3.1. Olgu seçim kriterleri
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda Ocak - Mart 2017 tarihleri aralığında çeşitli tanılarla kranyal RT uygulanan 10 olgu çalışmamız için incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 18 yaş üzeri
dosyasında CD olarak ulaşılabilen, opere edilmişse operasyon sonrası, opere edilmemişse tanı anına ait kontrastlı kranyal MR’ının bulunmasıdır.
3.2. Çalışma tasarımı
EÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda kranyal RT endikasyonu konulan 10 hastaya, yeni çekilen simülasyon BT’leri kullanılarak, hipokampus korumalı ve hipokampus korumasız olarak 2 farklı tedavi tekniği kullanılarak tüm beyin radyoterapisi planı yapılmıştır. Hippokampus riskli organ olarak tanımlanıp, bu bölgeye özel bir hacim tanımlanmıştır. Hipokampus konturlanırken, ilk hasta için nöroradyoloji konusunda deneyimli bir radyolog ile çalışılmış, diğer hastaların konturları bu konturlar temel alınarak çizilmiştir. Bunun dışında, sağ ve sol orbita, sağ ve sol lens, sağ ve sol optik sinir ve kiazma da riskli organ olarak konturlanmıştır. Beyin ise C1 vertebra altına kadar konturlanıp hedef hacim olarak belirlenmiştir.
Bu çalışmada amacımız, TBRT endikasyonu olan hastalarda hipokampus korunarak yapılan VMAT tedavi planlarının, hedef organ ve riskli organ dozları açısından uygulanabilir olup olmadığının araştırılmasıdır.
3.2.1. Üç boyutlu bilgisayar tomografi simülasyon
Hastaların simülasyon BT’leri ‘’Toshiba Asteion’’ cihazında, supin poziyonda yatırılarak, kranyal bölge termoplastik materyalden bir maske ile stabilize edildikten sonra çekilmiştir. BT sahası birinci servikal vertebra altına kadar tüm kranyumu içermektedir. BT kesit aralıkları 2 mm’dir.
3.2.2. Konturlama
BT simülasyon sonrası elde edilen görüntüler konturlama ve planlama işlemleri için ‘’FocalPro Version 4.80.02’’ tedavi planlama sistemine aktarılmıştır. TBRT planı için, hastanın simülasyon BT’si hastanın MR’ı ile füzyon edilmiştir. Tüm beyin hedef hacim olarak; sağ ve sol optik sinir, kiazma, sağ ve sol lens, sağ ve sol orbita ve hipokampus riskli organlar olarak konturlanmıştır. Hipokampus konturlaması T1 ağırlıklı kontrastlı MR sekanslarında ‘’Hippocampal Contouring: A Contouring Atlas for RTOG 0933’’ rehberliğinde yapılmıştır (183). Atlas önerisi doğrultusunda
Hipokampus konturlanırken tüm hipokampus değil, özellikle SGZ bölgesi konturlanmıştır. Hipokampus’e 5 mm marj verilerek ‘’Hippocampal Avoidance Zone’’ (HA zone) oluşturulmuştur (Şekil 3-1). Hipokampus korumasız TBRT planından farklı olarak, HK TBRT planında, hedef beyin hacmi, tüm beyin hacminden HA zone hacmi çıkarılarak hesaplanmıştır.
Şekil 3-1: Hipokampus korumalı TBRT’de örnek hasta konturlaması
3.2.3. Tedavi planlama ve kullanılan doz parametreleri
Hastaların HK TBRT planları “Volumetric modulated Arc Therapy (VMAT)” tekniği ile hipokampus korumasız TBRT planları ise 3 boyutlu konformal (3D) teknik ile yapılmıştır. Her iki teknik için de 6MV foton enerjisi kullanılmıştır. VMAT tekniğinde 360 derecelik 4 ark kullanılmıştır. Hipokampüs koruması olmayan planlar karşılıklı 2 lateral saha kullanılarak yapılmıştır. PTV Beyin, 0.5 cm marj ile MLC’ler ile sardırılmıştır. HK TBRT planları Monaco 3.30, hipokampus korumasız TBRT planları ise XiO 4.80.03 tedavi planlama sistemi kullanılarak yapılmıştır. Her iki yöntemde de hedef beyin hacmine 10 X 3 Gy (30 Gy) planlanmıştır. VMAT ve 3D için örnek hasta planları Şekil 3-2 ve Şekil 3-3’te gösterilmiştir.
Şekil 3-2: Hipokampus korumalı (VMAT) TBRT örnek hasta tedavi planlaması
Şekil 3-3: Hipokampus korumasız (3D) TBRT örnek hasta tedavi planlaması
Hedef ve kritik organlar için temel olarak RTOG 0933 çalışmasının Hipokampus korumalı TBRT için belirlediği kabul edilebilir doz sınırlamaları kriter olarak alınmıştır (186) (Tablo 3-1).
Hipokampus için kullanılan parametreler (184):
Dmin (D₁₀₀%): organ hacminin %100’nün aldığı minimum doz
Dmaks: organın aldığı maksimum doz Dort: organın aldığı ortalama doz
BEDgeç etki: organdaki geç yan etkiler için biyolojik etkin dozdur. Özel bir formül ile hesaplanır (194):
1
n : fraksiyon sayısı
d: fraksiyon başı verilen doz
: lineer ve kuadratik hücre ölümünün eşit olduğu doz
BEDgeç etki hesaplanırken değeri 2 olarak alınmıştır. Bu değer yavaş
turnover olan ve geç yanıt veren bir organ olan beyin için kabul edilen değerdir (192). BEDgeç etki için TD5/5 ve TD50/5 (RT uygulandıktan 5 yıl sonra, toplumun %5’nde ve
%50’nde Grade 3 ve üzeri yan etki oluşturacak RT dozu) temel alınmıştır (126). EQD2: fraksiyon başı 2 Gy verilmesi halinde verilen total dozun biyolojik eşdeğeri (193). Whithers formülü ile hesaplanabildiği gibi BED üzerinden de hesaplanabilir (194).
veya BED RE D: verilen total doz
RE: rölatif etkinlik =
1
RTOG 0933’te hipokampus Dort ve BEDgeç etki ve EQD2 için belirlenmiş bir doz
sınırlaması olmadığından ana değerlendirme kriterlerimizden olmamış ancak hesaplanmıştır.
-PTV V30Gy: en az 30 Gy alan hedef hacim yüzdesi -PTV D98%: hedef hacmin %98’ni saran minimum doz
-PTV D2%: hedef hacmin en yoğun doz alan %2’lik kısmının aldığı doz (sıcak noktaları gösterir)
-HI: homojenite indeksi, hedef hacimdeki doz homojenitesini ölçer. Homojenite indeksi 0 değerine yaklaştıkça doz homojenitesi artar ve özel bir formül ile hesaplanır: HI = (D2% D98%) Dmedian
Riskli organlar orbita, optik sinir, kiazma ve lens yapıları olarak belirlenmiş, optik sinir ve kiazma maksimum doz (Dmaks) değerleri planımız için sınırlayıcı
olmuştur. Orbita ve lens maksimum doz sınırları RTOG 0615 (190) ve RTOG 0539 (191)’a göre belirlenmiştir.
Tablo 3-1: HK TBRT için hedef ve riskli organ doz sınırlamaları (186,190,191)
Organ Sınırlama
sağ optik sinir Dmaks ≤ 37.5 Gy
sol optik sinir Dmaks ≤ 37.5 Gy
kiazma Dmaks ≤ 37.5 Gy
lens Dmaks < 7 Gy
sağ orbita Dmaks < 54 Gy
sol orbita Dmaks < 54 Gy
hipokampus Dmin ≤ 10 Gy
Dmaks ≤ 17 Gy
PTV Beyin V30Gy > %95
D2% ≤ 37.5 Gy
3.3. İstatistiki analiz
Ölçümler sonucunda elde edilen verilerin analizi SPSS 18.0 istatistik programı kullanılarak paired sample t test signed rank testi kullanılarak yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmeler a: 0.05 güven aralığında yapılmıştır
4. Bulgular
10 hastanın hipokampus korumalı ve hipokampus korumasız TBRT planlarına ait riskli organ ve hedef organ doz verileri ile tablolar aşağıda verilmiştir.
Hipokampus korumasız TBRT planında, sağ ve sol lens için 10 hastanın ortalama Dmaks değerleri sırasıyla, 4.5 Gy (1.9-10.3 aralığında) ve 5.7 Gy (3.4-8.7 aralığında)
olarak bulunmuştur. Hipokampus korumalı planda ise sırasıyla, 8 Gy (7.1-8.9 aralığında) ve 7.9 Gy (7.1-8.5 aralığında)’dir ve her iki lens için de sınır olan 7 Gy’in üzerinde bulunmuştur. Hastaların hipokampus korumasız ve hipokampus korumalı planları için hesaplanan ortalama sağ ve sol lens dozları, Tablo 4-1’de sunulmuştur.
Tablo 4-1: Sağ ve sol lens maksimum dozları (Gy)
Hipokampus korumasız TBRT planında, sağ ve sol orbita için 10 hastanın ortalama Dmaks değerleri sırasıyla 30 Gy (28.8-31.6 aralığında) ve 30.6 Gy (29.1-31.6
aralığında)’dir. Hipokampus korumalı planda ise, sağ ve sol orbita ortalama Dmaks
dozları sırasıyla 21.8 Gy (18.1-29 aralığında) ve 22.4 Gy (20.8-27.8 aralığında)’dir. Her iki plan için bulunan değerler, sınır olan 54 Gy’ in altında bulunmuştur. Her iki plan için hesaplanan ortalama sağ ve sol orbita dozları Tablo 4-2’de sunulmuştur.
hipokampus korumasız hipokampus korumalı
SağLens Dmaks 4.51±2.35 8.06±0.46 p=0.001 SolLens Dmaks 5.75±2.41 7.95±0.42 p=0.022
Tablo 4-2 : Sağ ve sol orbita maksimum dozları (Gy) hipokampus korumasız hipokampus korumalı SağOrbita Dmaks 30.07±1 21.85±3.05 p<0.001 SolOrbita Dmaks 30.63±0.84 22.49±2.12 p<0.001
Hipokampus korumasız TBRT planı için ortalama sağ ve sol optik sinir maksimum doz değerleri sırasıyla, 31.2 Gy (30.5-31.7 aralığında) ve 31.1 Gy (30.5- 31.5 aralığında); hipokampus korumalı plan için ise 31 Gy (27.8-33.2 aralığında) ve 31.5 Gy (29.4-33.2 aralığında) bulunmuştur. Her iki plan için de, sağ ve sol optik Dmaks
dozları, optik sinir için belirlenen 37,5 Gy sınırının altında kalmıştır. Sonuçlar Tablo 4-3’te sunulmuştur.
Tablo 4-3: Sağ ve sol optik sinir maksimum dozları (Gy)
Hipokampus korumasız ve korumalı TBRT planı için ortalama kiazma maksimum doz değeri 30.8 Gy (30.5-31.2 aralığında) ve 33.1 Gy (31.7-34.3 aralığında) olarak bulunmuştur ve her iki plan için de kiazma için belirlenen 37,5 Gy sınırının altında kalmıştır. Sonuçlar tablo 4-4’te sunulmuştur.
Tablo 4-4: Kiazma maksimum dozları (Gy) hipokampus korumasız hipokampus korumalı SağOptik Dmaks 31.2±0.37 30.98±1.59 NS SolOptik Dmaks 31.16±0.36 31.49±1.1 NS
Hipokampus korumalı TBRT planında hipokampus Dmaks değeri 10 hasta için
ortalama 14.2 Gy (13.4-15.4 aralığında), Dmin değeri ortalama 8.7 Gy (8.2-9.2
aralığında), Dort değeri ortalama 10.4 Gy (9.8-11 aralığında) ve BEDgeç etki değeri 15,8
Gy2 olarak bulunmuştur. Hipokampus korumasız TBRT planında ise, hipokampus
Dmaks değeri 10 hasta için ortalama 30.8 Gy (30.4-31.1 aralığında), Dmin değeri
ortalama 30 Gy (29.7-30.2 aralığında), Dort değeri ortalama 30.4 Gy (30.1-30.7
aralığında) ve BEDgeç etki 76.6 Gy2’dir. Hipokampus korumalı planda elde edilen
hipokampus Dmaks ve Dmin değerleri, 10 hasta planı için de, sırasıyla hedefimiz olan 17
Gy ve 10 Gy’in altındadır. Her iki plan için hesaplanan ortalama Hipokampus dozları Tablo 4-5’de sunulmuştur.
Tablo 4-5: Hipokampus minimum, maksimum, ortalama(Gy) ve BEDgeç etki ve EQD2 (Gy2) dozları
hipokampus korumasız hipokampus korumalı
Kiazma
Dmaks 30.8±0.22 33.12±0.84 <0.001
hipokampus korumasız hipokampus korumalı
Hipok Dmaks 30.81±0.24 14.2±0.67 p<0.001
Hipok Dmin 30.01±0.11 8.78±0.34 p<0.001
Hipok Dort 30.41±0.17 10.45±0.36 p<0.001
BEDgeç etki 76.6 Gy₂ 15.8 Gy₂
EQD2 38.3 Gy
Hipokampus korumalı ve korumasız TBRT planı için sırasıyla, PTV V30Gy
değeri ortalama %89.3 (84.9-94.7 aralığında) ve %94.7 (92-98 aralığında); PTV Beyin D2% değeri ortalama 34.8 Gy (34.4-35.3) aralığında ve 32.3 Gy (31.9-32.8 aralığında);
PTV Beyin D98% değeri ortalama 27.8 Gy (27.2-29 aralığında) ve 29.5 Gy (28.5-30
aralığında); HI değeri ortalama 0.21 ve 0.08 olarak bulunmuştur. Her iki plan için bulunan hedef hacim doz parametre verileri ortalamaları Tablo 4-6’da sunulmuştur.
Tablo 4-6: Hedef hacim değerlendirme parametre verileri
Hastaların ortalama hipokampus hacmi 3.1 cc (2.9-3.3 aralığında)’dir. Hipokampus korumasız planla karşılaştırıldığında, Hipokampus korumalı plan, Hipokampus BEDgeç etki ve EQD2 dozlarında ortalama %80 azalma sağlamıştır.
Hipokampus korumalı ve hipokampus korumasız TBRT planlaması için örnek hasta doz-volüm histogramları (DVH) Şekil 4-1,2’de gösterilmiştir.
hipokampus korumasız hipokampus korumalı
PTV V30Gy (%) 94.7±3.5 89.35±2.88 p=0.009 PTV Beyin D2% (Gy) 32.33±0.32 34.88±0.25 p<0.001 PTV Beyin D98% (Gy) 29.56±0.47 27.87±0.66 p<0.001 HI 0.08±0.01 0.21±0.02 p<0.001
Şekil 4-1: Hipokampus korumalı TBRT planlaması DVH örneği
Şekil 4-2: Hipokampus korumasız TBRT planlaması DVH örneği
10 hastanın her iki plan için, hedef hacim ve riskli organ değerlendirme parametre verileri ortalamalarının karşılaştırılması, sütun grafiklerle Şekil 4-3,4,5’te gösterilmiştir.
Şekil 4-3: Hedef hacim değerlendirme parametre verilerinin her iki plan için karşılaştırılması
Şekil 4-4: Riskli organ değerlendirme parametre verilerinin her iki plan için karşılaştırılması 0 10 20 30 40
SaglensDmax SollensDmax SaggozDmax SolgozDmax SagoptDmax SoloptDmax KiazmaDmax 4,512 5,751 30,071 30,634 31,201 31,166 30,794 8,064 7,957 21,857 22,495 30,98 31,49 33,121 3d VMAT 0 25 50 75 100
PtvbeyinV30(%) PtvbeyinD2(Gy) PtvbeyinD98(Gy) HI 95 32 30 0 89 35 28 0 3d VMAT
Şekil 4-5: Hipokampus değerlendirme parametre verilerinin her iki plan için karşılaştırılması 0 10 20 30 40
hipokampDmin hipokampDmaks hipokampDort
30,017 30,817 30,418
8,789
14,206
10,45
5-Tartışma
Primer ve sekonder beyin tümörleri dünyada ve ülkemizde görülme sıklığı artan onkolojik bir tablodur (35-37). Artan insidansın yanında yıllar içinde ilerleyen cerrahi teknikler, yeni geliştirilen kemoterapötik ilaçlar ve gelişen teknoloji ile paralel olarak ilerleyen radyoterapi teknikleri ile bu hastalarda sağkalım beklentisi artmıştır (38). Uzayan sağkalım ise, tedavilere bağlı gelişen yan etkilerin ve bunların yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz değişimlerini daha önemli hale getirmiştir.
Kranyal radyoterapi, primer ve sekonder beyin tümörlerinin tedavisinde küratif ve palyatif, AC kanseri ve akut lösemilerde profilaktik amaçla sıklıkla kullanılan bir tedavi şeklidir (81-84). Kranyal RT’nin küratif etkilerinin yanında, tedavi sırasında ve sonrasında gelişen yan etkileri de iyi bilinmektedir (100). Bu yan etkiler, çok geniş bir zaman aralığında ve şiddet spektrumunda ortaya çıkabilir (102). Kranyal RT ile ilişkilendirilen en önemli ve üzerinde en çok çalışılan yan etkilerden biri, RT’nin nörokognitif fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileridir (119). Tedavi sonrası nörokognitif fonksiyonların özellikle hafıza komponentinde olumsuz etkilenme görülmesi, dikkatleri hafıza ile ilişkisi uzun zamandır bilinen hipokampuse çevirmiştir (141). Erişkin beynindeki nörogenezin en aktif bölgesi hipokampuste bulunur (142). Yapılan çok sayıda in vivo hayvan deneyi, çok düşük dozlarda radyasyon maruziyeti sonrasında dahi, hipokampuste nörogenezde azalma ve hücre apoptozunda artış tespit etmiştir (148). Klinik retrospektif ve prospektif çalışmalar ise, artan hipokampus dozları ile artmış nörokognitif disfonksiyonu, özellikle yeni hafıza oluşumunda azalmayı destekleyen veriler sunmuştur (162-167).
Hipokampusun anatomik yapısı, bilateral oluşu, beyindeki derin ve santral yerleşimi nedeniyle, hedef hacim radyasyon dozlarından ödün vermden bu bölgeyi korumak konformal RT’den ziyade daha üstün teknikler gerektirmektedir (170)
Yıllar içinde gelişen teknoloji ile birlikte, hedef hacime yüksek doz ve çevre normal dokuda maksimum korunma sağlayabilen, yüksek konformaliteye sahip yeni RT tekniklerinin kullanılmaya başlanmasıyla, Kranyal RT sırasında hipokampusun korunabileceği, böylece beklenen nörokognitif yan etkilerde azalma sağlanabileceği fikri ile HK TBRT geliştirilmiştir (38).
HK TBRT’de, tedavi ile ilgili en önemli tartışma konusu, hipokampus için hangi doz parametrelerinin kullanılması gerektiği ve doz redüksiyonlarının ne oranda olması
gerektiği ile ilgili kesin bir konsensus olmamasıdır. Çok sayıda fizibilite veya prospektif çalışmada birbirinden farklı doz sınırlamaları kullanılmıştır (168-182). Bu konuda şu anda kanıt-1 düzeyinde öneri bulunmamakla birlikte, Gondi ve arkadaşları tarafından yapılan RTOG 0933 çalışmasındaki doz önerileri, daha sonraki çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da temel alınmıştır (186).
RTOG 0933 doz önerilerinde, değerlendirme parametreleri içinde yer almayan hipokampus Dort, bir çok çalışmanın plan değerlendirme kriterlerinden biri olmuştur
(169,170). Redmond ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada, Kranyal RT alan çocuklarda nöroprogenitör hücre ve temporal lob dozlarının, nörofizyolojik fonksiyonlarla ilişkisi incelenmiş, artan hipokampus Dort dozları ile motor hız ve becerinin bozulması ilişkili olarak saptanmıştır. Ancak değerlendirmede beklenilenin aksine, öğrenme ve hafıza ile ilişkili komponentindeki bozulma hipokampus dozları ile ilişkilendirilememiştir (185). Marsh ve arkadaşlarının HT ile yaptığı dozimetrik çalışmada PKRT ve TBRT için sırasıyla 14 x 2.5 Gy ve 15 x 2 Gy planları yapılmıştır. Hipokampus Dort dozları sırasıyla 11.5 Gy ve 11.8 Gy olarak bulunmuştur. BED
değerleri ise geç yan etkiler için 15.8 Gy2 ve 16.8 Gy2’dir. Hipokampus Dort; kesin bir
doz sınırlaması olmaması ve RTOG 0933 plan değerlendirme kriterleri içinde bulunmaması nedeniyle çalışmamızda primer kritelerlerimizden bir olarak yer almamıştır. HK TBRT planı ile 10 hastanın ortalama Hipokampus Dort değeri 10.4 Gy
olarak bulunmuştur ve Marsh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre daha iyidir. Geç yan etkiler için hesaplanan BED ise 15.7 Gy2 olarak bulunmuştur ve BEDgeç etki için
temel alınan TD5/5 değeri 100 Gy2 olduğundan korumasız planda dahi sınırlar
içerisindedir. Sonucumuz Marsh ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumludur. Ayrıca Marsh ve arkadaşlarının daha fraksiyone şemalar kullanması BED değeri üzerine azaltıcı etkiye sahiptir.
EQD2 değeri Whithers formülü ile veya BED değeri üzerinden hesaplanabilir
(194). Buna göre planımızda hipokampus için ortalama EQD2 değerimiz yaklaşık 7.8
Gy2’dir. 2007 yılında Gutierrez ve arkadaşları tarafından yapılan öncü çalışmada
Helikal Tomoterapi (HT) tekniği ile TBRT ve beyin metastazlarına yönelik simültane integre boost (SIB) planlaması yapılmıştır. Tüm beyin dozu 32.25 Gy (15 x 2.15) olarak planlanmış, metastazlara boost dozu ise metastaz boyutuna göre belirlenmiştir. Metastaz boyutu 2 cm’in altında ise 63 Gy, 2 cm ve üseri ise 70.8 Gy planlanmıştır. 10 hastanın 3’ ünde soliter metastaz vardır ve ortalama metastaz sayısı 2.5’tur. Bu
5.9±1.3 ve 5.8±1.9 Gy2 olarak bulunmuştur (169). Gondi ve arkadaşlarının HT ve
LINAC IMRT tekniklerini kullanarak yaptıkları HK TBRT planlama çalışmasında her iki teknik için, tüm beyin dozu 10 x 3 Gy olarak planlanmış, hipokampus EQD2 değeri
HT ile 4.9 Gy2, LINAC IMRT ile 7.3 Gy2 olarak saptanmıştır (170). Bizim çalışmamız
sonucu ulaştığımız değer hem Gutierrez hem Gondi ve arkadaşlarının çalışmasından daha kötüdür. Helikal tomoterapinin teknik üstünlüğünün yanında, Gutierrez ve arkadaşlarının daha fraksiyone bir şema kullanması bunda etkili olmuş olabilir.
Hipokampus Dmaks, hipokampusun aldığı maksimum dozu belirtir (180). RTOG
0933 çalışmasında 113 hastanın Hipokampus Dmaks ortalama değeri 14.9 Gy’dir (10.6-
17.0 Gy aralığında). Protokole göre kabul edilebilir Dmaks ≤ 17 Gy olarak belirtilmiştir
(186). Gondi ve arkadaşlarının çalışmasında Hipokampus Dmaks HT ve LINAC IMRT
için sırasıyla 12.8 ve 15.3 Gy olarak bulunmuştur (170). Rong ve arkadaşlarının 10 hastanın datalarını kullanarak, HK TBRT amacıyla 3 farklı tekniği karşılaştırdıkları çalışmalarında, tüm beyine step & shoot IMRT, VMAT ve HT teknikleri ile 10 x 3 Gy planlandıktan sonra elde edilen Hipokampus Dmaks değerleri sırasıyla 14.9, 13.6 ve
15.1 Gy olarak bulunmuş, VMAT tekniği ile elde edilen değer diğer iki teknikten anlamlı olarak daha iyi saptanmıştır(p<0.001) (176). Prokic ve arkadaşlarının 10 hasta üzerinden yaptıkları planlama çalışmasında, VMAT ile iki farklı tedavi konsepti karşılaştırılmış: SIB konseptinde; tüm beyine 30 Gy/12 fx, metastazlara ise 51 Gy/12 fx planlanırken, ardışık boost konseptinde; tüm beyine 30 Gy/12 fx sonrası metastazlara ek 18 Gy/2 fx planlanmıştır. Metastaz sayısı 2-8 arasındadır. Hipokampus Dmaks, SIB konsepti ve ardışık boost konsepti için sırasıyla, 12.33 Gy ve 15.8 Gy
olmuştur (171). Awad ve arkadaşlarının VMAT ile HK TBRT ve multipl metastazlara SIB ile doz eskalasyonu konseptiyle yaptıkları çalışmada, tüm beyine 15 x 2 Gy planlanırken metastazlara 15 x 3.4 Gy planlanmıştır. Bu çalışmada Hipokampus Dmaks
32.4 Gy olarak bulunmuştur (172). Bizim çalışmamızda ise Hipokampus Dmaks 14.2 Gy olarak saptanmış olup 17 Gy sınırını hiçbir hasta planlaması için aşmamıştır. Sonucumuz, Gondi ve arkadaşlarının HT ile yapılan planlamasından, Rong ve arkadaşlarının ise VMAT ile yapılan planlamasından daha kötü bulunmuştur. Bunun yanında, aynı çalışmaların diğer tekniklerinin kullanıldığı planlamalarının sonuçlarından, belirgin bir fark olmamakla birlikte daha iyi bulunmuştur. Prokic ve arkadaşlarının SIB planı metastazlara doz eskalasyonu yapılmasına rağmen, sonucumuza belirgin üstünlük göstermiştir. Ancak bu çalışmadaki metastazların hepsinin hipokampusun 15 mm çevresi dışında olduğu ve çaplarının küçük olduğu (5-
35mm arası) unutulmamalıdır. Sonucumuz Awad ve arkadaşlarının çalışmasından ise belirgin olarak daha iyidir. Bu çalışmada metastazların %12’sinin temporal lobda bulunması sonuçları etkilemiş olabilir.
Değerlendirilmesi gereken hipokampus doz parametrelerinden biri de hipokampus D100%’dür. Dmin olarak da ifade edilir ve hipokampus volümünün
%100’nün aldığı minimum dozu belirtir (184). RTOG 0933 çalışmasında Hipokampus D100% ortalama değeri 8.6 Gy’dir (6.3-10.0 Gy aralığında). Protokole göre kabul
edilebilir Hipokampus D100% ≤10 Gy olarak belirlenmiştir (186). Marsh ve
arkadaşlarının çalışmasında Hipokampus D100% dozları PKRT ve TBRT için sırasıyla
8.22 ve 8.14 Gy olarak bulunmuştur (175). Prokic ve arkadaşları ise, SIB ve ardışık boost konseptinde hipokampus D98% ‘i sırasıyla 5.85 ± 0.44 ve 7.09 ± 1.12 Gy olarak
bulmuşlardır ve SIB konseptinin sıralı tedavi konseptine göre anlamlı olarak daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir(p<0.001) (171). Rong ve arkadaşları, IMRT, VMAT ve HT teknikleri ile sırayla 8.7 ± 0.2, 8.6 ± 0.3 ve 8.0 ± 0.3 Gy olarak bildirmişlerdir. HT diğer iki teknikten anlamlı olarak daha iyi sonuç vermiştir (176). Levra ve arkadaşlarının çalışmasında, VMAT ile HK TBRT + SIB planlaması yapılarak tüm beyine 20 Gy/5 fx, metastazlara 40 Gy/5 fx preskribe edilmiştir. Hipokampus D100%
6.7 ± 0.3 Gy olarak saptanmıştır (182). Oehlke ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, multipl (2-13) beyin metastazlı 20 hastaya VMAT ile HK TBRT + SIB planlaması yapılarak takibe alınmış, tüm beyine 30 Gy/12 fx ve metastazlara 51 Gy/12 fx alacak şekilde planlanmıştır. Hipokampus D98% 7.905 ± 0.018 Gy olarak
bulunmuştur (178). Bizim çalışmamızda Hipokampus D100% 8.7 Gy olarak
bulunmuştur ve doz sınırlamasını aşmamıştır. Rong ve arkadaşlarının çalışmasında HT planı değeri, sonucumuza üstünlük göstermektedir. Prokic ve arkadaşlarının sonuçlarının her iki teknik için de sonucumuza göre daha iyi olması, D98% değerinin
daha düşük beklenmesi nedeniyle anlaşılabilir. Aynı neden Oehlke ve arkadaşlarının çalışması için de geçerlidir. Levra ve arkadaşlarının çalışmasında ise tüm beyine planlanan doz 20 Gy’dir.
Hipokampus konturlamasının doğru yapılması HK TBRT planlaması için büyük önem taşır. RTOG 0933, hipokampus konturlamasının hipokampusun özellikle Dmaks
ve D40% değerine anlamlı etkisi olduğunu göstermiştir (p<0.001). Hipokampus
D100%’de ise benzer bir etki görülmemiştir (186). Hipokampusun belirli bir bölümünün
RTOG tarafından ‘’Hipokampus Konturlama Atlas’’ı yayınlanmıştır. Atlas, konturlamanın doğru yapılabilmesi için; tercihen 1.25 mm (maksimum 1.5mm) aralıklarla elde edilmiş kontrastlı MR’ın T1 sekansının, tercihen 1.25-1.5 mm