Materyal ve metod: Bu çalışmada, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Egitim ve Arastırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde Ocak 2007 ve Aralık 2007 tarihleri arasında yatırılarak takip edilen 450 Olgunun dosyaları geriye dönüşlü olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, tanısı, glaskow skorlaması, ilk ölçülmüş kan laktat düzeyi (hasta yoğun bakıma kabul edildikten onra resusitasyon başlangıcında veya resusitasyon sırasında ölçülmüş ilk laktat değeri) ve tüm ölçülmüş kan laktat düzeylerinin aritmetik ortalaması (yatış süresi boyunca ölçülmüş bütün kan laktat düzeylerinin aritmetik ortalaması ), verileri alındı. Ölüm ile sonuçlanan vakaların hemen hepsinin verilerine ulaşılıp çalışmaya dahil edilirken, taburcu olan olgularından sadece dosyalarına ulaşılan ve kan laktat düzeyleri ölçülmüş olan olgular çalışmaya dahil edildi. Kan laktat düzeyleri hastanemiz biyokimya laboratuvarında ABL 700 serisi kangazı cihazı ile heparinli arteriyel kan ile ölçülmüş 28 günden büyük 16 yaşından küçük olgular çalışmamıza dahil edildi. Çalışmamız 158 ölüm ve 140 taburcu olan 298 olgudan oluştu. Olgular ölenler ve taburcu olanlar diye iki gruba ayrılıp tanılarına göre ve tanılarından bağımsız olarak ilk ölçülen kan laktat değerleri ve tüm ölçülmüş kan laktat değerlerinin ortalaması ile karşılaştırıldı.
İstatistik: Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için spss 17 for windows (statistical package for social sciences) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi;. Parametrelerin grup içi niteliksel verilerinin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve fisher’s exact testi, olguların dağılımının dağılım için ki-kare uyum iyiliği testi ve non parametrik değerlerin karşılaştırılması için spearsman korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar, % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmamıza dahil edilen 298 olgunun %50,34’ü (n:150) erkeklerden ve %49,66’sı (n:148) kızlardan oluşmaktaydı. Olguların cinsiyete göre dağılımında anlamlı istatistiksel fark bulunmadı (P=0,954). Olgularda yaşa göre dağılımında Ortalama yaş : 4±3,96 yıl, minimum yaş:1 ay , maksimum yaş :15 yıl bulundu. Olgularda yaşa göre dağılımında anlamlı istatistiksel fark bulundu (P<0,001). Çocuk yoğun bakım ünitesine yatan hastaların %53.69’u (1ay-2 yaş) daha çok süt çocuğu yaş grubundaydı. Olguların glaskow skorlaması puanı Ortalama: 11.36±3,9 puan, minimum puan: 3 puan, maksimum :15 puan şeklindeydi. Olgularda yatış tanısına göre dağılım da anlamlı istatistiksel fark bulundu (P<0,001). En sık görülen yatış tanısı % 19,46 ile sepsisti (Grafik 1).
Olguların yaşa göre mortalite oranlarını karşılaştırdığımızda ölenler (yaş ort:2.68±2.8 ) ile taburcu olanların (yaş ortalaması: 5.48±4.5 ) yaş ortalamaları arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu ( p<0.001 ) Küçük yaş grubunda olan olgularda mortalite oranının daha yüksek olduğu görüldü (Grafik 2).
Grafik 2: Olgularda yaş gruplarına göre mortalite oranları.
fark bulundu (P<0,001). Sepsis ve konvülziyon tanısı olan hastalarda yüksek mortalite bulunurken, DKA tanılı hastalarda mortalite görülmedi (Grafik 3).
Grafik 3: Olgularda tanılara göre mortalite oranları.
Olguların Tanılarına göre hasta sonlanımı (ölüm ve taburcu) ile olgulardaki ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalamasını karşılaştırdığımızda; sepsis, konvülziyon, zehirlenme, pnömoni, yanık ve nonspesifik tanı ile yatan olgularda hasta sonlanımı ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması arasında anlamlı istatistiksel fark bulunurdu (p<0.05). Bu olgularda İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması artıkça mortalitenin arttığı görüldü. Metabolik asidoz tanısıyla yatan olgularda sadece tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması ile mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu. Akrep sokması tanısıyla yatan olgularda ilk ölçülmüş laktat değeri
ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmadı (p>0,05). DKA tanısıyla yatan olgularda hiç ölüm ile sonuçlanan vaka olmadığında istatistiksel olarak değerlendirilemedi (Tablo 1).
Tablo 1: Olgularda tanılara göre hasta sonlanımı (ölüm ve taburcu) ile laktat değerlerinin karşılaştırması.
TANI SONLANIM 0RTALAMA (N:) İLK ÖLÇÜLMÜŞ LAKTAT DEĞERİ (mg/dl) TÜM ÖLÇÜLMÜŞ LAKTAT DEĞERLERİ ORTALAMA(mg/dl SEPSİS ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:46) Ortalama (n:12) 45,26±35,387 29,17±18,339 P<0,05 43,96±29,864 23,08±11,156 P<0,05 KONVUL- ZİYON ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:18) Ortalama (n:22) 26,56±15,139 17,18±10,126 P<0,05 32,28±15,796 17,73±10,771 P<0,05 DKA TABURCU Ortalama (n:27) 19,30±11,958 18,74±11,749 METABOLİK ASİDOZ ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:11) Ortalama (n:6) 51,64±51,624 34,00±39,674 p>0,05 (AD) 58,00±49,226 17,83±7,985 P<0,05 ZEHİRLEN- MELER ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:8) Ortalama (n:20) 30,75±16,909 13,75±6,950 P<0,05 37,13±16,120 12,45±5,00 P<0,05 AKREP SOKMASI ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:2) Ortalama (n:6) 17,50±0,707 49,00±53,870 p>0,05 (AD) 21,00±1,414 26,33±27,427 p>0,05 (AD) PNÖMONİ ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:20) Ortalama (n:8) 47,25±37,541 22,50±17,113 P<0,05 45,10±32,975 20,13±11,370 P<0,05 YANIK ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:22) Ortalama (n:5) 26,09±14,155 14,00±5,244 P<0,05 28,59±11,492 15,60±4,506 P<0,05 NONSPESİ- FİK TANI ÖLÜM TABURCU P Ortalama (n:31) Ortalama (n:34) 35,06±27,85 20,94±13,11 P<0,05 33,74±20,12 19,26±11,29 P<0,05
AD: Anlamlı değil
olgulardaki ilk ölçülmüş laktat değeri, tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması, hastaların yaş grubu ve hastaların GKS puanı arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu (P<0,001). İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması artıkça ve hastaların yaş grubu ve GKS puanı düştükçe mortalitenin arttığı görüldü (Tablo 2, grafik 4, grafik 5, grafik 6 ve grafik 7 )
Tablo 2: Olgularda tanılardan bağımsız olarak hasta sonlanımı (ölüm ve taburcu) ile laktat değerleri, GKS ve yaş gruplarının karşılaştırması.
HASTA SONLANIMI İLK ÖLÇÜLMÜŞ LAKTAT DEĞERİ (mg/dl) TÜM ÖLÇÜLMÜŞ LAKTAT DEĞERLERİ ORTALAMASI (mg/dl) GKS YAŞ (YIL) ÖLÜM Ortalama 38,07 38,97 9,93 2,68 Olgu sayısı 158 158 158 158 Standart sapma 31,557 27,251 4,398 2,829 Minimum 5 9 3 1ay-1yaş Maksimum 145 139 15 15 TABURCU Ortalama 21,31 18,44 12,96 5,48 Olgu sayısı 140 140 140 140 Standart sapma 18,761 11,566 2,358 4,507 Minimum 5 5 6 1ay Maksimum 145 82 15 15 P P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001
Grafik 4: İlk ölçülmüş laktat değerine göre mortalite oranları.
Grafik 6: Mortaliteye göre İlk ölçülmüş laktat değerlerinin karşılaştırması.
Grafik 7: Mortaliteye göre Tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalamasının karşılaştırması.
TARTIŞMA
Yoğun bakım ünitelerinde klinik bulgular ve laboratuar testleri erken belirti veren fizyopatolojik bulgulardır. Klinik bulgular ve laboratuar testleri olgularda saatler içinde değişik gösterebilir. Bu parametrelerdeki değişiklikler gerek çocuk yoğun bakım ünitelerinde gerekse yetişkin yoğun bakım ünitelerinde hastaların prognoz ve ölüm riski tahmininde kullanılmaktadır. Yoğun bakım hastalarında sık görülen hiperlaktemi (kan laktat seviyesindeki yükseklik) hasta yatağında kolaylıkla olarak tayin edilebilen, travma, şok, ve diğer kritik hastalıklarda en sık kullanılan bu parametrelerden biridir (116, 135).
Hiperlaktemi doku hipoksisi olduğu veya doku hipoksisi olmadığı (altta yatan hastalığa bağlı, ilaç, travma, toksinler, doğumsal metabolizma bozuklukları vb. ) durumlarında tüketimden fazla olan laktat üretimi nedeniyle olur, Ama genellikle çoğu durumda doku hipoksisi, üretimde artış, tüketim ve atılımda azalma, karaciğer ve böbrek gibi organlarda yetmezlik, laktat dehidrojenaz seviyesindeki değişiklik vb. Nedenlerin birine veya bir kaçına bağlı olarak multifaktöryeldir (8, 9, 10, 125, 126, 127, 128 ,134).
Plazma laktat düzeyi yaygın bir şekilde doku hipoksisinin göstergesi olarak kullanılmaktadır (122) ve yapılan farklı çalışmalarda laktat düzeyi ile dokulardaki oksijen açığı arasında doğrudan bir korelasyonun olduğu ortaya konmuştur (113, 114, 123, 124). Birçok araştırmada laktat seviyesindeki yüksekliğin hastalıkların ciddiyetini ve mortalite oranlarının belirlenmesinde yaralı bir gösterge olarak göz önünde bulundurulabileceğini bildirilmiştir (136, 137, 138, 139, 140, 141, 142 ). Bunun tersine ilk laktat değerinin zayıf bir mortalite belirteci olduğu belirten yayınlarda vardır.( 157)
Bizim çalışmamızda gerek tanılardan bağımsız olarak gerekse de sepsis, konvülziyon, zehirlenme, pnömoni, yanık ve nonspesifik tanı ile yatan olgularda İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması ile mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu. Bu
olgularda İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması artıkça mortalitenin arttığı görüldü.
Broder ve arkadaşları 24 saat içindeki laktat seviyesindeki inatçı artış olan hastalarda mortalitenin ortalama %89 olduğunu bildirmişlerdir ( 156). Vincent ve arkadaşları şok hastalarına uygulanan resusitasyondan sonra prognozun en iyi göstergesinin bir saat içinde görülecek laktat seviyesindeki düşme olduğunu bildirmişlerdir (158). Duke ve arkadaşları laktat seviyesi ile yatan hastaların 12. ve 24. Saatlerinde mortalite riskinin belirlenebileceğini bildirmişlerdir (160). Bir çok araştırmacı sepsis, travma, yanık, şiddetli akut pankreatit vb. nedenlerle meydana organ yetmezlikleri laktat seviyesi ile ilişkili bulmuştur (143, 144, 145, 146, 155). Bazı araştırmacılarda hiperlaktemi Respiratuvar distres sendromu ile beraber olan prematür bebeklerdeki mortalite artışı ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (152, 153).
Mark ve arkadaşları yaptıkları çalışmada acil serviste organ yetmezliğinin olmadığı şiddetli sepsis vakalarında ilk ölçülen laktat seviyesi ile mortalitenin ilişkili olduğunu bulmuşlardır (154). Yine birçok araştırmacı hiperlakteminin ameliyat sonrası komplikasyon ve ölüm ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (147, 148, 149, 150, 151). Siegel ve arkadaşları çocuklarda kalp cerrahisi sonrası ölçülen laktat düzeyi 4.5 mmol/l üstünde olan olgularda yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Husain ve arkadaşları cerrahi hastaların yatarken ve 24 saat sonraki laktat seviyesinin mortalite ile kolerasyon gösterdiğini bildirmişlerdir(159).
Bizim çalışmamızda toplam 298 adet olan olguların % 50.3’ü kız % 49.7’si erkekti (grafik 1). Yaş ortalaması 4±3.96 idi. Olguların %53.9’ü 2 yaş altındaydı (grafik 2). Tanılara göre; %19.5 (n:58) sepsis, %13.4 (n:40) konvülziyon, %9.1 (n:27) DKA, %5.7 (n:17) metabolik asidoz, %9.4 (n:28) zehirlenmeler, % 2.7 (n:8) akrep sokması, %9.4 (n:28) akciğer enfeksiyonu, %9.1 (27) yanık, %21,8 (n:65) nonspesifik tanıya sahipti (grafik 1) .Olguların %53 (n:158) ölüm ve %47 (140) şifa ile sonuçlandı. Olgularımızda düşük yaş grubunda daha yüksek mortalite oranları görüldü. En yüksek mortalite oranı sepsis vakalarında görülürken, DKA olgularında hiç ölümle sonuçlanan vaka görülmedi.
Olguları tanılardan bağımsız olarak değerlendirdiğimizde; Ölüm ile sonuçlanan olgularda İlk ölçülmüş laktat değerlerinin ortalaması 38.9±2.1 iken tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalamasının ortalaması 38±2.5 idi. Şifa ile sonuçlanan olguların İlk ölçülmüş laktat değerlerinin ortalaması 18.5±1 iken tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalamasının ortalaması 21.3 ±1.5 idi ve İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması ile mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu (P<0,001, tablo 2).
Olguların Tanılara göre hasta sonlanımı (ölüm ve taburcu) ile olgulardaki ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalamasını karşılaştırdığımızda; sepsis, konvülziyon, zehirlenme, pnömoni, yanık ve nonspesifik tanı ile yatan olgularda hasta sonlanımı ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu (p<0.05). Bu olgularda İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması artıkça mortalitenin arttığı görüldü. Metabolik asidoz tanısıyla yatan olgularda sadece tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması ile mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu. Akrep sokması tanısıyla yatan olgularda ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin ortalaması ile mortalite arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmadı (p>0,05, tablo 1)
SONUÇ
Çocuk yoğun bakım olgularında tanılardan bağımsız olarak İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulundu (tablo 2). Tanılara görede; sepsis, konvülziyon, zehirlenme, pnömoni ve yanık tanısı ile yatan olgularda mortalite ile ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerleri ortalaması arasında anlamlı bir ilişki olduğu ve bu hastalarda İlk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması artıkça mortalitenin arttığı görüldü.(tablo1) Metabolik asidoz tanısıyla yatan olgularda sadece tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki olduğu görüldü. Akrep sokması tanısıyla yatan olgularda ise ilk ölçülmüş laktat değeri ve tüm ölçülmüş laktat değerlerinin aritmetik ortalaması ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.(p>0,05). Ayrıca Küçük yaş grubunda olan olgularda ve düşük GKS puanına olgularda mortalite oranının daha yüksek olduğu görüldü. Aynı zamanda Sepsis ve konvülziyon tanısı olan hastalarda yüksek mortalite bulunurken, DKA hastalarda mortalite görülmedi.
Bu bilgiler dahilinde çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların tanıları, yaşları, GKS puanları ve yoğun bakım ünitelerinde kolay ölçülebilen laktat düzeyinin hastaların prognozunu ve mortalite riskini gösteren yararlı belirteç olarak göz önünde bulundurulabileceği ve böylelikle hastalara erken resusitasyon yapılıp hastaların morbidite ve mortalite oranlarının azaltılabileceği kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Taylor CA. Surgical hypothermia. Pharmacol. Ther. 1988; 38: 169. 2. Cori CF, Cori GT. The mechanism of epinephrine action. IV. The
influence of epinephrine on lactic acid production and blood sugar utilization. J Biol Chem 1929; 84:683-698.
3. White L, Erikson W, Stewens M. chemistry fort he clinical laboratory , 4 the ed mosby , st Louis 1976; s. 63.
4. Latner A, Cantarow A, Trumper M. clinical biochemistry, 7 th ed. Saunders. Philedelphia 1969; s. 555.
5. Garrat KN, Morgan JP. Cardiology Fundamentals and Practice 2nd. ed. Vol 2 Chap. 33, pp: 1150-58.
6. Cason BA, Wisneski JA, Neese RA. Effects of high oxygen tension on function blood flow distribution, and metabolism in ischemic myocardium. Circulation 1992 Feb; 85 (2): 828-38.
7. JA Kellum. Recent Advances in Acid-Base Physiology Applied to Critical Care. İn Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine ed; J.L. Vincent 1998; p577-587.
8. Behal RH, Buxton DB, Robertson JG, Olson MS. Regulation of the pyruvate dehydrogenase multienzyme complex. Annual Review of Nutrition 1993;13:497.
9. Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise- induced metabolic acidosis. American Journal of Physiology 2004;287:R502.
10. Gladden LB. Lactate metabolism: A new paradigm for the third millennium. Journal of Physiology 2004;558:5.
11. Esjo BK. Cell damage in the brain: a speculative synthesis. J Cereb Blood Flow Metab 1981;1, 155–185
12. hurr A. Lactate, glucose and energy metabolism in the ischemic brain (Review). Int J Mol Med 2002;10, 131–136
bound carrier in rat skeletal muscle sarcolemmal vesicles. Arch Biochem Biophys 1990;279, 377–385
14. Lestrap AP & Price NT. The proton-linked monocarboxylate transporter (MCT) family: structure, function and regulation. Biochem J 1999;343, 281–299.
15. Kruse JA. Plasma lactate: diagnostic and prognostic value. R~an Urg 1996;5:181-185
16. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005;20:255–71.
17. Knaus WA, Sun X, Nystrom PO. Wagner DP. Evaluation of Definitions for Sepsis. Chest. 101/6, pp. 1656-1662, 1992.
18. Bone RC. Sepsis, SIRS and MODS: Recent advences. V. international Care Symposium. (May) 7-8, pp. 9-21, 1993.
19. Angus DC, Linde Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States; Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10
20. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H,et al. Epidemiology sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. intensive Care Medicine 2002;28:108-21
21. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The Epidomiology of sepsis in the United States from 1979 thhrouh 2000. N. Engl. J Med. 2003; 348:1546-54
22. Uzun Ö, Akalın HE, Hayran M. Factors influencing Prognosis in Gram (-) bacteremia Evaluation of 448 episodes in a Turkish universty hospital. Clin. Infect Disaes 1992; 15:866-73
23. Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical sig nificance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epid emiologic observations. Rev Infect Dis 1983; 5:35–53.
24. Watson RS, Carcillo JA, Linde Zw,rble WT,‐ et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695 701.‐
25. Lynn WA. Sepsis. In; Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Disease s. Second edition. Mosby, Edinburg 2004:613 27.‐
26. Butt W. Septic shock. Pediatr Clin North Am 2001;48:601 625. ‐
27. Botterill I, MacFie J. Bacterial translocation in the critically ill: a review of the evidence. Care Crit Ill 2000;16:6-11.
28. Marshall JC, Christou NV, Horn R, Meakins JL. The microbiology of multiple organ failure. The proximalga trointestinal tract as an occult reservoir of pathogens. Arch Surg 1988;123:309-15.
29. Rice TW, Wheeler AP. Clinical pearls severe sepsis. Infect Med 2003; 20(4):184-193.
30. Giuliano KK. Physiological monitor›ng for critically ill pat›ents: testing a predictive model for the early detection of sepsis Am J Crit Care Med 2007; 16:122-131.
31. Nihan Yapıcı , ismail Cinel Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(6):379-392
32. Bone RC. Sepsis, SIRS and MODS: Recent advences. V. international Care Symposium. (May) 7-8, 1993; pp. 9-21.
33. Bone RB, Godson CG, Balk RA. Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1998; 112:235-243.
34. Cinel I, Dellinger RP. Current treatment of severe sepsis.Current Infectious Disease Reports 2006; 8:358-365.
35. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-73.
36. Arısoy N, Aji OY. Zehirlenmeler. Onat T (ed). Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Cilt 2. İstanbul Eksen Yayınları, 1996; 1037-1055.
37. Barlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community acquired pneumoniain adults: Guidelines for managament. Clin Infect Dis. 1998;26:811-838
38. Ostapchuk M, Roberts, DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in ınfants and children, Am Fam Physician 2004;70:899- 908.
39. Kocabaş E, Akın L, Cengiz B, Göçmen A, Gür D, Kanra D, Pamukçu Uyan A, Toraks Derneği Çocukluk Cağında Toplum Kökenli Pnomöni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002.
40. Toplum Kökenli Pnomöni :Tanı ve Tedavi Rehberi, Klimik Dergisi Cilt 11, Özel sayı 1998:4-10.
41. Toraks Derneği çocukluk çağında TKP tanı ve tedavi rehberi (2002) www.toraks.org.
42. Kocabaş E, Yalçın E, Akın L et al. Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 202. 2002; 3: 17 -27.
43. Toraks Derneği Eğitim Kitapları Serisi, Toraks Dergisi 2002; 3 ( Ek -3): 19 -30.
44. Kocabaş E, Yalçın E, Akın L et al. Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 202. 2002; 3: 17 -27.
45. Mclntosh K. Community acquaried pneumonia in children. N Eng J Med 2002;346:429 -37.
46. ACCP, PCCU: Hsiao G, Black -Payne C, Campell D. Pediatric Community Acquired Pneumonia. 2001; 15. www.chestnet.org.
47. Uğur Durmuş. Çocuk Enf Derg 2008; 2: 167-74
48. Saltoğlu N, Taşova Y, Yılmaz G ve ark. Toplumda edinilmiş pnömoni:
Etyoloji, prognoz ve tedavi. Flora 1999; 4:245-52
49. Pnömoniler tanı tedavi ,torax dergisi 2002 ;3 (ek.3) 17-29
50. Altuntaş Y.: Diabetes Mellitus’un Tanımı, Tanısı ve Sınışandırması. Ed: Yenigün M., Altuntaş Y., Her Yönüyle Diabetes Mellitus. s.51-62, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2001
51. Yılmaz T. Diabetes Mellitus’un Tanı Kriterleri ve Sınışandırması. Ed. Yenigün M, Altuntaş Y,Büyükmeşe M, Diabetes Melitus’un Modern Tedavisi. s.1-9, Türkiye Diyabet Vakfı Yayını, İstanbul, 2003.
52. Satman İ.: Diabetes Mellitus’un Epidemiyolojisi. Ed: Yenigün M., Altuntaş Y., Her Yönüyle Diabetes Mellitus, s. 69-83, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2001
53. Yılmaz T.: Tip 1 ( İnsüline Bağımlı) Diyabetes Mellitus’un Patogenezi. Ed: Yenigün M., Altuntaş Y., Her Yönüyle Diabetes Mellitus, s.165- 171, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2001.
54. Ake Lernmark. Type 1 Diabetes. Clinical Chemistry 1999; 45:8 (B) 1331–1338.
55. Fiallo-Scharer R, Eisenbarth G. S. Patophysiology of Insulin- Dependent Diabetes. In: Pescovitz O. H, Eugster E. A. Pediatric Endocrinology. 1 edition. Philadelphia (USA): Lippincott Williams and Wilkins; 2004; 403-426.
56. Hatun Ş.: Çocukluk Çağı Diyabeti, Ed:Yenigün M., Altuntaş Y., Her Yönüyle Diabetes Mellitus. s.173-210, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2001
57. Baker DJ., Drash AL., and Escobar O. Diabetic Ketoacidosis. In: Fima Lifshitz (ed). Pediatric Endocrinology. Fourth Edition. New York: Marcel Deccer Inc.; 2003. pp 669-82.
58. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic ketoacidosis (DKA): treatment guidelines. Clin Pediatr1990; 35:261-66
59. Halil Sağlam. Çocuklarda Endokrinolojik Aciller Serisi (1) - Diyabetik Ketoasidoz Güncel Pediatri 2005 ; 4 : 100-106
60. Levitsky L, et al. Death from diabetes (DM) in hospitalized children (1970-1988). Pediatr Res 1991; 29:A195 (abstract).
61. Glaser N, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med 2001; 344:264-9.
62. Kanter RK, et al. Arterial thrombosis causing cerebral edema in association with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 1987; 15:175-6. 63. Pieber TR. Long Acting İnsulin Analogues: Can They Provide a Basal
İnsulin Level J Pediatr Endocrinol Metab. 1999: 12: 745-750.
64. Pieber TR. Long Acting İnsulin Analogues: Can They Provide a Basal İnsulin Level? J Pediatr Endocrinol Metab. 1999: 12: 745-750.
65. Lifshitz F. Pediatric Endocrinology Fourth edition University of Miami School of Medicine 2003 (5) – 25/27: 611 - 680
66. Thao P Bui, George A Werther, Fergus J Cameron . Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15 year experience. Pediatric Diabetes 2002 : 3 : 82 – 88
67. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL. Diabetic ketoacidosis in children : the problems continue .Pediatr Diab 2005: 6 : 67 – 68
68. Kaya E, Çıkım K, Kuku D, Savlı H ve ark. Yılan ve akrep sokmalarında hastalarda görülen hematolojik bozukluklar ve klinik seyir. Turkish Journal of Heamatology. 2002;19: 3
69. Dökmeci i. Toksikoloji. istanbul: Nobel Tıp Kitapevi, 2001: 621-623 70. Kurtoğlu S, Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi, Erciyes Üniversitesi
Matbaası Ofset Tesisleri, Kayseri, 1992: 533-560
71. Demirsoy A. Omurgasızlar. In: Demirsoy A, editor. Yaşamın temel kuralları. Ankara: Meteksan A.Ş; 1992. s.734-739.
72. Söker M, Haspolat K. Güneydoğu ve Anadolu bölgesinde çocuklarda akrep sokması: 64 vakanın değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2000; 43:43-50.
73. Müller GJ. Scorpionism in South Africa: a report of 42 serious scorpion envenomations. S Afr Med J 1993; 83: 405-411.
74. Fernandez Bouzas A, Morales-Resendiz ML, Llamas- Ibarra F, Martinez-Lopez M, Ballesteros-Maresma A Brain infarcts due to scorpion stings in children :MRI. Neuroradiology 2000; 42: 118-20. 75. Krifi MN, Amri F, Kharrat H, El Ayeb M. Evaluation of antivenom
therapy in children severely envenomed by Androctonuaustralis garzonni (Aag) and Buthus occitanus tunetanus (Bot) scorpions. Toxicon 1999; 37: 1627-1234.
76. El-Amin EO, Elidrissy A, Hamid HS, Sultan OM, Safar RA. Scorpion