Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde yapıldı. Tek merkezli, prospektif kesitsel bir çalışma olarak tasarlanan çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’ne 21.12.2015-21.04.2016 tarihleri arasında başvuran ve acil servis başvurusunda veya izleminde herhangi bir “şok” tanısı alan hastalar çalışmamıza alındı. Çalısma için Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay (2015: 15- 10.1/1) alınmıştır. Araştırmaya katılma onamı hastanın kendisi veya onam veremeyecek durumda ise birinci derece yakınından alındı.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi 1816 yatak kapasitesine sahip olup; anestezi, dahiliye, nöroloji, göğüs, genel cerrahi, kalp damar cerrahisi yoğun bakımı da içeren toplam 239 yoğun bakım yatağı ve bünyesinde onkoloji hastanesi bulunduran bir hastanedir. Acil servisimiz yıllık ortalama 150,000 hastaya hizmet vermekte ve % 2,9 oranında klinik yoğun bakım yatış oranıyla çalışmaktadır. Yetişkin acil servise, 18 ve üzerindeki tüm acil başvurularla birlikte; tüm yaşlarda travma hastaları kabul edilmektedir.
3.2 Örneklem Seçimi
Acil servis başvurusunda veya izleminde tansiyon değeri 90/60 mmHg altında olan veya doku hipoperfüzyon bulguları olan ( Laktat > 2 mmol/L ) olan, 18 yaş üzeri; kapnometre probu uygulanabilen, EtCO2 değeri ≤ 45 mmHg olan hastalar ile hastadan veya birinci derece yakınından onam alınan hastalar çalışmaya alındı. Gebeler, 18 yaş altı hastalar, başvurusunda resüsitasyon uygulanıp spontan dolaşımın sağlanamadığı hastalar ile EtCO2 değeri 45 mmHg değerinden yüksek olan hastalar ve onam alınamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
3.3 Çalışma Verilerinin Toplanması
Çalışmamızda standart veri toplama formu oluşturuldu. (Ek 1) Veri toplama formuna; başvuru tarihi ve saati; yaşı, cinsiyeti, başvuru şikayeti, bilinen ek hastalığı, acil servis izleminde ön tanısı, Glasgow koma skalası, hastanın hangi şok tipi ile izlendiği çalışma formuna kaydedildi. Başvuru esnasında ve kontrol 2. saatte monitör parametreleri (sistolik ve diastolik kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı, oksijen
saturasyonu ) ile geliş ve kontrol 2.saatinde alınan kan gazı değerleri (pH, pCO2, pO2, bikarbonat, baz açığı ve laktat düzeyleri) kaydedildi. Entübe olan hastalarda mainstream kapnograf (GE Medical Systems, Dash 5000) ile, entübe olmayan hastalarda ise non-invaziv olarak sidestream yöntem (GE Medical Systems B40) cihazların kullanım önerilerine uyarak ve her kullanım öncesi kalibrasyonları yapılarak EtCO2 değerleri ölçüldü. Biyokimyasal parametreleri (bilirubin, kreatinin, glukoz, Troponin T, CRP, prokalsitonin, NT-pro BNP), hemogram parametreleri (lökosit sayısı, trombosit sayısı, hemoglobin değerleri) ve INR değerleri çalışma formuna eklendi. Acil servis izleminde entübasyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, inotrop ihtiyacı gelişme durumu, inotrop ihtiyacı var ise kullanılan inotrope sayısı ve çeşidi, acil serviste antibiyotik uygulanıp uygulanmadığı, uygulandı ise kaçıncı saatte uygulandığı, kullanılan antibiyotik çeşidi, kan ve kan ürünleri replasman ihtiyacı olup olmadığı, acil servis durum sonlanımı (yatış, sevk, taburcu, ölüm ve kendi isteğiyle acil servisten ayrılma) ve acil serviste kalış süresi not edildi. Hastalar 24. saat ve 30. gün takiplerinde bilgisayar kayıtlarından yararlanılarak veya telefonla aranarak sağkalım açısından yeniden değerlendirildi. Mortal seyreden olguların mortalite günleri kaydedildi.
Veriler daha sonra gruplara ayrıldı. Hastaların yaş dağılımları 18-35; 35-50; 50- 65; 66-75 ve 76 yaş dahil üzeri olarak 5 gruba, cinsiyet kadın ve erkek olarak 2 gruba ayrıldı. Hastaların başvuru şikâyetleri sistem bulgularına göre 9 gruba ayrıldı. Bilinç değişikliği, inme bulguları, konuşma boukluğu ile başvuran hastalar “nörolojik şikayetler” olarak; bulantı, kusma, karın ağrısı, kabızlık gibi şikayetler “gastrointestinal şikayetler”; göğüs ağrısı ve çarpıntı “kardiyak şikayetler”; fenalık hissi, baş dönmesi, bayılma şikayetleri “senkop”; hematemez veya hematokezya şikayeti olan hastalar “kanama bulguları”; halsizlik, oral alım bozukluğu, genel durumunda kötüleşme gibi şikayetler “genel durum bozukluğu” ; herhangi bir travma nedeniyle gelen hastalar “travma” olarak gruplandırıldı. Nefes darlığı ve ateş doğrudan kaydedildi. Bu tanımların dışındakiler ise “diğer” grubuna kaydedildi.
Monitör parametrelerinden; sistolik kan basıncı <90mmHg ve ≥90mmHg olarak 2 gruba, ortalama kan basıncı < 70mmHg ve ≥70mmHg olarak 2 gruba, nabız >100 ve ≤ 100 olmak üzere 2 gruba, ateş ≤ 36°C , ≥38° C ve 36-38° C olarak 3 gruba, solunum sayısı ≥22 /dk ve <22/dk olarak 2 gruba, oksijen saturasyonuna göre hipoksik olanlar ve olmayanlar olmak üzere 2 gruba ayrıldı.
mmHg belrlendi ve EtCO2 ≤21 ve EtCO2 >21 olarak 2 gruba ayrıldı.
Kan gazı parametreleri pH <7.35 olanlar metabolik asidoz, pH >7.45 olanlar metabolik alkaloz, 7,35-7,45 arası normal olmak üzere 3 gruba; pCO2 < 35 mmHg olanlar hipokarbi, pCO2 > 45 mmHg olanlar hiperkarbi, 35-45 mmHg arası olarak normal olmak üzere 3 gruba; bikarbonat değeri < 22 mmol/L , > 26 mmol/L ve 22-26 mmol/L olmak üzere 3 gruba; baz açığı < -2 mmol/L, > +2 mmol/L ve -2-2 mmol/L olmak üzere 3 gruba; laktat >2 ve ≤ 2 olmak üzere 2 gruba ayrıldı.
Laboratuar parametrelerinden hgb < 10 g/dl ve ≥ 10 g/dl olarak 2 gruba; Lökosit sayısı ≤11.000 ve >11.000 olmak üzere 2 gruba; trombosit sayısı <50,00 ve ≥ 50,000 olmak üzere 2 gruba; kan şeker, ≤250 mg/dlve >250 mg/dl olmak üzere 2 gruba; kreatinin ≤ 1,2 mg/dl ve >1,2 mg/dl olmak üzere 2 gruba; INR ≤ 1,5 ve >1,5 olmak üzere 2 gruba; troponin t ≤ 0,2 ng/L ve > 0,2 ng/L olarak 2 gruba ayrıldı.
GKS <7, 8-14 ve 15 olarak üç gruba ayrıldı. SOFA skoru ‘The European Society of İntensive Care Medicine’ referans alınarak 0-6; 7-9; 10-12; 13-14; 15-24 olmak üzere 5 gruba ayrıldı (46).
3.4 İstatiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS for Windows 23.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0. IBM Corp. Armonk, NY: USA. Released 2014) paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde sayımla belirlenen kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak; ordinal değişkenler ortanca ve çeyrekler arası aralık (ÇAA) ile gösterildi. Ölçümle belirlenen değişkenlerde ortalama ± standart sapma olarak olarak gösterildi. Normal dağılım gösteren ölçümle belirlenen değişkenler Student’s t testiyle; normal dağılım göstermeyen ölçümle belirlenen değişkenler , Mann Whitney u testiyle incelendi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi veya Fishers’in Exact testi kullanıldı. EtCO2 ile monitör parametreleri, kan gazı ve laboratuar değerlerinin mortaliteyi öngörmede etkinliğinin araştırılması için ROC eğrisi çizildi. p<0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. ROC eğrisi altında kalan alan (AUC) ve güven aralığı EtCO2 ölçümünde literatürde tanımlanmış cut-off değer olmadığından anlamlı sınır değerlerinin varlığı araştırıldı ve bu sınır değer için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri hesaplandı. EtCO2 ile laktat ve diğer kan gazı parametreleri arasındaki ilişkiler Spearman/Pearson korelasyon testleri kullanılarak incelendi.