está inserido na Zona Homogênea do Litoral Oriental do Rio Grande do Norte, Sub-zona de Natal, com coordenadas geográficas 05º47’42” de Latitude Sul e 35º12’34” de Longitude Oeste (Figura 1). O município foi subdividido em quatro Regiões Administrativas, denominados Norte, Sul, Leste e Oeste.
A região administrativa Norte corresponde aos bairros de Pajuçara, Redinha, Igapó, Nossa Senhora da Apresentação, Lagoa Azul e Potengi. A região administrativa Sul compreende os bairros de Pitimbu, Capim Macio, Lagoa Nova, Candelária, Ponta Negra, Neópolis e Nova Descoberta. Na região administrativa Leste estão os bairros de Tirol, Cidade Alta, Alecrim, Barro Vermelho, Lagoa Seca, Petrópolis, Praia do meio, Mãe Luiza, Ribeira, Rocas, Santos reis e Areia Preta, e na região administrativa Oeste, os bairros de Planalto, Quintas, Felipe Camarão, Guarapes, Bom Pastor, Nazaré, Cidade Nova, Cidade da Esperança, Dix-Sept Rosado e Bairro Nordeste.
Caracterização física e urbanística da área de estudo:
Os dados físicos e urbanísticos (área, população, densidade demográfica) das regiões a serem estudadas foram obtidos através do Anuário Natal –2009, com dados relativos a 2008.
Ocorrência dos insetos vetores nas áreas estudadas
A ocorrência de criadouros de Aedes aegypti foi obtida juntamente à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Centro de Controle de Zoonoses (CCZ).
Os dados relativos a criadouros de Aedes aegypti (índices de infestação predial e Índice de Breteau) foram calculados a partir do Levantamento de Índice Rápido do Aedes
aegypti (LIRAa), realizado em Natal durante o ano de 2008. Os casos positivos foram
agrupados segundo os índices de infestação predial e Índice de Breteau (número de recipientes habitados por formas imaturas de mosquitos em relação ao número de casas examinadas para o encontro de criadouros) (SILVA et al., 2006). O Índice de Breteau foi selecionado para a análise estatística por revelar mais sensível poder de detecção de positividade para o mosquito. (BRAGA et al., 2000)
Segundo a metodologia utilizada pelo CCZ para o LIRAa, os dados são agrupados por estratos, que não correspondem necessariamente aos bairros geográficos do municípios, podendo cada estrato agrupar um ou mais bairros, ou apenas parte de um bairro.
Por esta razão, utilizou-se o agrupamento por região administrativa, que corresponde a um agrupamento de bairros, utilizado de forma homogênea tanto pelo CCZ como pela SMS.
O índice de Breteau foi então agrupado por região administrativa, definido como a média dos índices dos estratos correspondentes a cada região administrativa.
Ocorrência e tipos de criadouros nas áreas estudadas
Os dados sobre a ocorrência e tipos de criadouros de Aedes aegypti no ano de 2008 foram obtidos juntamente à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e ao Centro de Controle de
Zoonoses (CCZ), classificados segundo metodologia própria do órgão por ordem de predominância. A metodologia do CCZ considera 3 níveis de predominância, segundo a ocorrência destes criadouros. Neste trabalho foram considerados os criadouros catalogados como predominantes de primeiro nível.
Os criadouros foram agrupados em quatro grupos (A, B, C e D) e subdivididos em categorias, quando necessário.
• GRUPO A: armazenamento de água para consumo humano o A1: caixa d’água ligada a rede (depósitos elevados)
o A2: depósitos ao nível do solo (barril, tina, tonel, tambor e outros) • GRUPO B: depósitos móveis (vasos, frascos com água, pingadeiras, materiais de
depósito de construção)
• GRUPO C: depósitos fixos (depósitos em obras, tanques, calhas, lajes em desnível, piscinas não tratadas)
• GRUPO D: passíveis de remoção / proteção o D1: pneus e outros materiais rodantes
o D2: lixo (recipientes plásticos, garrafas, latas, sucatas e outros)
Incidência de Dengue Clássico e FHD em Natal, RN.
Dados sobre a incidência de Dengue Clássico e Febre Hemorrágica da Dengue foram obtidos a partir do Boletim Semanal da Dengue da Secretaria Municipal de Saúde, com dados relativos a 52 semanas epidemiológicas no ano de 2008, até o dia 09/12/2008.
Os dados de incidência de Dengue e FHD por 100.000 habitantes, disponibilizados por região administrativa, foram transformados em percentuais.
Análise Estatística
Para as regiões administrativas consideradas aplicou-se a estatística descritiva, com o objetivo de sintetizar séries de valores de mesma natureza, de maneira a permitir uma visão global da variação destes valores, através de médias e percentuais.
Resu
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eles depósitos elevados ou ao nível do solo. Esta tendência se repetiu nas regiões administrativas Leste e Oeste, o que confirma dados da literatura, que ressalta a predileção do
Aedes aegypti por coleções de água límpida (LEFÈVRE et al., 2007; BRAGA et al., 2000;
FORATINNI et al., 2003). Entretanto, Na região administrativa Sul, os criadouros predominantes foram os depósitos móveis, seguidos de recipientes para armazenamento d’água ao nível do solo e, em menor proporção, lixo descartado erroneamente (Tabela 2).
Tabela 2 - Tipos de criadouros predominantes por região administrativa em Natal, RN, 2008. REGIÃO ADMINISTRATIVA CRIADOUROS PREDOMINANTES A1 A2 B C D1 D2 NORTE 40,38% 55,77% 3,85% 0,00% 0,00% 0,00% SUL 3,45% 24,14% 37,93% 13,79% 3,45% 17,24% LESTE 0,00% 61,90% 23,81% 4,76% 0,00% 9,52% OESTE 0,00% 91,18% 2,94% 5,88% 0,00% 0,00%
GRUPO A: armazenamento de água para consumo humano A1: caixa d’água ligada a rede (depósitos elevados)
A2: depósitos ao nível do solo (barril, tina, tonel, tambor e outros)
GRUPO B: depósitos móveis (vasos, frascos com água, pingadeiras, materiais de depósito de construção) GRUPO C: depósitos fixos (depósitos em obras, tanques, calhas, lajes em desnível, piscinas não tratadas) GRUPO D: passíveis de remoção / proteção
D1: pneus e outros materiais rodantes
D2: lixo (recipientes plásticos, garrafas, latas, sucatas e outros)
O tamanho dos recipientes, a oferta de nutrientes e a densidade larvária do criadouro são considerados fatores importantes para determinar a produtividade dos focos (DONALISIO et al., 2002). Neste sentido, reservatórios d’água para consumo humano, pelas suas dimensões e qualidade da água, provavelmente são criadouros que favorecem significativamente o desenvolvimento larvário, podendo ser determinantes para o aumento dos índices de infestação na região onde são encontrados (FORATINNI et al., 2003). Ainda segundo esse autor, em estudo realizado na região leste do Estado de São Paulo, 60% dos criadouros encontrados foram reservatórios domiciliares de água e, por isso, deve-se dar especial atenção à vigilância destes reservatórios, uma vez que a sua manutenção e limpeza é feita principalmente pelos moradores. A necessidade de participação contínua da sociedade em
ação de controle do Aedes aegypti é reafirmada por Teixeira e colaboradores (2001), a despeito da necessidade da manutenção de programas governamentais.
c. Incidência de Dengue Clássico e FHD no ano de 2008, em Natal, RN.
Segundo os dados obtidos, a Dengue Clássica apresenta-se uniformemente distribuída nos quatro regiões administrativas do município, com menor número de casos por 100.000 habitantes Na região administrativa Norte e maior incidência da doença na região administrativa Oeste (Tabela 1). Esta situação corrobora dados da literatura, sendo a Dengue citada como uma doença que atinge todos os estratos sociais de maneira uniforme (TEIXEIRA
et al., 2001).
No entanto, os dados de FHD revelam uma realidade diferente. No município, a FHD incide de maneira mais agressiva nas regiões administrativas que possuem Índice de Breteau mais elevado, podendo-se observar uma tendência linear neste sentido. Na região administrativa Sul, com médias de Índice de Breteau de 1,04, observa-se uma baixa incidência de FHD, com apenas 16, 68% do total de casos notificados. Nas regiões administrativas Leste, Norte e Oeste, que apresentam índices de Breteau, respectivamente, de 3,00, 3,70 e 5,00 a incidência de FHD acompanha a tendência de alta deste Índice, com 19,93%, 30,23% e 33,23% do total de casos notificados.
A análise comparativa desta situação (Figura 3) revela uma discrepância entre a incidência de Dengue Clássico e Índice de Breteau. Ao contrário do que seria de se esperar, regiões administrativas com alto Índice de Breteau apresentaram incidência semelhante da doença a regiões administrativas com um terço ou um quinto da infestação.
Figura 3 – Índice de Breteau, incidência de Dengue e FHD, por Regiões Administrativas, em Natal, RN, 2008.
Considerações finais:
A análise dos dados sugere uma associação direta entre o Índice de Breteau e casos de FHD, mas não de Dengue Clássica. Como ambas são doenças com mesma etiologia, é razoável supor que algum fenômeno esteja mascarando a notificação de casos de Dengue Clássica no Município.
A Dengue clássica pode se manifestar de forma assintomática, com sintomatologia leve ou mesmo atípica. Em pacientes com sintomas leves, mesmo durante epidemias, é possível que populações de áreas com serviços de atenção à saúde deficientes relutem em procurar atendimento, enquanto populações com possibilidade de atendimento diferenciado procurem auxílio médico ao menor sinal de comprometimento.
Da mesma forma, casos de Dengue Clássica com sintomatologia atípica podem levar a diagnósticos errôneos e desta forma contribuir para a subnotificação da doença.
A Febre Hemorrágica da Dengue apresenta sintomas agressivos que, se não tratados a tempo em ambiente hospitalar, podem levar a óbito. Além disso, devido aos fenômenos hemorrágicos manifestarem-se sobretudo nas 24 horas iniciais da doença, é provável que pacientes nesta situação dirijam-se às unidade de saúde locais de forma mais incisiva, não importando a qualidade do atendimento.
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
SUL LESTE NORTE OESTE
BRETEAU DENGUE FHD
Estudos complementares relacionando a qualidade dos serviços de saúde em cada região e o número de notificações de casos de Dengue e FHD podem fornecer subsídios para elucidar estas questões.
Referências
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