Bu çalışma için; Dumlupınar Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik kurulundan 27/07/2016 tarih ve 2016.09.01 karar numarasıyla onay alındı. Çalışma Eylül 2016 – Ekim 2016 tarihleri arasında Dumlupınar Üniversitesi Deney Hayvanları Yetiştirme Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde (DEHYUAM) gerçekleştirildi. Dumlupınar Üniversitesi DEHYUAM’ de üretilmiş, Ağırlıkları 200- 300 gr arasında değişen gebe Wistar-albino grubu ratların yenidoğan bebeklerinde üzerinde çalışma yapıldı. 10 adet gebe rat randomize olarak her bir grupta 2 rat olacak şekilde toplam 5 çalışma grubuna ayrıldı;
1. Grup: Herhangi bir ilaç yada müdahalede bulunulmayan kontrol grubu, 2. Grup: Düşük doz enoksaparin grubu (1000 anti-Xa IU/kg clexane subkutan
enjekte edildi),
3. Grup: Yüksek doz enoksaparin grubu (2000 anti-Xa IU/kg clexane subkutan enjekte edildi),
4. Grup: Düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu (1000 anti-Xa IU/kg clexane subkutan enjekte edilecek ve 50.000 IU/kg D vitamini per oral verildi),
5. Grup: Yüksek doz enoksaparin + D vitamini grubu (2000 anti-Xa IU/kg clexane subkutan enjekte edilecek ve 50.000 IU/kg D vitamini Per oral verildi),
Ratlar doğal ortamlarında çiftleştirildi. Gebe oldukları, Servikal sıvılarından alınan smear örnekleri ile kesinleştirildi. Gebe kaldıktan sonra her bir rat ayrı ayrı metal parmaklığı olan plastik kafeslere yerleştirildi. Ratların bulundukları Oda sıcaklığı 21-23 oC (ortalama 22o C) tutularak normotermik olmaları sağlandı. Tüm gebe ratlar standart fare yemi olan %21 protein içeren Pellet yem ile beslendi, su ihtiyaçları şehir şebekesinden karşılandı ve gece/gündüz döngüleri 12/12 saat olacak şekilde ayarlandı. Düşük doz ve yüksek doz enoksaparin verilecek olan ratlara gebe kaldığı ilk günden doğuma kadar olan sürede hergün enoksaparin (Clexane® 6000 anti-Xa / 0.6 ml kullanıma Hazır Enjektör, sanofi) subkutan uygulandı. Gebelik sonunda her bir gruptan elde edilen ortalama sağlıklı 7 rat, toplamda 35 adet yenidoğan ratın kemik mineral yoğunluğu (KMD) ölçümleri; Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi
35
Evliya Çelebi Eğt. Ve Arş. Hast. Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda gerçekleştirdi. KMD ölçümü için Hologic marka Discovery Wi modeli kemik dansitometri cihazı kullanıldı ve ilgili firma tarafından cihaza ‘’small animal option’’ programı yüklendi. KMD ölçümleri; doğum sonrası ilk 24 saat içerisinde gerçekleştirildi. Ölçüm sırasında yenidoğan ratlar 5mg/kg dozunda Ketamin hidraklorür flakon (Ketalar®, Pfizer, İstanbul) ile sedatize edildi. KMD ölçümü; Gruplar bilinmeden, aynı Nükleer Tıp uzmanı tarafından analiz edildi. KMD ölçümleri tamamlanan yenidoğan ratlar 100mg/kg dozunda Ketamin hidraklorür (Ketalar®, Pfizer, İstanbul) ile sakrifiye edildi.
Elde edilen tüm veriler istatiksel olarak değerlendirildi. Çalışmada toplanan verilerin analizinde, SPSS 23 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için çoklu bağımsız grup karşılaştırmalarında tek yönlü varyans analizi veya Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Anlamlı farklılık saptandığında farklılığın hangi gruplar arasında olduğunu belirlemede, Bonferroni çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyini belirlemek için, %95 güven aralığında ve p<0,05 anlamlı kabul edildi.
36
4. BULGULAR
Çalışmamızda, heparine oranla yan etkileri daha düşük olan ve plasental geçişi olmayan LMWH’ nin yenidoğan ratlarda indirekt yollar aracılığı ile KMD ve Osteoporoz gelişimi üzerine herhangi bir etkisinin olup olmadığını belirlemek amaçlanmıştır.
Deney sırasında ölen hayvan olmamıştır. Projede kullanılan deney hayvanları ile ilgili standart şartlara optimum seviyede uyulmuştur. Öngörülen standart şartlardan sapma olmamıştır.
Çalışma kapsamında yer alan rat gruplarına aitkemik mineral yoğunluğu ve morfometrik ölçümlerin gruplar arası dağılımı tablo 4.1’de gösterilmiştir. Gruplar arasında Global alan miktarında R1 alan miktarına göre önemli artışlar gözlemlenmiştir. Özellikle bu artışlar 1. grup olan kontrol grubu, 2. grup olan Düşük doz enoksaparin grubu, 4. grup olan düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ve 5. grup olan yüksek doz enoksaparin + D vitamini gruplarında tespit edilmiştir. Global KMY (gr) ve R1KMY (gr) değerleri ile Global KMY (gr/cm2) ve R1KMY (gr/cm2) değerleri arasında önemli artışlar gözlemlenmemiştir.
Tablo 4.1. Kemik Mineral Yoğunluğu Ve Morfometrik Ölçümlerin Gruplar Arası
Dağılımı GRUP R1 ALAN [CM2] R1 KMY [GR] R1 KMY [GR/CM2] GLOBAL ALAN [CM2] GLOBAL KMY [GR] GLOBAL KMY [GR/CM2] GRUP1 0,301±0,35 0,033±0,03 0,087±0,01 0,615±0,73 0,057±0,07 0,089±0,08 GRUP 2 0,181±0,21 0,027±0,01 0,078±0,02 0,459±0,31 0,051±0,02 0,088±0,01 GRUP 3 0,151±0,11 0,016±0,01 0,071±0,01 0,183±0,12 0,019±0,02 0,071±0,01 GRUP 4 0,117±0,16 0,036±0,03 0,084±0,06 0,370±0,14 0,057±0,04 0,088±0,01 GRUP 5 0,217±0,21 0,047±0,02 0,087±0,01 0,59±0,24 0,063±0,02 0,092±0,01
37
Çalışmamızda yer alan 1. grup olan kontrol grubu, 2. grup olan Düşük doz enoksaparin grubu, 3. grup olan yüksek doz enoksaparin grubu, 4. grup olan düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ve 5. grup olan yüksek doz enoksaparin + D vitamini gruplarının R1 KMD ve Global KMD değerlerini gr/ cm2 cinsinden gösteren histogram Şekil 4.1’de gösterilmiştir.
Gruplar arasında Global alan miktarında R1alan miktarına göre önemli artışlar gözlemlenmiştir. Özellikle bu artışlar 1. grup olan kontrol grubu, 2. grup olan Düşük doz enoksaparin grubu, 4. grup olan düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ve 5. grup olan yüksek doz enoksaparin + D vitamini gruplarında tespit edilmiştir.
Gruplar arasında Global KMY (gr) değerinde R1KMY (gr) değerine göre az oranda da olsa artışlar görülmüştür.Özellikle bu artışlar 1. grup olan kontrol grubu, 2. grup olan Düşük doz enoksaparin grubu, 4. grup olan düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ve 5. grup olan yüksek doz enoksaparin + D vitamini gruplarında tespit edilmiştir.
Gruplar arasında Global KMY (gr/cm2) değerinde R1KMY (gr/cm2) değerine göre önemli artışlar görülmemiştir. Çok az miktarda olan bu artışlar özellikle 1. grup olan kontrol grubu, 2. grup olan Düşük doz enoksaparin grubu, 4. grup olan düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ve 5. grup olan yüksek doz enoksaparin + D vitamini gruplarında saptanmıştır.
38
Şekil 4.1. Kemik Mineral Yoğunluğu Ve Morfometrik Ölçümlerin Gruplar Arası Dağılımı
Tablo 4.2’de tüm rat gruplarının R1 ve Global kemik mineral yoğunluğu [gr/cm2] değerleri açısından kontrol grubu ile karşılaştırılması gösterilmiştir. R1 KMY değerleri açısından Düşük doz enoksaparin grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişki değerlendirildiğinde grup 2-3, grup 2-5 ve grup 2-6 arasında istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki tespit edilirken, global KMY değerleri açısından Düşük doz enoksaparin grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişkide sadece grup 2-3ve grup 2-6 arasında istatiksel yönden anlamlı ve kuvvetli bir ilişki saptanmıştır (p<0,05).
Çalışmamızda yer alan rat gruplarının, R1 KMY değerleri açısından Yüksek doz enoksaparin grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişki değerlendirildiğinde sadece grup 3-7’de istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki gözlemlenirken, global KMY değerleri açısından Yüksek doz enoksaparin grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişkide aynı şekilde grup 3-7’de istatiksel yönden anlamlı ve kuvvetli bir ilişki tespit edilmiştir (p<0,05).
39
Çalışmamızda R1 KMY değerleri açısından Düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişki değerlendirildiğinde grup 4-2, grup 4-4, grup 4-6 ve grup 4-7 arasında istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki tespit edilirken, global KMY değerleri açısından Düşük doz enoksaparin + D vitamini grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişkide sadece grup 4-1, grup 4-4 ve grup 4-6 arasında istatiksel yönden anlamlı ve kuvvetli bir ilişki saptanmıştır (p<0,05).
Çalışma kapsamında yer alan rat gruplarının, R1 KMY değerleri açısından Yüksek doz enoksaparin + D vitamini grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişki değerlendirildiğinde grup 5-2, grup 5-5, grup 5-6 ve grup 5-7 arasında istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki tespit edilirken, Global KMY değerleri açısından Yüksek doz enoksaparin + D vitamini grubu ile kontrol grubu arasında ki ilişkide sadece grup 5-2, grup 5-4, grup 5-5, grup 5-6 ve grup 5-7 arasında istatitiksel yönden anlamlı ve kuvvetki bir ilişki gözlemlenmiştir (p<0,05).
40
Tablo 4.2. Tüm Rat Gruplarının R1 ve Global Kemik Mineral Yoğunluğu [gr/cm2] Değerleri Açısından Kontrol grubu İle Karşılaştırılması
P<0,05 istatistiksel anlamlılık P değerleri R1 KMY [GR/CM2] GLOBAL KMY [GR/CM2] P değerleri R1 KMY [GR/CM2] GLOBAL KMY [GR/CM2] GRUP 2-1 0,209 0,141 GRUP 4-1 0,120 0,017⃰ GRUP 2-2 0,604 0,514 GRUP 4-2 0,024⃰ 0,198 GRUP 2-3 0,015⃰ 0,001⃰ GRUP 4-3 0,388 0,293 GRUP 2-4 0,383 0,751 GRUP 4-4 0,026 0,001⃰ GRUP 2-5 0,014⃰ 0,278 GRUP 4-5 0,963 0,731 GRUP 2-6 0,044⃰ 0,003⃰ GRUP 4-6 0,008⃰ 0,002⃰ GRUP 2-7 0,075 0,104 GRUP 4-7 0,012⃰ 0,084 GRUP 3-1 0,251 0,635 GRUP 5-1 0,383 0,652 GRUP 3-2 0,821 0,488 GRUP 5-2 0,001⃰ 0,005⃰ GRUP 3-3 0,614 0,736 GRUP 5-3 0,279 0,463 GRUP 3-4 0,001 0,579 GRUP 5-4 0,198 0,002⃰ GRUP 3-5 0,716 0,967 GRUP 5-5 0,022⃰ 0,001⃰ GRUP 3-6 0,312 0,071 GRUP 5-6 0,034 ⃰ 0,016⃰ GRUP 3-7 0,002 ⃰ 0,000 GRUP 5-7 0,002⃰ 0,013⃰
41
5.TARTIŞMA
DMAH’ ler kimyasal, enzimatik, ultrasonografik veya gamma irradyasyon yöntemleri kullanılarak standart heparinin depolimerizasyonu sonucu elde edilen moleküllerdir. DMAH' in, unfraksiyone heparine göre daha uzun yarı ömrü vardır ve plazma proteinlerine daha az bağlanır, dolayısıyla biyoyararlanımı farklı dozlarla değişmez. Günümüzde 8 adet DMAH preperatı ortalama molekül ağırlıkları 4000- 8000 dalton arasında değişen dozlarda kullanılmaktadır. Heparinin aksine LMWH’ nin hemostatik ve non hemostatik birçok faktör üzerine daha az yan etki riski olduğu yapılan çok sayıda çalışmada ortaya konmuştur.
Heparin trombüs aktivitesini ve trombüs oluşumunu azaltarak bu döngünün erken basamaklarını inhibe eder. Dolayısıyla kan viskozitesini azaltır, kapiller dolaşımı arttırır. Sternbergh ve arkadaşları (18), Becker ve arkadaşları (19) heparinin post iskemik endotelyal hücre disfonksiyonunu önlediğini ve serbest oksijen radikallerini aktive ederek lökosit adezyonunu azalttığını göstermişlerdir.
Çocuk ve adölesanda kemikte biçimlenme dönemi daha yoğundur. Kemik kaybının olduğu yaşlılıkta, yıkım hızı yapım hızından fazladır. Kemikte biçimlenme periostal yüzeyde ve büyüme plağında kartilaj dokunun kalsifikasyonu şeklindedir ve mevcut mineralize dokunun yeniden biçimlenmesi, büyümekte olan çocukta devam eden bir olaydır. Yeniden biçimlenme, hormonlar ve bölgesel olarak üretilen büyüme faktörleri tarafından yürütülen bir işlemdir. Bu işlem paratiroid, kalsitonin, insülin ve büyüme hormonu gibi peptid hormonlar; 25(OH) D3, 1,25(OH)2 D3, glukokortikoidler, cinsiyet steroidleri gibi steroid hormonlar ve tiroid hormonları tarafından düzenlenir.
Kemik yoğunluğu ile Ca, P ve 25-OH-D3 arasındaki ilişki bilinmektedir. Vitamin D’nin kalsiyum ve fosfor homeostasisi ile yakından ilgili olduğu, kemik oluşumunda, kemik model değişiminde önemli rol oynadığı yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Vitamin D eksikliği, çevresel ve genetik faktörlerden dolayı olabilir. Vitamin D eksikliği sonucu raşitizm, hipokalsemi ve hipofosfatemi görülebilir. Vitamin D’nin uzun yıllardır insanlarda ve evcil hayvanlarda raşitizmi önlediğinin bilinmesine rağmen, son araştırmalar, sağlıklı iskelet bakımının ötesinde, bağışıklık
42
sistemini güçlendirici ve kansere karşı koruyuculuk gibi önemli rolleri de olduğunu göstermiştir (92).
Biz bu çalışmada heparine oranla yan etkileri daha düşük olan ve plasental geçişi olmayan LMWH’ nin yenidoğan ratlarda indirekt yollar aracılığı ile KMD ve Osteoporoz gelişimi üzerine herhangi bir etkisinin olup olmadığını araştırdık.Çeşitli çalışmalarda standart heparinin kemik döngüsü üzerinde osteoporoza neden olma, kemik yıkımını uyarma, kalsiyum kaybını artırma ve kemik yapım-yıkımının azalması gibi olumsuz etkide bulundukları gösterilmiştir. DMAH’ lar ile yapılan benzer çalışmaların çoğunda da, standart heparine göre daha az olmakla beraber, kemik üzerine benzer olumsuz etkiler gösterdikleri ileri sürülmektedir. Heparine oranla yan etkileri daha düşük olan ve plasental geçişi olmayan DMAH gibi antitrombotik ajanlar ile ilgili çalışmalar sınırlı olmakla birlikte kemik döngüsü üzerine herhangi bir olumsuz etki henüz belirtilmemiştir.
Çalışmamız sonucunda düşük doz enoksaparin + D vitamini ve yüksek doz enoksaparin + D vitamini uygulanan grupların R1 ve Global KMD ölçümlerinde istatistiksel olarak kuvvetli ve anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir. Bununla birlikte çalışma sonucunda LMWH’ nin yenidoğan ratlarda indirekt yollar aracılığı ile KMD ve Osteoporoz gelişimine neden olduğu yönünde net bir sonuca ulaşılamamıştır. Bizim çalışmamızla benzer ya da karşıt görüşte olan çalışmalar aşağıda sıralanmıştır.
Serumdaki 25(OH) D3 ile kemik turn over markeri, kemik mineral yoğunluğu (BMD), kemik kaybı yarıçapı, postmenapozlu kadınlarda kırık oranı arasındaki ilişkiyi araştırmak amacıyla Garnero ve ark (93) bir çalışma yapmışlardır. Yaşları 31 ile 89 arasında değişen 669 tane postmenapozlu kadın çalışmaya dahil edilmiştir. Bu kadınların yıllık 25(OH) D3 değerleri, BMD, kemik turnover markerları, osteoporozun klinik risk faktörleri ölçülmüştür. Menapoz sonrası kadınlarda serum 25(OH) D3 seviyesi ile Radius kemik mineral yoğunluğu (BMD) ve kırık vakaları arasında bir ilişki olmadığını görmüşlerdir. Buna karşılık radyografinin de desteklediği sonuçlara göre yıllık kemik mineral yoğunluğundaki azalmaya paralel olarak 134 kadında kaza kırıkları oluştuğu, serum 25(OH) D3 seviyesi azalırken, PTH miktarının arttığı, serum 25(OH) D3 ile PTH arasında negatif korelasyon olduğu;
43
ayrıca 25(OH) D3 seviyelerinin yaşa bağlı bir değişiklik göstermediği gözlemlenmiştir.
Matzsch ve arkadaşları heparinin osteoporoz üzerine etkilerini rat modelinde denemişler ve hayvanları iki gruba ayırarak 33 ve 65 gün süreyle günlük 2 IU/g dozda heparin enjekte etmişlerdir. Takiben hayvanların femur kemik mineral yoğunluğu değerlendirilmiş ve kemik yoğunluğunun heparin tedavisi alan hayvanlarda kontrol grubuna göre belirgin bir azalma gösterdiği tespit edilmiştir. Bu etkinin 33 ve 65 gün süreyle heparin uygulanan hayvanlarda benzer etkide olduğu görülmüştür (94).
Ginsberg ve arkadaşları gene heparinin kemik üzerine etkilerini değerlendirmek için, daha önce herhangi bir nedenle bir aydan fazla sürede heparin tedavisi alan 61 premenopozal kadını benzer özellikteki kontrol grubuyla karşılaştırmıştır. Tüm hastaların lomber bölge ve el bileği kemik yoğunlukları incelenmiş; kontrol grubuyla karşılaştırıldığında heparin grubundaki hastalarda belirgin bir azalma tespit edilmiştir. Hastalardan hiçbirinde semptomatik bir kırık tespit edilmemesine rağmen uzun dönemde osteoporoza bağlı kırıklar konusunda riskli oldukları öne sürülmüştür (95).
Heparine bağlı osteoporoz, özellikle doğum öncesi ve sonrası dönemde gelişen venöz tromboembolik olaylar nedeniyle heparin tedavisi alan hamile kadınlarda incelenmiştir. De Swiet ve arkadaşları yaptıkları retrospektif bir çalışmada hamilelik sırasında veya sonrasında tromboemboli proflaksisi için subkutan heparin uygulanan hastaları incelemişlerdir. 25 hafta ve daha fazla heparin uygulanan grupta, 7 haftadan daha az süre heparin alanlara göre parmak kortikal alan oranının, belirgin olarak daha az olduğunu görmüşler ve doza-bağımlı bir kemik demineralizasyonunun, hamilelik döneminde heparin kullananlarda görülebileceğini öne sürmüşlerdir (96).
Barbour ve arkadaşları ise prospektif olarak yaptıkları çalışmada hamileliklerinin 20. haftasında olan ve heparin tedavisi gereken 14 hamile kadınla, benzer yaş, ırk ve sigara içimi niteliğindeki diğer 14 hamile kadını karşılaştırmışlardır. Femur üst uç kemik yoğunluk ölçümleri başlangıç, hemen
44
doğum sonrası ve doğumdan 6 ay sonra tüm vakalarda yapılmıştır. Heparin tedavisi alanların %36’sında %10 ve üstü kemik yoğunluğunda azalma tespit edilmiş ve bu azalmanın doğumdan 6 ay sonra yapılan kemik ölçümlerinde dahi anlamlı olduğu görülmüştür (97).
Dahlman, tromboemboli için riskli 184 hamile kadını içeren geniş bir seri yayınlamıştır. Hastalar ortalama 25 hafta süreyle günlük ortalama 19100 IU heparin tedavisine tabi tutulmuş; hastaların %2,2’sinde semptomatik omurga kırığı tespit edilmiştir. Bu etkinin de heparin miktarıyla direkt alakalı olduğu öne sürülmüştür (98).
Benzer sonuçlar Douetkis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da tespit edilmiştir. Bu çalışmada heparin tedavisinin lomber omurga kemik yoğunluğu üzerine etkileri araştırılmış ve 25 heparin tedavisi alan ve 25 tedavisiz hamile kadında karşılaştırılmıştır. Heparin tedavisi alan hastalarda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 0,082 g/cm² daha az kemik yoğunluğu tespit edilmiş ve uzun dönem heparin tedavisinin kemik yoğunluğunda azalma yaratabileceği belirtilmiştir (99).
Von Mandach ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada, kısa süreli düşük doz heparin tedavisiyle beraber yatak istirahatinin, hamile kadınlarda, kemik metabolizmasını bozduğunu öne sürmüşlerdir. Bu çalışmada iki haftalık aralarla serum iyonize kalsiyum, 1,25(OH) D3, osteokalsin ve üriner kalsiyum/kreatinin oranları incelenmiş ve kısa süreli heparin tedavisiyle beraber yatak istirahatinin 1,25(OH) vitamin D3 ve osteokalsin düzeylerini baskıladığı ileri sürülmüştür (100,101).
Simmons ve arkadaşları kültür ortamında fetal rat uzun kemikleri üzerine heparin ile beraber asidik ve bazik FGF’ nin etkilerini araştırmış ve kemik rezorpsiyonunu incelemişlerdir. Yaptıkları çalışmalarda; hem asidik, hem de bazik FGF’ nin, özellikle heparin’ in varlığında, prostaglandinden bağımsız bir mekanizmayla, kemik rezorpsiyonunu stimüle ettiklerini tespit etmişlerdir (102).
45
çalışma maalesef bulunmamaktadır.
Yurdakök ve ark. 2011 yılında yaptığı bir çalışmada; Doğumun 1. gününde solunum sıkıntısı gözlenen infantların annelerinde; LMWH ve aspirin kullanımının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu tespit edilmiş (103).
Canpolat ve ark. 2010 (104) yılında yaptığı bir çalışmada ise; annelerine, gebelik süresince LMWH ve/veya aspirin verilen Yenidoğan tavşanların akciğer spesmeninde alveol seviyesinde pulmoner vasküler kalınlaşma tespit edilmiş. LMWH ile yapılan önceki çalışmaların aksine bu çalışmada; annenin LMWH kullanımının yenidoğanda pulmoner hipertansiyon gelişmesinde bir risk faktörü olduğu düşünülmüştür. LMWH plasental geçişi olmamasına rağmen ortaya çıkan bu etkisinin sebebi olarak; indirekt proseslere bağlı plasental fonksiyonların etkilenmesi ve başka bir olasılıkla LMWH preparatlarının içerisinde yer alan yardımcı maddelerin olumsuz etkisi suçlanmaktadır.
Heparine bağlı osteoporoza, 1963’teki ilk öne sürülmesinden bugüne kadar çok çeşitli çalışmada değinilmiştir. Heparinin osteoklastların fizyolojik stimülatörleri için bir kofaktör gibi etki göstermesi, bu etkinin mekanizmasını açıklamaktadır (105).
Standart heparinin olası komplikasyonları üzerine geliştirilen düşük molekül ağırlıklı heparinlerle de benzer osteoporoz çalışmaları yapılmıştır.
Sivakumaran ve ark. DMAH’ ler ile tedavide, standart heparine göre osteopeni riskinin daha düşük olduğu öne sürülse de bu riskin hala var olduğunu ileri sürmüşlerdir. Üç ay süreyle dalteparin kullanan 29 yaşındaki bir kadın hastada osteoporoz ve buna bağlı patolojik omurga kırığı tespit etmişlerdir (106).
Casele ve arkadaşları, hamileliği döneminde enoksaparin sodyumla (günlük 40 mg) tedavi edilen 16 kadının, tedavinin 2. haftası, doğum sonrası 6-8 hafta ve doğumdan sonraki 6. ay değerlendirmelerini yapmışlardır. Ortalama 25 hafta tedavi uygulanan hastalarda tedavinin başlangıcında yapılan ölçümlerden, enoksaparin tedavisinin bittiği doğum sonrası 6. haftaya kadar ortalama kemik yoğunluğunda belirgin bir değişiklik tespit edilmemiştir. Doğum sonrası 6. ayda yapılan
46
değerlendirmelerde ise kemik yoğunluğunda anlamlı bir azalma gözlenmiş ve bu 14 hastadan 2’sinde (%14), toplam kemik kaybının %10’un üzerinde olduğu görülmüştür (107).
Pettila ve arkadaşları tromboz proflaksisi yapılacak 44 hamile kadını randomize bir çalışmada standart heparin ve DMAH (dalteparin) grubu olarak ikiye ayırmışlar ve lomber bölge kemik yoğunluğu ölçülerek 1, 6, 16 ve 52. haftadaki değerler karşılaştırılmıştır. Ayrıca tedavi almayan 19 hamile kadından oluşan kontrol grubuna da benzer testler uygulanmıştır. Sonuçta; heparin alan grupta, kontrol ve DMAH grubuna göre ortalama lomber bölge kemik yoğunluğunda belirgin azalma tespit edilmiş, dalteparin grubunda ise kontrole göre anlamlı bir düşüş tespit edilmemiştir (108).
DMAH’ lar ile oral bir antikoagülan ajan olan Acenocumarol’ un uzun süre tromboemboli proflaksisi için kullanıldığı hastaların kemik yoğunluğu değişikliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada Wawrzynska ve arkadaşları 86 hastayı, 3 ile 24 ay takip etmişlerdir. Kemik yoğunluğu ölçümlerinde 1 ve 2 yıllık takiplerde acenocumarol grubunda femurlarda sırasıyla %1,8 ve %2,6; DMAH grubundaysa %3,1 ve %4,8 oranında azalma tespit etmişlerdir. DMAH grubunda oral antikoagülanlara göre daha fazla bir düşüş görülmüştür. Bu çalışmanın sonucunda uzun süre antitrombotik tedavi alacak hastalar için, tedaviye başlamadan kemik yoğunluğu ölçümü yapılması ve her 12 ayda bir ölçümün tekrar edilmesi önerilmiştir (109).
Hayvan deneylerinde de heparin ve DMAH’ in osteoporoz etkisi çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır. Matzsch ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ratları 4 gruba ayırmışlar ve bir gruba günlük 2 IU/g standart heparin, bir gruba 2 XaI U/g DMAH, bir diğer gruba 0,4 XaI U/g DMAH verilmiş ve başka bir grup da plasebo