GEREÇ VE YÖNTEM

Proje 14 Eylül 2004 tarihinde etik kurul onayı aldı (Çalışma no:KA04/127).

Çalışmaya Ocak 2005-Temmuz 2005 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne başvuran, transtorasik ekokardiyografi yapılan ve ortalama PAB’ı 26mmHg veya sistolik PAB’ı 40 mmHg’nın üzerinde saptanan 63 hasta, çalışma hakkında bilgilendirildikten ve yazılı onayları alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi.

Çalışma dışı bırakılma kriterleri:

• Akut inflamatuvar/enfeksiyöz hastalık • KOAH akut atak

• Kanser öyküsü

• Akut myokard infarktüsü öyküsü (4 hafta) • Kararsız anjina

• Kontrol altına alınamayan aritmi • Senkop

• Aktif endokardit

• Akut myokardit veya perikardit • Semptomatik ciddi aort darlığı • Kontrolsüz hipertansiyon

• Dekompanze kalp yetmezliği, akciğer ödemi • Akut pulmoner emboli ve enfarktüs

• Alt ekstremitede trombüs varlığı • Anevrizma- diseksiyon şüphesi

• İstirahatte oda havasında oksijen satürasyonunun %85’in altında olması • Solunum yetmezliği

• Egzersiz testine uyum sağlayamayan hastalar

Tüm olguların ayrıntılı öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı. Hastaların NHYA fonksiyonel sınıflaması, modifiye Borg dispne skoru belirlendi. 12 derivasyonlu yüzey elektrokardiyografisi (EKG) ve akciğer grafileri çekildi.

3.1. Ekokardiyografik İnceleme:

Tüm hastalara tedavi öncesi ve sonrası Philips Sonos 7500 cihazı kullanılarak 3,5 MHz prob ve harmonik görüntüleme kullanılarak iki boyutlu, renkli Doppler ekokardiyografi ve doku Doppler inceleme yapıldı ve video kayıtları alındı. Standart olarak hastalar sırtüstü yatar ya da hafif sola dönmüş durumda parasternal uzun aks, apikal 2 ve 4 boşluk pencerelerinden kesitler alındı. Parasternal uzun aks kesitinden 2-boyutlu ekokardiyografik inceleme ile kalp odacıklarının boyutları ve kalp duvarlarının kalınlıkları ölçüldü ve oransal kısalma aşağıdaki formülle hesaplandı.

(SVDSÇ-SVSSÇ)/SVDSÇX100 % SVDSÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çapı SVSSÇ: Sol ventrikül sistol sonu çapı

Parasternal kısa aks, apikal 4 ve 5 boşluk kesitlerinden Doppler ekokardiyografi ile mitral, aorta, triküspit ve pulmoner kapakların fonksiyonları değerlendirildi. Bu amaçla akım hızları ölçüldü, kapak yetersizlik ve darlıkları belirlendi.

Sistolik PAB triküspit yetersizlik akımı (V) üzerinden PAB=4V2+sağ atriyum

basıncı formülü ve ortalama PAB pulmoner akselerasyon zamanı üzerinden 80-0.45xPAZ formülü kullanılarak hesaplandı. Parasternal kısa eksen görüntülerden

pulmoner akım kesintili Doppler çalışması yapıldı ve buradan pulmoner akselerasyon zamanı (PAZ) ve sağ ventrikül ejeksiyon süreleri ölçüldü.

PHT ortalama pulmoner arter basıncına göre hafif (26-35mmHg), orta (36- 45mmHg) ve ciddi (>45mmHg) olarak 3 grubta sınıflandırıldı.

Sağ ventrikül duvar kalınlığı parasternal uzun kesitinde ölçüldü ve sağ ventrikül hipertrofisi >0.5cm olduğunda var kabul edildi. Apikal dört boşluktan elde edilen görüntülerden sağ ventrikül atım oranı ve diyastolik ve sistolik alanı Simpson Metodu ile hesaplandı.

2-boyutlu ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik işlevi, sol ventrikül hipertrofisi incelendi, EF’nu hesaplandı. Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografi ile sol ventrikül diyastolik işlevi, kapak yetmezlik ve darlıkları değerlendirildi. Sol ventrikülün diyastol ve sistol sonu hacimleri ile atım hacmi “tek düzlem alan-uzunluk” yöntemiyle diyastol ve sistoldeki endokardiyal sınırları çizilerek ölçüldükten sonra, aşağıdaki formülle ejeksiyon fraksiyonu otomatik olarak hesaplandı.

(DSH-SSH)/DSVX100 % DSH: Diyastol sonu hacim SSH: Sistol sonu hacim

Bu veriler ve kalp hızı ile hazırlanan bilgisayar programı kullanılarak kalp çıktısı, kalp indeksi, atım indeksi hesaplandı.

Aynı ekokardiyografi cihazının doku Doppler inceleme özelliği kullanılarak sağ ventrikül serbest duvarının sistolik ve diyastolik akım parametreleri elde edildi. Bu amaçla cihazın donanımında bulunan program kullanılarak ve renkli Doppler kazancı uygun şekilde ayarlanarak renkli doku Doppler incelemesi yapıldı. Kesintili akım doku Doppler artefaktlar yok olacak şekilde azaltıldı. Apikal 4 boşluk kesitinde, sağ ventrikül serbest duvarının kesintili akım Doppleri konarak, spektral tarzda doku Doppler akımları elde edildi. Bu kesitlerde miyokardın sistolik S dalgası, diyastolik E ve A dalgalarının hızları ölçülerek kaydedildi.

3.2. Endotelin-1 Düzeyi Tayini

Tedavi öncesi hastaların venöz yoldan alınan kan örneklerinden tam kan sayımı, rutin biyokimya değerleri çalışıldı. Endotelin-1 düzeyi tayini için en az 24 saat öncesinden buzdolabına konmuş ve kan alınmadan önce buzlu kap içerisinde muhafaza edilen EDTA’lı tüpe kan örneği alınarak 1 saat içerisinde +4 C0’de 1600g’ de 15 dakika santrifüj edildi. Ayrılan serumlar -20 C0’de çalışılana dek (90 günü geçmeyecek şekilde) saklandı. Örneklerin çalışılacağı gün EDTA’lı plazma örnekleri oda ısısına getirildikten sonra endotelin düzeyleri ELİSA (“Enzyme Linked Immunosorbent Assay”) yöntemi ile ticari kit kullanılarak analiz edildi (Biomedica, Biomedica Gruppe, Wien, Cat .no. BI-20052). Endotelin (1-21) (Big Endotelin) analiz prensibi “solid phase sandwich ELISA” yöntemi kullanılarak gerçekleştirildi.

Bu yöntemde, poliklonal anti endotelin spesifik antikor ile kaplanmış ‘microtiter’ plaklara örnek, standard ve kontrol serumlarının pipetlenmesi sonrasında ikinci bir antikor (monoklonal ‘mouse’ anti endotelin antikor) reaksiyon ortamına eklenip 24 saatlik inkübasyona bırakıldı. Böylece ilk inkübasyon sırasında örneklerde ölçülmek istenen endotelinin (antijen) farklı iki bağlanma bölgesinden iki antikor ile bağlanması sağlandı.. Ortamdaki ikinci antikorun fazla miktarının uzaklaştırılması sonrasında, ‘anti mouse Ig G antikor- hourse reddish peroxidase (HRPO)’ enziminin reaksiyon ortamına eklenmesi ve

monoklonal Ab’a bağlanması sonucu dörtlü ‘sandwich’ kompleksi oluşturuldu (mikroplaktaki immobil poliklonal Ab-serumda aranan sitokin-monoklonal anti endotelin Ab-Enzim). İkinci bir inkübasyonu izleyerek bağlanmamış fazla enzim ortamdan uzaklaştırıldı ve bir substrat solüsyonu (TMB) eklenerek, reaksiyonun durdurulması sonrasında enzimatik reaksiyonla oluşan ürünün absorbansı 450nm’de ‘microplate reader’ kullanılarak ölçüldü (Bio-Tek Instruments, INC. ELX 800, USA).

Plazma örneklerindeki derişimler; ‘four parameter curve fit’ metodu kullanılarak, absorbanslar y-ekseninde derişimler x-ekseninde olacak şekilde çizilen kalibrasyon grafiğinden hesaplandı. Endotelin plazma derişimleri femtomol/ml (fmol/ml) şeklinde ifade edildi.

Endotelin için analitik sensitivite 0,05 fmol/ml, linearite 10 fmol/ml olarak belirtilmektedir. Analiz içi tekrarlanabilirlik (‘intra-assay precision’) % CV, % 4,4 - 4,5; analizler arası tekrarlanabilirlik (‘inter-assay precision’) % CV, % 6,9 – 7,6 olarak bulundu. 10 fmol/ml üzerinde ki plazma endotelin derişimleri 1:10 dilüsyon ile tekrar analize alınıp sonuçlar dilüsyon faktörü ile çarpılarak hesaplandı. Tedavi sonrası alınan numunelerde de işlemler aynı sırayla tekrarlandı.

3.3. Kardiyopulmoner Egzersiz Testi

Pulmoner hipertansiyon saptanan hastalara tedavi öncesi solunum fonksiyon testleri Sensormedics V-max 229 Spectra, Bilthoven, The Netherlands cihazı, kardiyopulmoner egzersiz testleri SensorMedics ergometrics 900 ergoline cihazı ile Hans Rudolph (mouthbreathing face mask 7900 series) maske kullanılarak bisiklet ergometri kullanılarak yapıldı. Test yapılan oda ısısının (20-25 0C) ve nem oranının (%50 ve altında) standart koşulların sağlanması ile tüm olgulara aynı protokol uygulandı. Bisiklet ergometrisi ile 3 dakika dinlenme süresi, 3 dakika 0 Watt ile 60 rpm’de ‘yüklenmeden’ ve dakikalık 15 watt artacak şekilde hastanın toleransına göre iş yükünü artırarak maksimum kalp hızının en az %85’ine (220-yaş) ve maksimum istemli ventilasyon (MVV) değerinin %40-60 ’ına ulaşılması amaçlandı. Yorgunluk, bacak ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi hastaların teste devam etmesini engelleyen durumlarda ve testi sonlandırma kriterleri varlığında test sonlandırıldı Test süresince 12 derivasyonlu EKG kaydı alındı. Anaerobik eşik değeri V-slope yöntemi ile değerlendirildi.

Hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci gruba kalsiyum kanal blokeri (nifedipin, 30mg/gün), ikinci gruba angiotensin II reseptör blokeri (losartan 50mg/gün) tedavisi

başlandı. 7-14 gün sonra hastalar ile görüşüldü. Kan basıncı kontolü ile doz artırımı (nifedipin, 30-60mg/gün, losartan 50-100mg/gün) yapıldı. Kan basıncı kontrolü doz artımına rağmen sağlanamayan hastalara ek antihipertansif tedavi olarak beta bloker veya diüretik ilaçlar verildi.

Ortalama 8 haftalık tedaviyi takiben hastaların NHYA fonksiyonel sınıflaması ve modifiye Borg dispne skorunun yeniden belirlendi. Aynı protokol ve cihaz kullanılarak tedavi sonrası olguların EKO ve KPET tekrarlandı. KPET ile egzersiz süresi, anaerobik eşiğe ulaşma süreleri, egzersize bağlı oksijen satürasyonundaki değişiklikler, ulaşılan iş yükü, maksimum oksijen tüketimi, karbondioksit üretimi ve VE/VCO2 değerleri karşılaştırıldı.