Grenaj Makinesi

Neste estudo foi evidenciado que a hanseníase se distribuiu de forma heterogênea no Brasil. Os estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram muitos de seus municípios endemicos para a hanseníase. As regiões Sul e Sudeste estão poupadas apresentando sempre os menores coeficientes. O mesmo padrão foi seguido pelo coeficiente de detecção de casos novos em crianças menores de 15 anos por 100 mil habitantes que mostrou que a região Norte foi classificada como hiperendêmica (13,89 por 100 mil habitantes); seguida da região Centro-Oeste, com índice muito alto (9,93 por 100 mil habitantes). As regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram coeficientes de 8,23; 4,08 e 0,47 casos por 100 mil habitantes, respectivamente. Esse dado mostra a relação entre os aspectos sócio-demográficos com a ocorrência da doença, como já confirmado em outros estudos (ASSIS et al., 2018; MATOS, 2017).

A análise espacial permite uma melhor visualização de onde estão os principais focos de transmissão e manutenção da hanseníase (MS, PENNA, 2008). Assim, torna-se possível identificar onde são os munícipios que apresentam maiores indicadores, oferecendo subsídios consistentes para o aperfeiçoamento das atividades de controle da transmissão da hanseníase, para o apontamento de problemas operacionais e ainda para a redução de custos por meio do direcionamento conforme a realidade epidemiológica de cada municípios (MEDEIROS et al., 2015; ALENCAR et al., 2012a; MONTEIRO et al., 2017, ASSIS, et al., 2018; SANTOS et al., 2018).

A incidência da hanseníase em crianças menores de 15 anos varia entre os diversos países no mundos e mesmo dentro de cada país (BERNARDES FILHO et al., 2017). A análise espacial dos dados em grupos de cinco anos, levou a uma maior homogeneidade dos indicadores da hanseníase dado que mudanças no manejo do paciente bem como nas ações de controle podem influenciar diretamente os seus valores (BRASIL, 2008; WHO 2009). Na Índia na província de Bihar, 119 crianças foram diagnosticadas como casos novos, representando 37% do total de casos, enquanto que em Mumbai a porcentagem de crianças aumentou de 17,6%, em 2012, para 33,3% em 2016 após a busca ativa promovida por programas governamentais, que contribuíram para o aumento dos casos diagnosticados (GOKHALE et al., 2018; MANGEARD-LOURME et al., 2017).

Neste estudo, que engloba todos os municípios do Brasil, detectou-se aglomerados de municípios com elevada detecção de casos nos estados do Pará, Roraima, Maranhão e Mato

Grosso. De forma semelhante, no período de 2001 a 2003, foram identificados 20 clusters significativos para o coeficiente de detecção em menores de 15 anos e, entre 2010 e 2012, 14 clusters significativos nos estados Mato Grosso, Tocantins, Rondônia e Maranhão, indicanto que a transmissão ativa da doença se mostra distribuída de forma heperogenea nos diversos municípios do Brasil (FREITAS et al. 2017).

Em Manaus, capital do estado do Amazonas, os casos de hanseníase em crianças corresponderam a 10,4% do total de casos detectados no período de 1998 a 2005. O coeficiente de detecção geral manteve-se no nível hiperendêmico entre 1998 e 2003, reduzindo a partir do ano de 2004, mas mantendo a sua endemicidade (IMBIRIBA et al., 2008).

O estado do Maranhão se destaca por apresentar municípios com valores bastante elevados da detecção. Corroborando com este estudo, na cidade de Imperatriz/ MA, uma série temporal entre 2004 e 2010 evidenciou elevados coeficientes de detecção (83,38 por 100 mil habitantes). A população compreendeu 284 casos, onde a faixa etária mais acometida foi de 10 a 14 anos (60,22%) (ARAUJO et al., 2017). O estado do Piauí, com o qual Maranhão faz fronteira à leste, também apresentou um índice elevado, com 15,3 casos por 100 mil habitantes entre 2003 e 2008 (SOUSA et al., 2012). Nestes estados os municípios tiveram maior número de municípios com elevada transmissão ativa, o que pode indicar uma demanda previamente desconhecida devido à falta de cobertura da Saúde da Família e à presença de prevalência oculta, além de diagnóstico tardio dos casos (LANA et al., 2004).

Um estudo conduzido de 2001 a 2013 no estado do Rio Grande do Norte, 148 municípios (89%) reportaram ao menos um caso de hanseníase (total de 3.927 casos), sendo que 40 municípios (24%) foram altamente endêmicos, particularmente a cidade de Mossoró, considerada hiperendêmica para a doença (45,4 por100 mil habitantes). A capital do estado, Natal, apresentou 6,1 casos por 100 mil habitantes (NOBRE et al., 2015).

Em Pernambuco, no período de 2005 a 2014, a incidência em menores de 15 anos foi de 8,78 por 100 mil habitantes (SCHNEIDER & FREITAS 2018). No município de Camaçari, Pernambuco, no período de 2010 a 2011, o coeficiente em crianças permaneceu muito alto (9,0 por 100 mil habitantes), mas decresceu em 2012, com 5,9 casos por 100 mil habitantes (SOUZA, et al. 2017).

No município de Juazeiro, Bahia, entre 2008 e 2015, houve uma elevada carga da hanseníase, tanto para a população geral quanto para os menores de 15 anos de idade. O coeficiente para menores de 15 anos sofreu oscilação entre os anos da série (SOUZA &

MATOS, 2018). Esse achado pode ser explicado pela implantação de ações que permitiram a detecção de casos na população infantil, como o projeto de busca ativa de casos em escolares em 2010 (Programa Educação pelo Trabalho para a Saúde) e, em 2013 foi implantada a Campanha Nacional de Busca Ativa de Hanseníase em escolares, possibilitando o aumento na identificação dos casos (TORRES et al., 2018).

Um estudo conduzido em Mato Grosso, entre 1996 e 2007, descreveu que o estado foi hiperendêmico para o coeficiente em menores de 15 anos. Para cada 100 mil habitantes foram descritos 33,3 casos em 1996-1999, 32,2 casos em 2000-2003 e 26,7 casos em 2004-2007 (QUEIRÓZ & SCATENA, 2009).

No estado de Minas Gerais, da região Sudeste do Brasil, poucos são os trabalhos que abordam coeficientes em menores de 15 anos de idade. No município de Paracatu, localizado no noroeste de Minas Gerais, o estudo foi conduzido de 1994 a 2001 e mostrou que 72,4% dos casos foram em crianças na faixa etária entre 10 e 14 anos, sendo classificado como hiperendêmico para a doença em crianças (FERREIRA, 2005). Já no período de 2000 a 2006, em Uberaba, município localizado na região do Triângulo Mineiro, a faixa etária mais acometida foi a economicamente ativa, sendo reportados apenas três casos em crianças (MIRANZI et al., 2010).

Mais especificamente, no estado do Tocantins houve uma maior heterogeneidade desse indicador ao longo do tempo avaliado, reduzindo o número de municípios com elevada detecção e aumentando o número de municípios com valores de detecção baixos em relação aos seus vizinhos, indicando uma ação de controle mais ativa e de forma diferenciada entre os municípios. Pode-se observar que as ações de controle vem sendo consolidadas reduzindo a transmissão ativa desta doença, Tocantins protocolou um controle ativo da hanseníase, com a formação continuada dos profissionais de saúde para atenção primária para correção diagnóstica e tratamento de novos casos (FERREIRA et al., 2009). Desde o ano de 2005, este estado intensificou os esforços para controlar a hanseníase com o estabelecimento de uma Assessoria Técnica Regionalizada, apoiada pelo Ministério da Saúde do Brasil e as prefeituras.

O coeficiente de casos com GI2 foi o indicador que mais apresentou variações ao longo do estudo. Pode-se perceber o surgimento de várias áreas com altos e baixos valores dentro dos estados do Pará, Maranhão, Tocantins e Mato Grosso. Despertou a atenção para o surgimento de diversas áreas de alto valor no estado do Paraná e, ao analisar através do método de Scan espacial formou-se um cluster de risco. Isso pode ser justificado que devido

ao baixo índice de casos, existe uma demora no diagnóstico correto, resultando no surgimento de sequelas (SANCHES et al., 2007). Por mais que este indicador tenha tendência de queda, 72 municípios apresentaram valores classificados como muito altos (coeficiente de detecção de casos com GI2 >10 por 100.000 hab).

Quando avaliado a proporção de multibacilares, 578 municípios detectaram que 100% de seus casos eram MB. Além disso, um total de 3.523 (63,2%) municípios apresentam entre 99% a 50% de todos os seus casos como MB. A distribuição deste indicador foi heterogênea poupando uma extensão que segue do Rio Grande do Norte ao Rio Grande do Sul, mas nota- se vários municípios com valores elevados em meio a valores baixos. Outro detalhe é que o estado do Ceará, até então, não havia ainda mostrado nenhum cluster e, ao ser analisada a proporção de MB surgiu um cluster em toda a região norte e oeste deste estado. Esse achado conflita com o que foi relatado no último boletim da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, visto que afirma que a região sul apresenta a maior área hiperendêmica do estado e o município de Varjota teve a maior taxa de detecção com 93,4 casos por 100.000 hab. (SESA- CE, 2018).

As áreas que se destacaram das demais são consideradas como risco muito alto de transmissão ativa da hanseníase. Essas áreas de risco somente puderam ser identificadas após uma análise de dependência espacial, devido à endemicidade da hanseníase no Brasil e sua dispersão espacial polarizada para municípios das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A alta detecção de novos casos de hanseníase está diretamente relacionada a outros indicadores epidemiológicos e operacionais, bem como a vários determinantes sociais.

5.4 Limitações do estudo

A pesquisa utilizou bancos de dados secundários, a partir do SINAN. Os bancos extraídos desta plataforma podem apresentar dados inconsistentes em termos de qualidade e quantidade. Essas falhas compreendem desde erros de digitação, no momento da entrada de dados no sistema, ausência de informações importantes, até mesmo as essenciais, que deveriam estar contidas nas fichas de notificação. Com isso alguns dados foram perdidos, pois não estavam disponíveis ou não condiziam com a realidade, a exemplo disso foi observado que a notificação de contatos e a avaliação destes contatos geravam bastante inconsistentes não permitindo o uso destes resultados neste estudo.

O uso da análise espacial torna-se cada vez mais difundida na identificação de áreas de risco para promover ações de combate a doenças infecciosas. Apesar das vantagens, esse método possui a limitação de formar agregados de apenas um munícipio devido a sua extensão territorial, portanto se faz necessário uma análise detalhada posterior do pesquisador para que sejam incluídos somente clusters que apresentem pelo menos três municípios agregados.

Para a análise espacial foram eleitos os principais indicadores preconizados pela OMS e pelo Ministério da Saúde: coeficiente de detecção geral, coeficiente de detecção geral com GI2, coeficiente de casos em menores de 15 anos e proporção de casos MB. Os demais foram trabalhados na análise de tendência temporal.