Haddeleme metodu

Os aspectos citados na literatura indicam que o processo de hospitalização interfere na formação de vínculos afetivos, inicialmente entre mãe-bebê e futuras relações deste com outras pessoas (BOWLBY, 1982; KLAUS; KENNELL, 1992), e que os estímulos recebidos pelo bebê em uma UTI neonatal são, na maior parte das vezes, inadequados, seja pela privação sensorial ou pela superestimulação (FIELD et al, 1986; GORSKI; HUNTINGTON; LEWKOWIZ, 1990; ALS, 1997; SCOCHI et al, 2003).

Diversos autores (JAY, 1982; FIELD, 1990; GORSKI; HUNTINGTON; LEWKOWIZ, 1990; ALS, 1997) indicam as muitas diferenças entre o útero materno e o meio hospitalar, principalmente em uma UTI neonatal, com respeito às dimensões de ritmo, intensidade, qualidade e forma de uma grande classe de estímulos sensoriais, incluindo os táteis, proprioceptivos, vestibulares, auditivos e visuais. O bebê pré-termo não conta com o meio uterino da mãe que o protege das perturbações do meio externo, que o supre constantemente de nutrientes, controla a sua temperatura e os sistemas de regulação hormonal. Segundo Als (1997), há evidências de que o tradicional meio da UTI propicia uma sobrecarga sensorial com sua rotina e manuseio excessivo, ambiente barulhento; freqüente posicionamento do neonatal na posição supina; choro negligenciado; prolongado estado de sono; carência de oportunidades de sucção e interações sociais “pobres” dos neonatos com os profissionais. Isto tudo além da iluminação constante, barulhos de campainhas, alarmes de aparelhos e vozes, manipulação brusca e outros fatores, considerados fonte de estresse para o bebê (MEYERHOF, 1997).

O momento de internação hospitalar para a mãe e família é, inquestionavelmente, estressante e doloroso e os sentimentos em relação ao bebê estão vinculados principalmente à preocupação com sua sobrevivência, o que pode interferir na qualidade da interação entre mãe e filho (KLAUS; KENNELL, 1992; KLAUS, 1972). As características do ambiente hospitalar e as restrições da UTI neonatal aumentam o estresse da família. De acordo com Thomaz e colaboradores (2005), a equipe de saúde, em algumas ocasiões, pode distanciar ainda mais a relação mãe-filho; por exemplo, em situações em que algumas mães se dispersam e distanciam de seus bebês quando algum procedimento técnico está sendo realizado.

O fato de não poder pegar o bebê no colo, aconchegá-lo e embalá-lo é frustrante para a mãe. Mesmo quando já é possível tocá-lo e acariciá-lo dentro da incubadora,

muitas mães se amedrontam diante dessa situação. Esse medo se justifica pela auto – estima afetada, pelo ambiente da UTI neonatal e pela falta de confiança na própria capacidade de criar o filho (SCOCHI et al, 2003).

Aravena e Fierro (2002) afirmam que as mães experimentam diversos níveis de estresse que podem influenciar sua capacidade para ouvir explicações, tomar decisões e envolver-se com seu bebê. Além disto, a imaturidade neurológica do pré-termo dificulta a resposta aos estímulos oferecidos pelos pais e cria a sensação de não correspondência, gerando sentimento de tristeza e solidão, especialmente durante a primeira semana de vida (ROSSEL; CARREÑO; MALDONADO, 2002). Para Linhares (2004) as características do bebê se refletem na interação com a mãe, causando alterações afetivas, cognitivas e comportamentais decorrentes do impacto da prematuridade do bebê. Este bebê apresenta, usualmente, poucos comportamentos e reações que possam demonstrar melhoras aos olhos dos pais, como, por exemplo, diminuição do peso, dificuldades para sugar, poucas reações (olhos fechados, ausência de choro), ausência de comportamento de interação social, entre outros (GASPARETTO, 1998). Ou, por outro lado, são bebês hipersensíveis que reagem a cada som, a cada campainha, a cada facho de luz, franzindo as sobrancelhas, mudando de cor, pois sua freqüência cardíaca e respiratória aumentam a cada estímulo (BRAZELTON, 1994).

Rossel, Carreño e Maldonado (2002) relatam que a maioria das mães sente-se culpada e impotente frente ao filho pré-termo, percebendo-o pequeno e disforme. Diante desta situação, vêem-se roubadas da euforia em que se encontravam e mergulham em um ambiente de preocupação e agitação. Sentem-se desorganizadas, desnorteadas, ansiosas e terrivelmente cansadas, sendo incapazes de compreender o que está acontecendo e de responder adequadamente.

Quanto ao bebê, de acordo com Kramer e colaboradores (1975), nas UTI neonatais a ênfase é dada à sobrevivência biológica, mas pouca atenção é dispensada às necessidades emocionais e sociais dos bebês pré-termo. Freqüentemente fechado em uma incubadora, o bebê pré-termo é quase completamente isolado da estimulação cinestésica e social. Algumas ações mais recentes, iniciadas em meados do ano 2000, a partir da implantação do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde no Brasil (cuja principal estratégia é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério das gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania, de acordo com Serruya, Lago e Cecatti, 2004) têm modificado essa situação, sendo possível destacar, entre elas, investimento em estratégias de humanização do cuidado com recém-nascidos pré-termo nos momentos

iniciais de sua vida e nos momentos subseqüentes. Como exemplo, é possível mencionar o Método Mãe-Canguru (MMC), adotado como política pública para a assistência do bebê nascido com baixo peso, por meio da Portaria número 693 de 5/07/2000 (Norma de Atenção Humanizada do Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru) que procura minimizar os efeitos da prematuridade incentivando o contato pele a pele entre mãe e bebê. Com a adoção do método, é esperado que haja um vínculo mãe-filho muito mais forte, o qual auxilia o desenvolvimento psicomotor dos recém-nascidos, notadamente os de baixo peso, e que seja promovido o aleitamento materno (BRASIL, 2002).

Segundo Venancio e Almeida (2004), o Método Mãe-Canguru (MMC) também conhecido como "Cuidado Mãe-Canguru" ou "Contato Pele a Pele", tem sido proposto como uma alternativa ao cuidado neonatal convencional para bebês de baixo peso ao nascer (BPN). Esse método, idealizado e implantado de forma pioneira por Edgar Rey Sanabria e Hector Martinez em 1979, no Instituto Materno - Infantil de Bogotá, Colômbia, foi denominado "Mãe Canguru" devido à maneira pela qual as mães carregavam seus bebês após o nascimento, de forma semelhante aos marsupiais (VENANCIO; ALMEIDA, 2004; CARDOSO et al, 2006). Destinado a dar alta precoce para recém-nascidos de baixo peso (RNBP) frente a uma situação crítica de falta de incubadoras, infeções cruzadas, ausência de recursos tecnológicos, desmame precoce, altas taxas de mortalidade neonatal e abandono materno, o novo programa domiciliar de atenção ao RNBP era baseado nos seguintes princípios: a) alta precoce independentemente do peso, desde que o bebê apresentasse condições clínicas estáveis; b) não utilização de fórmula infantil, e sim apenas leite materno; c) incentivo ao contato pele a pele precoce entre mãe e bebê, sendo o mesmo colocado entre as mamas; e d) manutenção do bebê em posição vertical (VENANCIO; ALMEIDA, 2004).

A criação do método, em Bogotá, na Colômbia, surgiu da busca de uma solução imediata para a superlotação das unidades neonatais nas quais muitas vezes se encontravam dois ou mais recém-nascidos em uma mesma incubadora. A partir dessa experiência, no entanto, estudos subseqüentes apontaram que a presença contínua da mãe junto do bebê, além de garantir calor e leite materno, trazia outras vantagens dentre as quais a promoção do vínculo mãe - bebê, condição indispensável para a qualidade de vida e sobrevivência do recém-nascido após a alta da Unidade Neonatal (LAMY et al, 2005). De acordo com alguns autores (LAMY et al, 2005; CARDOSO et al, 2006) ainda é limitada a difusão do conhecimento sobre o MMC e a forma de aplicá-lo, e os objetivos buscados são, ainda hoje, muito divergentes e dependem do grau de desenvolvimento do país, da

organização da assistência neonatal, de seus valores culturais e de suas crenças e até mesmo da localização geográfica.

No Brasil, os primeiros serviços que aplicaram o MMC foram o Hospital Guilherme Álvaro, em Santos (SP), em 1992, e o Instituto Materno - Infantil de Pernambuco (IMIP), em 1993. Em 1997, o modelo adotado pelo IMIP foi reconhecido pela Fundação Getúlio Vargas na premiação "Gestão Pública e Cidadania", sendo também premiado pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) como Best Practice. A partir desse momento, houve uma considerável expansão do MMC no País, o que contribuiu para a sua definição como uma política pública (VENANCIO; ALMEIDA, 2004; LAMY et al, 2005; CARDOSO et al, 2006).

No ano 2000, o Ministério da Saúde do Brasil aprovou a Norma de Atenção Humanizada ao RNBP (MMC), recomendando-a e definindo as diretrizes para sua implantação nas unidades médico-assistenciais integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). A Norma do Ministério propõe a aplicação do método em três etapas, iniciando nas unidades neonatais (unidades de terapia intensiva neonatal – UTI n, e unidades de cuidados intermediários), passando às unidades canguru (ou alojamento conjunto canguru) e, após a alta hospitalar, nos ambulatórios de seguimento (canguru domiciliar) (VENANCIO; ALMEIDA, 2004; LAMY et al, 2005). Tal forma de atendimento tem sido utilizada em algumas unidades de saúde em nosso país (BRASIL, 2002).

De acordo com Cardoso e colaboradores (2006), o Brasil foi o primeiro país que adotou o método como política pública e que padronizou seus procedimentos. Atualmente, somente quatro países no mundo adotaram o método como política pública, além do Brasil: Colômbia, Peru, Moçambique e Indonésia.

O MMC aplicado no Brasil pode ser considerado um programa de intervenção complexo e abrangente, que leva em consideração o desenvolvimento global do bebê e o meio em que ele está inserido, fundamenta-se no processo de desenvolvimento contínuo do bebê e introduz algumas possibilidades de entendimento da assistência neonatal em um contexto mais amplo, propondo o resgate dos conhecimentos fisiológicos, psicológicos e neurológicos do ser humano e levando em consideração o indivíduo por completo. Acrescenta substratos baseados no desenvolvimento neuropsicoemocional, contribuindo, assim, para uma atenção equilibrada às necessidades do bebê e de sua família, objetivando a humanização da assistência ao RNBP, e não a substituição da tecnologia nas UTI n (VENANCIO; ALMEIDA, 2004). Segundo Lamy e colaboradores (2005), essa ampliação do olhar sobre o método foi de fundamental importância para a sua disseminação no Brasil. Entretanto, segundo as autoras,

outros dois fenômenos também estão inseridos nesse contexto. Primeiro, o crescente reconhecimento, por parte das equipes de neonatologia, da importância dos cuidados maternos para a recuperação dos bebês; em segundo lugar, o momento atual no qual a humanização da assistência tem sido apresentada como política nacional do Ministério da Saúde.

Para Lamy e colaboradores (2005), a análise do processo de implantação da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru pelo Ministério da Saúde permite mapear uma experiência consideravelmente mais ampla do que a dos países que adotaram ou discutem o Método Canguru em países de extrema dificuldade de acesso à assistência neonatal. Nessas regiões, o Método Canguru é apontado como estratégia de substituição de tecnologia (pela ausência ou insuficiência quantitativa de leitos) e de incentivo ao Aleitamento Materno. Por outro lado, a experiência brasileira também é mais ampla do que aquela encontrada nos países desenvolvidos, nos quais também encontramos os elementos ligados às intervenções no ambiente e na forma do cuidado neonatal, incluindo aqui o incentivo ao contato pele a pele o mais prolongado possível como uma das práticas envolvidas.

Segundo Cardoso e colaboradores (2006) as evidências científicas indicam que o MMC traz benefícios à saúde do recém-nascido de baixo peso (RNBP), reduz custo e tempo de internação hospitalar, humaniza a assistência, melhora o vínculo mãe - filho, ao dar à mãe função essencial no cuidado do recém-nascido, e aumenta a adesão ao aleitamento materno exclusivo, mas ainda falta um maior número de estudos comparativos controlados entre o uso do MMC e os cuidados convencionais ao RNBP, sendo importante ressaltar que tanto no Brasil, como nos países desenvolvidos, o Método Mãe-Canguru tem sido proposto como opção para uma parcela dos RNBP e não para substituir a tecnologia hoje utilizada nas unidades neonatais.

A exigência de implementar uma política como esta é justificada pela necessidade de proporcionar à mãe e ao bebê momentos específicos de interação e que essas interações possam ser, tanto quanto possível, semelhantes às que normalmente acontecem após um parto a termo, como, por exemplo, nas propiciadas pela amamentação ou alimentação com mamadeira, nas oportunidades de realização de procedimentos de higiene, como troca de fraldas e banho, na hora do sono ou mesmo nos momentos de “brincadeiras” entre mãe-bebê, dentre outros. Tais procedimentos, na UTI neonatal, são realizados quase que exclusivamente pelos profissionais da enfermagem, e no Berçário as mães que tem a possibilidade de permanecer por mais tempo junto a seu bebê, por diversas razões, são orientadas para a realização de tais tarefas.

Rossel, Carreño e Maldonado (2002) verificaram, em seu estudo com 40 mães de bebês pré-termo de 29 semanas de gestação e peso médio em torno de 1068 gramas, que a recordação da gestação e parto provocava angústia, raiva e frustração em 77% das mães e a hospitalização gerava temor, principalmente da morte. No entanto, depois de algum tempo as mães tornavam-se otimistas e alegres, ainda que com grande incerteza pelo futuro de seus filhos, sendo que a experiência mais reconfortante desde período foi participar ativamente do cuidado de seus bebês (79%). Esses dados corroboram a necessidade de preparar a mãe para os cuidados que naturalmente ela realizaria em seu filho já no ambiente hospitalar.

Segundo Wendland (2001), os estudos sobre interações têm implicações clínicas evidenciadas à medida que o potencial diagnóstico, preventivo e mesmo terapêutico de avaliações da qualidade da interação pais-bebê é reconhecido. Muitos autores insistem na importância das primeiras relações da criança como experiências fundamentais no desenvolvimento do ser humano, conferindo especial atenção às primeiras vivências entre mãe e o bebê, pois estas seriam protótipos, modelos a partir dos quais a criança construiria suas relações ulteriores.

Para Gil e Almeida (2005), o padrão de interação da mãe com seu bebê deve ser entendido como resultado das contribuições de cada um e do modo pelo qual um influencia o comportamento do outro. Esse padrão de interação vai determinar a maneira como o comportamento de apego vai se desenvolver no bebê. O comportamento de apego refere-se às diversas formas de comportamento nas quais a criança se engaja para obter ou manter proximidade com alguém. Com esse comportamento, além de procurar proximidade com a mãe, a criança também busca interagir com ela; a criança chora ou chama insistentemente a mãe até obter atenção e, dessa forma, além de fazer com que a mãe responda a ela, a criança mantém e molda essas repostas, reforçando umas e não outras. Do ponto de vista da teoria do apego, esses comportamentos são responsáveis pela formação do vínculo entre a mãe e a criança.