5.1 Araştırmanın Tipi
Araştırmamız Madde Kullanım Bozukluğu tanılı olgular ve onların sağlıklı kardeşlerinin çocukluk çağı travması, psikolojik dayanıklılık ve beyin yapısal ve fonksiyonel özelliklerinin değerlendirilmesi; grupların çocukluk çağı travması, psikolojik dayanıklılık açısından farklılık gösterip göstermediği, beyin yapısal ve fonksiyonel özelliklerinde bozukluk olup olmadığının belirlenmesi ve bulguların sağlıklı kontrol olguları ile karşılaştırılmasına yönelik yapılan tek merkezli, multidisipliner, kesitsel ve tanımlayıcı bir çalışmadır.
5.2 Araştırmanın Yeri ve Zamanı
Araştırmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında (EÜTF ÇERSH ABD) ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezinde Ekim 2017-Ekim 2018 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırmaya başlanmadan önce Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 18.09.2017 1tarih ve 7-7.2/11 nolu etik kurul kararı ile etik onay alınmıştır.
5.3 Araştırmanın Evreni
Araştırmamızın evreni, EÜTF ÇERSH ABD ve EÜTF EGEBAM’da Madde Kullanım Bozukluğu tanısı konmuş olgular ve onların Madde Kullanım Bozukluğu tanısı olmayan sağlıklı kardeşleri ile herhangi bir psikiyatrik ya da tıbbi hastalığı olmayan ve sağlıklı kardeş
grubuna benzer yaşta ve sosyodemografik özelliklere sahip sağlıklı kontrol olgularından oluşmaktadır.
5.4 Araştırmanın Örneklemi
MKB tanılı olgular, EÜTF Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ergen Bağımlılık Birimi’nde izlenen 13-19 yaş arasında olan gönüllü hasta ve ailelerinden oluşturulmuştur. Sağlıklı kontrol grubunu madde kullanımı öyküsü olmayan, işlevselliğini bozacak düzeyde psikiyatrik bozukluğu olmayan bireylerden oluşmaktadır. Bu bireyler, hastane çalışanlarının aynı şartları karşılayan çocuklarından ve onların çevrelerinden oluşturulmuştur.
Hem hasta hem de başvurusu olmayan gönüllü sağlıklı kontrol grubundaki katılımcıların aileleri çalışmanın amacı ve kendilerinden istenilen ile ilgili bilgilendirilmiştir, ailelerinin yazılı bilgilendirilmiş onamları alınmıştır.
5.5 Örneklem Seçimi
5.5.1 Madde Kullanım Bozukluğu Grubunun Oluşturulması
MKB Grubu, EÜTF Çocuk Psikiyatrisi Ergen Bağımlılık Biriminde Madde Kullanım Bozukluğu tanısı almış olan 13-19 yaş arası 20 olgu ile oluşturulmuştur. Madde Kullanım Bozukluğu’na yönelik tanı değerlendirmesi iki basamaklı olarak yapılmıştır. İlk değerlendirme çocuk psikiyatrisi asistanı Dr. Hakan Kayış tarafından, DSM-V kriterlerine uyarak gerçekleştirilmiştir. Ardından çocuk psikiyatrisi öğretim üyesi Prof. Dr. Zeki Yüncü tarafından ikinci bir görüşme ile hasta tekrar değerlendirilmiş ve ortak konsensus ile tanı konulmuştur. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar K-SADS ile değerlendirilmiştir. Eşik altı psikiyatrik bulgular eşlik etmesi durumunda hastaya Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale/GAS) uygulanmış ve 60 ve üzerinde puan alanlar çalışmaya dahil edilmiştir.
5.5.1.1 Madde Kullanım Bozukluğu Grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri
• 13-19 yaş arasında olmak
• 13-19 yaş arası madde kullanımı olmayan erkek kardeşinin bulunması
• DSM 5 tanı ölçütlerine göre Madde Kullanım Bozukluğu tanısı almış olmak ve Madde etkisi altında olmamak.
• Klinik olarak zeki geriliğinin olmaması
• Son bir yıldır haftada en az 2-3 gün madde kullanıyor olmak
• Bilinen nörolojik patoloji ya da bilinç kaybıyla giden travma öyküsü olmaması • K-SADS-PL göre Madde Kullanım Bozukluğuna eşlik eden DEHB dışında
psikopatoloji saptanmaması, eşlik eden bir psikopatoloji varsa GAS puanının 60’tan yüksek olması
• Çalışmaya katılmakta gönüllü olmak
• Ebeveynler tarafından onam formunun okunarak imzalanması
5.5.1.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olan Kardeşler Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
• 13 yaşından küçük, 19 yaşından büyük yaş grubunda olmak
• 13-19 yaş arası madde kullanımı olmayan erkek kardeşinin olmaması • Herhangi bir nedenle çalışmaya gönüllü olunmaması
• K-SADS-PL’a göre Madde Bağımlılığına eşlik eden DEHB dışında bir psikopatoloji saptanması ve GAS puanının 60’tan düşük olması
• Klinik olarak zeka geriliğinin olması
• Eşlik eden nörolojik hastalık ya da bilinç kaybıyla giden travma öyküsü olması • Görme ve işitme kusuru olması
5.5.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubunun Oluşturulması
MKB kardeş grubu, MKB tanısı almış 13-19 yaş arası olguların sağlıklı kardeşlerinden 20 sayıda olgu ile oluşturulmuştur. Tanı değerlendirmesi iki basamaklı olarak yapılmıştır. İlk değerlendirme çocuk psikiyatrisi asistanı Dr. Hakan Kayış tarafından, DSM-V kriterlerine uyarak gerçekleştirilmiştir. Ardından çocuk psikiyatrisi öğretim üyesi Prof. Dr. Zeki Yüncü tarafından ikinci bir görüşme ile hasta tekrar değerlendirilmiş ve ortak konsensus ile tanı konulmuştur. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar K-SADS ile değerlendirilmiştir Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar K-SADS ile değerlendirilmiştir. Eşik altı psikiyatrik bulgular eşlik etmesi durumunda hastaya Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale/GAS) uygulanmış ve 60 ve üzerinde puan alanlar çalışmaya dahil edilmiştir.
5.5.2.1 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri
• 13-19 yaş arasında olmak
• DSM 5 tanı ölçütlerine göre Madde Kullanım Bozukluğu tanısını karşılayan 13-19 yaş arası erkek kardeşin olması
• Bilinen nörolojik patoloji ya da bilinç kaybıyla giden travma öyküsü olmaması • Klinik olarak zeka geriliğinin olmaması
• K-SADS-PL’a göre eşlik eden DEHB dışında psikopatoloji saptanmaması ve GAS puanının 60’tan yüksek olması
• Çalışmaya katılmakta gönüllü olmak
• Ebeveynler tarafından onam formunun okunarak imzalanması
5.5.2.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
• 13 yaşından küçük, 19 yaşından büyük yaş grubunda olmak • Herhangi bir nedenle çalışmaya gönüllü olunmaması • Klinik olarak zeka geriliğinin olması
• K-SADS-PL’a DEHB dışında bir psikopatoloji saptanması ve GAS puanının 60’tan düşük olması
• Eşlik eden nörolojik hastalık ya da bilinç kaybıyla giden travma öyküsü olması • Görme ve işitme kusuru olması
• MR çekimi esnasında alkol/madde etkisi altında olmak
5.5.3 Kontrol Grubunun Oluşturulması
Kontrol grubu Madde Kullanım Bozukluğu olmayan kişilerden; kardeşler grubu ile yaş, cinsiyet, sigara içme durumu ve zeka puanları eşlenerek seçilen 19 olgu ile oluşturulmuştur. Eşik altı psikiyatrik bulgular eşlik etmesi durumunda hastaya Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale/GAS) uygulanmış ve 60 ve üzerinde puan alanlar çalışmaya dahil edilmiştir.
Madde kullanımına genetik yatkınlığın beyin yapısındaki karşılıklarını değerlendirebilmek amacıyla, kontrol grubu madde deneyimi olmayan ancak kardeşi madde bağımlısı olan kardeşler grubu ile eşleştirilmiştir.
5.5.3.1 Kontrol Grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri
• 13-19 yaş arasında olmak
• K-SADS-PL’a göre DEHB dışında eşlik eden psikopatoloji saptanmaması, eşlik eden bir psikopatoloji varsa GAS puanının 60’tan yüksek olması
• MKB tanısını karşılamıyor olması • Klinik olarak zeka geriliğinin olmaması
• Nörolojik hasar ya da bilinç kaybıyla giden bir travma öyküsü olmaması. • Çalışmaya katılmakta gönüllü olmak
5.5.3.2 Kontrol Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
• 13 yaşından küçük, 19 yaşından büyük yaş grubunda olmak • Herhangi bir nedenle çalışmaya gönüllü olunmaması • Madde kullanımının olması
• Klinik olarak zeka geriliğinin olması
• K-SADS-PL’a göre eşlik eden DEHB dışında bir psikopatoloji saptanması ve GAS puanının 60’tan düşük olması
• Eşlik eden nörolojik hastalık ya da bilinç kaybıyla giden travma öyküsü olması • Görme ve işitme kusuru olması
• MR çekimi esnasında Alkol/Madde etkisi altında olmak.
5.6 Değerlendirmede Kullanılan Araçlar
5.6.1 Sosyodemografik Veri Formu: Araştırmacılar tarafından oluşturulmuş, yaş, cinsiyet,
eğitim durumu, aile tipi, sosyoekonomik düzey, yaşadığı yer, ebeveynlerin durumu, özgeçmiş ve soygeçmiş, okul durumu, ders başarısı ve tedavi durumu bilgilerini almaya yönelik bilgi formudur.
5.6.2 Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (ÇÇTÖ-28): Özgün biçimi 1995 yılında David P.
Bernstein tarafından geliştirilmiş olan bu ölçek yazarından izin alınarak 1996 yılında Prof. Dr. Vedat Şar tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Beşli likert tipi bir öz bildirim ölçeğidir. Çocukluktaki duygusal, fiziksel ve cinsel kötüye kullanım ile fiziksel ve duygusal ihmali değerlendiren sorular içerir. Ayrıca aldatıcı özellikte olan, üç tane minimizasyon sorusunu da kapsamaktadır. Bu sorular, sonuçların daha doğru olarak değerlendirilmesi amacıyla dahil edilmiştir. Yanıt seçenekleri 1) Hiçbir zaman, 2) Nadiren, 3) Zaman zaman, 4) Sıklıkla, 5) Çok sık olarak verilmektedir. Her soruya 1-5 arasında puan verilir. Ayrı ayrı travmatik yaşantı alt ölçeklerinin ve toplam puanın hesaplanmasına olanak tanır (169,170).
5.6.3 Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale / GAS):
Genel Değerlendirme Ölçeği hastalık belirtileri, sosyal ve mesleki işlevler ve sorunlarla baş edebilme gibi değişkenleri kullanarak hastanın genel iyilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir (171). Kişiye bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puanlama yapılır Yüksek puanlar iyi genel durum ve işlev düzeyini göstermektedir. Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi Türkçe formu geçerlik ve güvenirlik çalışması sırasında GAS için sınıf içi korelasyon katsayısı yüksek (ICC=0.92, p=0.0000) bulunmuştur (172).
5.6.4 Ergen Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği (EPDÖ):
Ölçek, 14-18 yaş arası ergenlere uygulanan ölçek 4’lü likert tipinde kendi bildirime uygun şekilde hazırlanmıştır. Ölçek aile desteği, akran desteği, okul desteği, uyum, mücadele azmi ve empati olmak üzere 6 alt boyuttan ve 29 maddeden oluşmaktadır. Ölçekten alınabilecek puanlar 29 ile 116 arasında değişmektedir. Ölçekten alınan yüksek puanlar, ergenler için psikolojik dayanıklılığının yüksekliğine işaret etmektedir (173).
5.6.5 Yenilenmiş Conners Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği-Uzun Form
Conners ve arkadaşları tarafından anne-babanın çocuğun okul dışı ortamlardaki davranışlarına dair gözlemlerini değerlendirmek için geliştirilmiştir (174). Toplam 80 madde ve 14 alt ölçekten oluşmuştur. Alt ölçekler;
1.Karşı gelme 2.Bilişsel problemler/dikkatsizlik 3.Hiperaktivite 4. Kaygı - utangaçlık 5.Mükemmeliyetçilik 6. Sosyal problemler 7. Psikosomatik yakınmalar 8. DEHB indeksi
10.Conners global indeks duygusal değişkenlik 11.Conners global indeks global toplam
12. DSM-IV semptomları alt ölçeği - dikkatsizlik
13.DSM-IV semptomları alt ölçeği - hiperaktivite ve dürtüsellik 14. DSM-IV semptomları alt ölçeği- toplam (18 madde)
Sorular, anne ve babalar tarafından 4’lü likert ölçeği üzerinden yanıtlanmaktadır. Ölçekte anne- babalardan son bir ay dikkate alarak çocukların davranışlarını değerlendirmeleri ve maddelere yanıt vermeleri istenmektedir. Her maddeye 4 yanıt seçeneği sunulmaktadır. Hiç doğru değil (Hiçbir zaman, nadiren)- 0 puan; Biraz doğru (Bazen)- 1 puan; Oldukça doğru (Çoğu kez, Sık sık ) - 2 puan; Çok doğru (Pek çok kez, Çok sık)- 3 puan. Bir alt ölçekten alınan puan arttıkça, bu durum, bireyin alt ölçek ile tanımlanan probleme sahip olma düzeyinin yüksek olduğunu göstermektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalışması Kaner ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (175).
5.6.6 Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ) Ergen Formu:
BAPİ ergen formu 15-18 yaş grubu içindir. Bu form 25 sorudan ve 5 alt ölçekten oluşmaktadır. Bağımlılık Profil İndeksi Ergen Formu (BAPİ-E) bağımlılığın boyutlarını değerlendiren ve bağımlılık şiddetini ölçen bir ölçektir. Alkol/madde kullandığı bilinen popülasyonlarda uygulanır. BAPİ-E’ nin özbildirim ve uygulayıcı formu vardır. Her ikisinde de sorular aynıdır. Ancak yanıt seçenekleri daha keskin değerlendirme yapabilmek için özbildirim formunda beşli, uygulayıcı formunda ise üçlü likert skaladır (176).
5.6.7 Kiddie –SADS-Present and Lifetime version (KSADS-PL) Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam boyu Şekli Türkçe uyarlaması-ÇDŞG- ŞY (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, Present and Lifetime Version, K-SADS- PL) (177).
ÇDŞG-ŞY çocuk ve ergenlerde şimdiki ve yaşam boyu olan psikopatolojileri saptamak amacıyla kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. Form üç bölümden
oluşmaktadır. İlk bölümde çocuğun demografik özellikleri, genel sağlıkdurumu, varsa daha önceki psikiyatri başvurusu ve tedavisi, aile ve akran ilişkileri, okul bilgileri gibi genel bilgiler sorgulanır. İkinci bölüm özgül psikiyatrik belirtilerin sorgulandığı tarayıcı sorular ve değerlendirme ölçütlerini içermektedir. Tarama görüşmesi ile pozitif belirtiler varsa o psikopatolojiyi daha iyi değerlendirmek amacıyla ek belirti listesi sorgulanmaktadır. Belirtilerin varlığına ve şiddetine çocuğun ya da ergenin, anne babanın ve klinisyenin görüşleri birleştirilerek karar verilmektedir. ÇDŞG-ŞY ile duygu durum bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, dışa atım bozuklukları, yıkıcı davranım bozuklukları, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları ve tik bozuklukları değerlendirilebilmektedir. Üçüncü bölüm çocuğun değerlendirme yapıldığı zamanda işlev düzeyini belirlemek amacıyla kullanılan genel değerlendirme ölçeğidir. Ölçeğin Türk örneklemi için geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (172).
5.6.8 Beyin Görüntüleme Yöntemleri
DTG sekansı, 1,5 T sistemde eko-planer görüntüleme ile 60 yönlü olarak elde edilmiştir. MR görüntüleri hastaların tanılarını bilmeyen, biri deneyimli 2 radyolog tarafından ayrı ayrı değerlendirilmiştir. FA değerleri frontal bölgeye yerleştirilen ilgi alanı sistemi ile manuel olarak aksiyel ve sagital planlarda ölçülüp ortalamaları alınarak incelenmiştir.
DTG verileri FSL (FMRIB’s Software Library) program paketinin bir parçası olan FMRIB’s (Oxford Centre for Functional MRI of the Brain) Diffusion Toolbox yazılımı ile analiz edilmiştir. Hareket ve eddy artefaktının düzeltilmesi için FSL EDDY CORRECT kullanılmıştır. FSL Brain Extraction Tool kullanılarak diffuzyon ağırlıklı olmayan görüntünün maskesi oluşturulmuştur. Daha sonra FSL DTIFIT kullanılarak tüm beyin için FA haritaları çıkartılarak TBSS analizinde kullanılmıştır.
Voksel karşılaştırmalı istatistik analizler için TBSS kullanılmıştır. Kişilerin FA verileri doğrusal olmayan regresyon algoritması kullanılarak (FSL FNIRT) Montreal Neurological Institute (MNI) kalıbının (space) içindeki 1x1x1 mm3 FA şablonuna (template) normalize edilmiştir. Her katılımcının uzaysal olarak normalize edilmiş görüntülerinden ortalama FA görüntüleri elde edilmekte ve tüm katılımcılarda ortak olan yolakların iskeleti elde edilmiştir. Sonrasında ortalama FA iskeletindeki FA eşik seviyesi, katılımcılar arasında, anlamlı
değişkenlik gösteren periferik yolakların ve gri cevhere ait voksellerin dışlanması amacıyla 0.2’ nin üstüne yükseltilmiştir. Sonrasında her katılımcının FA görüntüleri ortalama FA iskeleti üzerine yansıtılmıştır.