A- Sistemik zehirlenme bulguları;
4. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Kliniği, Büyük Çocuk Kliniği ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi kayıtlarının retrospektif olarak incelenmesi ile yapıldı. Ekim 2006- Mayıs 2011 tarihleri arasında yatırılarak tedavi edilen zehirli yılan ısırığı tanılı 108 çocuk olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya alınan hastalarda yılan ısırmasının meydana geldiği olay yeri, zamanı, mevsimi, semptomlar, gelişen klinik tablolar, laboratuar bulguları, ilk müdahale süresi ve şekli, toksik etkiler ve komplikasyonlar, spesifik tedavi yaklaşımları (antivenom), semptom ve komplikasyonların tedavi yaklaşımları, tetanoz immünizasyonu yönünden olgular değerlendirildi. Kuru ısırık olduğuna karar verilen hastalar çalışmaya alınmadı.
Laboratuar parametrelerinden; Hemoglobin (Hb), hematokrit, beyaz küre, trombosit, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri, protrombin zamanı (PT), aktivite parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), protein C, Antitrombin III (ATIII), serum elektrolitleri (sodyum, potasyum), üre ve kreatinin, kreatinin fosfokinaz (CK), laktat dehidrogenaz (LDH) incelendi. Beyaz küre, hemoglobin, hemotokrit ve trombosit sayımları kan örnekleri EDTA’lı tüpe alınarak, örnekler otomatik hematoloji analizi yapan Cell-Dyn 3700 (Abbott) markalı alet ile çalışıldı. Fibrinojen, Protrombin zamanı (PTZ), Aktive Parsiyel Trombopastin Zamanı (APTT), International Normalized Ratio (INR); kan örneği 0,8 ml sitrat dolu olan tüpe 1,2 ml kan eklenerek Siemens Sysmex® CA-7000 cihazı ile çalışıldı. Biyokimyasal değerler Abbott Architect c16000 ve Architect c8000 ile çalışıldı.
Yılan ısırmasına bağlı zehirlenme tablosunun geliştiğine karar vermek için 3 kriter belirlendi: yılan ısırmasının hasta veya ebeveyni tarafından görülmesi, lokal bulgular ve hematolojik bulgular(Tablo 5). Bu üç kriterden ikisinin pozitif olduğu
durumlarda zehirlenme tablosunun mevcut olduğuna karar verildi. Negatif veya durumu şüpheli hastalar en az 24 saat gözlem altına alındı. Kuru ısırık olduğu saptanan Evre 0 olan hastalar bundan sonra taburcu edildi.
Olguların tümü Çocuk Acil Ünitesine başvurdu. Acil Ünitesinde ilk değerlendirme yapıldı. Rutin kanlar alındı. İlk fizik muayene, grade değerlendirmesi yapıldı. Damar yolu açılıp hemodinamik destek sağlanarak Evre 1 ve Evre 2 kliniğe sahip hasta grubu monitörlü servise, Evre 3 olan hasta grubu ise yoğun bakıma alındı. Yatırılan hastalar yoğun bakım şartlarında solunum-dolaşım destek tedavisine alındı. Hastalarda tansiyon, nabız, ateş, solunum ve bilinç durumu takip edildi.
Ortopedi kliniği ile konsülte edilen olgularımızın gerek görülenlerine ortopedi kliniği tarafından ısırılan ekstremite yarım alçı ateline alındı, gerekli görülen vakalarda fasyotomi yapıldı. Fasyotomi açma endikasyonu, klinik gözlem ve fizik muayeneye dayanarak (ilgili ekstremitelerde giderek artan şişkinlik ve ağrı; pasif adale germe testlerinde şiddetli ağrı) konmuş olup hiçbir olguda kompartman içi basınç ölçümü yapılmamıştır. Grade 2 ve grade 3 olan olgularımıza antivenom tedavisi uygulandı, grade’sinde artış olanlara antivenom tedavisi tekrarlandı. Yara temizliği debridman yapmadan sağlandı ve tüm olgulara tetanoz toksoidi yapıldı. Gerekli olgularda sıvı-elektrolit desteği, eritrosit, trombosit süspansiyon, taze donmuş plazma, dopamin, kortikosteroid ve heparin uygulandı. Komplikasyon gelişen hastaların tedavisinin tamamlanması için ilgili kliniklere sevkle taburcu edildi. Diğerleri kontrole çağrılarak taburcu edildi.
Çalışmamızda olguların istatistiksel değerlendirmesi için; student t testi, varyans analizi, spearman-pearson korelasyon analizi, tanımlayıcı istatiksel analiz, Kruskal wallis istatistik yöntemi kullanıldı.
TABLO 5. Yılan zehirlenmesi durumunda lokal ve hematolojik bulgular
Lokal Bulgular Hematolojik Bulgular
Ödem Nötrofili
Hiperemi Lökositoz
Ekimoz Hemoglobinde düşme
Bül LDH artışı
Çap farkı INR artışı 41
4.BULGULAR
Olgularımızın yaşları 2-15 yıl arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 10,21 3.08 yıl olarak saptandı. Olgularımızın 72’si erkek (%66,7), 36 ‘sı (%33,3) kız idi ve erkek/kız oranı 2/1 olarak saptandı. Olgularımız en fazla Diyarbakır’dan başvurdu. 60 olgu (%55,6) Diyarbakır’dan, 17 olgu (%15,7) Mardin’den, 13 olgu (%12) Şırnak’tan, 8 olgu (%7,4) Batman’dan, 6 olgu (%5,6) Siirt’ten, 3 olgu (%2,8) Şanlıurfa’dan, 1 olgu (%0,9) ise Muş’tan başvurdu(Grafik 2). Tüm olgularımızın 73’ü (%67.6) illerin kırsal kesimindendi. 35 olgu (%32,4) kent merkezlerinden başvurdu.
Olgularımızın 35’i (%32,4) 2008 yılında, 25’i (%23,1) 2009 yılında 21’i (%19,4) 2007 yılında, 18’i (%16,7) 2010 yılında, 5’i (%4,6) 2006 yılında, 4’ü ise 2011 yılında ısırılmıştır(Grafik 3).Isırılmaların çoğu Mayıs-Haziran ayları arasında görüldü(n=47,%43,5). Olgularımızın 27’si (%25) mayıs ayında, 20’si (%18,5) haziran ayında, 19’u (%17,6) temmuz ayında ısırılmıştır(Grafik 1).
Olgularımızda ısırılmadan sonra en yakın sağlık kuruluşuna ulaşma süresi bilinmezken hastanemize başvurma süresi ortalama 5,1 8,06 saat idi. Isırılma en çok 57 (%52,8) vaka sayısı ile 12:00-18:00 saatleri arasında olmuştur. Özellikle alt extremiteden ısırılma sık (%69,4) görülmektedir. Birden fazla yılan tarafından ısırılma nedeniyle gelen vakamız olmadı.
Olguların genel ve epidemiyolojik özellikleri Tablo 6’da özetlenmiştir.
Isıran yılan yakalanamadığı için veya ebeveynler tarafından öldürülen yılan getirilmediği için yılan tiplendirmesi yapılamamıştır.
Ünitemize başvuran olguların 10’una (% 9,3) ısırılan bölgenin proksimaline turnike uygulandığı, 9’ una (% 8,4) jiletleme-kanatma yapıldığı, 3 (% 2,8) olgumuza emme işlemi yapıldığı, buz uygulanmasının hiçbir olgumuzda yapılmadığı gözlendi.
GRAFİK 1 - YILAN ISIRILMALARININ AYLARA GÖRE DAĞILIMI
GRAFİK 2 – İLLERE GÖRE YILAN ISIRILMALARI
GRAFİK 3 – YILAN ISIRILMALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI
Tablo 6. Olguların Genel ve Epidemiyolojık Özellikleri
CİNSİYET DEĞERLER
Erkek 72 (% 66,7)
Kız 36 (% 33,3)
Geldiği şehir
Diyarbakır 60 (% 55.6)
Mardin 17 (% 15,7)
Şırnak 13 (% 12)
Batman 8 (% 7,4)
Siirt 6 (% 5,6)
Şanlıurfa 3 (% 2,8)
Muş 1 (% 0,9 )
Yerleşim yeri
Şehir merkezi 35 (% 32,4)
Kırsal alan 73 (% 67,6)
Aylar
Mayıs-Haziran 47 (% 43,7)
Temmuz-Ağustos 30 (% 27,8)
Eylül-Ekim 23 (% 21,3)
Kasım-Mart 5 (% 4,6)
Saat
06:00-12:00 26 (% 24,1)
12:00-18:00 57 (% 52,8 )
18:00-24:00 21 (% 19,4)
24:00-06:00 4 (%3,7) Isırılan yer
Alt extremite 74 (% 68,5)
Üst extremite 33 (% 30,5)
Diğer bölgeler (Sırt) 1 (% 0,9)
Olgularımızda sıklıkla başvuru anında görülen lokal bulgular ısırılan bölgede daha belirgin olmak üzere, aynı ekstremitede değişik derecelerde ağrı, kızarıklık ve ödem idi. Ateş, karın ağısı, hipotansiyon, şuur bulanıklığı, solunum sıkıntısı gibi sistemik semptomlar mevcuttu. Başvuru sırasında görülen klinik özellikler Tablo 7’de özetlenmiştir.
Tablo 7. Başvuru Sırasında Olguların Klinik Özellikleri
LOKAL BULGULAR DEĞERLER
Ağrı 108(% 100)
Kızarıklık 102(% 94,4 )
Ödem 67 (% 62)
Ekimoz 39 (%36,1 )
Nekroz 17 (%15,7 )
Bül 4 (% 3,7 )
Hastaneye geliş anında olguların derecelendirilmesi yapılmıştır. Kruskal wallis istatistik yöntemi kullanılarak yapılan karşılaştırmada grade ile beyaz küre, glukoz ve hastanede kalma süresi arasında istatiksel anlam bulundu. Grade arttıkça beyaz küre sayısı, glukoz düzeyi ve hastanede kalma süresi artıyor(p<0.1).
Hastanemize başvuru süresi ile grade arasında pozitif korelasyon bulundu. Hastaneye başvuru süresi uzadıkça grade artıyor(p:0,024). Hastaların gelişindeki laboratuar parametreleri Tablo 9’daözetlenmiştir.
Yılan ısırması şikayeti ile acil servisimize başvuran hastaların zehirlenmeye bağlı evrelendirmesinde Evre 0 dahi olsalar hastalar 24 saat acil gözlemde tetkikleri istenerek ve her saat bulguları olup olmadığı kontrol edilerek takip edilmiştir.
Kliniğimizde Evre 1 ve Evre 2 kliniğe sahip hasta grubu monitörlü serviste, Evre 3 olan hasta grubu ise yoğun bakım şartlarında izlenmiştir. Çalışmamızda olguların 30’u (%27,7) grade 1, 47’si (%43,5) grade 2, 31’i (%28,7) grade 3 idi. Hastaların klinik derecelendirilmesi Tablo 8’de sunulmuştur. Grade 1 olan hastalar hastanede ortalama 4,53+2,38 gün, grade 2 olan olgular 6,95 +3,07 gün, grade 3 olan hastalar 9,70+ 3,76 gün yatırılarak takip edilmiştir.
Tablo 8. Hastaların Klinik Derecelendirilmesi
GRADE DEĞERLER
0 0 (%0)
I 30 (%27,7)
II 47 (%43,5)
III 31 (%28,7)
Tablo 9. Hastaların Gelişindeki Laboratuar Parametreleri
Hastaların gelişindeki laboratuar
parametreleri Ort±SS (AS-ÜS) Normal Değerler
Beyaz küre sayısı (/mm3) 15200, ±6937
(4500-31100) 4600-10200/mm3 Hemoglobin değeri (g/dl) 13,2±2,0 (4,2-18,2) 12,2-18,1
Hematokrit değeri(%) 38,5±5,7 (11,1-49,8) 33,7-53,7 %
Trombosit sayısı 274644±94030 142.000-424.000/mm3
K/(uL) (43000-488000)
Nötrofil(null) 13339±11238
(2600-31800) 2000-6900
LDH (U/L) 330,7±148,6 (170-948) 92-232 IU/L
Glukoz (mg/d) 133,2±60,5 (78-450) 0-175 mg/d
INR (U/Ml) 1,1±0,7 (0,8-2,3) 0,88-1,2
Tablo 10. Tedavi Sırasında Gelişen Komplikasyonlar
KOMPLİKASYON DEĞERLER
Kompartman sendromu 10 (%9.2)
Hematolojik komplikasyon 8 (%7,4)
Hepatik komplikasyon 7 (%6,4)
Nörolojik komplikasyon 2 (%1,9) Kardiyovasküler komplikasyon 2 (%1.9)
DIC 1 (%0,9)
Organ nekrozu 1 (%0,9)
Tedavi sırasında en çok gelişen komplikasyon %9,2 sıklıkta kompartman sendromu oldu. Olgularımızın 3’ü dış merkezden kompartman sendromuna bağlı fasyotomi açılmış olarak geldi, 7’sine kompartman sendromu nedeniyle kliniğimizde ortopedi ile konsülte edilerek fasyotomi açıldı. Fasyotomi açma endikasyonu, klinik gözlem ve fizik muayeneye dayanarak (ilgili ekstremitelerde giderek artan şişkinlik ve ağrı; pasif adale germe testlerinde şiddetli ağrı) konmuş olup hiçbir olguda kompartman içi basınç ölçümü yapılmamştır. Yatan hastalardan birinde sağ el ikinci parmağında nekroz oluştu, parmağı ampute edildi. Tedavi sırasında gelişen komplikasyonlar Tablo 10’da özetlenmiştir.
Mann Whitney testi ile grade ile kompartman sendromu arasındaki ilişkiye bakıldı. Grade ile kompartman sendromu arasında pozitif korelasyon olduğu görüldü.
(P=0,001) Kompartman sendromu ile trombosit sayısı, yaş ve hastanede kalma süresi karşılaştırıldı. Kompartman sendromu hastanede kalma süresini uzatmaktadır.
(P=0,001) Kompartman sendromu ile yaş ve trombosit arsında istatistiksel fark bulunmamıştır.
Tedavi sırasında olguların 8 (%7,4)inde hematolojik komplikasyon gelişti. 4 (%3,7) olguya eritrosit transfüzyonu uygulandı. İki hastaya 2 kez eritrosit süspansiyonu verildi. 8 olguya taze donmuş plazma, 1 olguya ise eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma verildi.
En yakın sağlık kuruluşuna ulaşılma süresi net olarak bilinmezken iken hastanemize ulaşma süresi ortalama 5,158,06 saat idi. Hastaneye başvuru süresi uzadıkça grade artıyor(p:0,024). Hastanede kalma süresi 7,07 3,6 gün idi. Bizim çalışmamızda hastalarımızın ortalama trombosit değeri 274644±94030 (43000-488000) u/L’dir. Hastanede kalma süresi ile trombosit düzeyi arasında (p=0,016) negatif korelasyon bulundu. Trombosit sayı düşüklüğü olan olgularda hastanede kalma süresi artıyor. Bu nedenle ilk başvuruda trombosit sayısı düşük olan olgular daha dikkatli takip edilmeli, trombosit sayısını artırıcı önlemler alınmalıdır.
Kruskal wallis istatistik yöntemi kullanılarak yapılan karşılaştırmada grade ile hastanede kalma süresi arasında istatiksel anlam bulundu. Grade arttıkça hastanede kalma süresi artıyor (p<0.1).
Olgularımızın tümü ağızdan veya intravenöz sıvı tedavisi aldı. Bölgemizde tetanoz aşısı kırsal bölgelerde düzenli uygulanamadığından aşı takvimi getiremeyen 84 olgumuza tetanoz toksoidi yapıldı. Antibiotik 89 olgu (%82,4), analjezi 93 olgu (%86,1), kortikosteroid 63 olgu (%58.3), heparin 2 olgu (%1,9), antihistaminik 62 olgu (%57,4), antivenom 80 olguya (%74,07) uygulandı. Ünitemizde antivenom serum uygulananların hiçbirinde minör advers reaksiyon gelişmedi. Bir (%0,9) olgumuz kaybedildi; derin anemi, DIC ciddi solunum sıkıntısı ile yoğun bakıma alınıp entübe edilerek mekanik ventitatöre bağlanarak 7 gün takip edilen 4 yaşında kız hasta idi.
Olgularımızın hastanede kalış süresi 7.073.66 gün olup tedavi ve takip süresince ortopedik müdahale olarak, 16 olgumuza (%14,8) yarım alçı ateli uygulandı. Yedi olgumuza (%6.4) kompartman sendromuna bağlı olarak fasyotomi
açıldı. 3 olgumuz dış merkezden kompartman sendromuna sekonder fasyotomi açılmış olarak geldi. Isırılan bölgede sağ el ikinci parmağında nekroz gelişen bir olgumuza amputasyon uygulandı.
5.TARTIŞMA
Dünyada yaşayan yılanların tür sayısı tam olarak bilinmemekle beraber 2.500- 3.000 kadar olduğu tahmin edilmektedir(1). Tehlikeli olan türler ise yılan türlerinin % 8’ini oluşturmaktadır(2). Yılan sokmaları özellikle yaz aylarında sık rastlanılan ve ülkemizde daha çok Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgemizde daha sık olmak üzere görülen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir(134).
Ülkemizde özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde görülen zehirli yılanların çoğunluğu Vipera ammodytes meridionalis yılanı olup bölgemizde görülen diğer zehirli yılanlar; Vipera xanthina, Vipera lebetina ve Colubriade familyasından Malpolon monspessulanus ve Telescopus fallaks alt türleridir (135).
Yılan zehiri ısırılan bölge ve tüm vücutta yaygın etkilere sahiptir(136,137).
Bu nedenle hastalara yerinde ve doğru bir şekilde ilk yardım müdahalesi yapılması ve etkin bir tedavi uygulanması ölüm oranının düşürmektedir(3). Yılan zehiri birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden oluşur (nörotoksin, hemolizin, kardiotoksin, nükleotidaz gibi) ve bu enzimlere ait doku zararlanmaları oluşur(1).
Yılan ısırmasının şiddetini etkileyen faktörler şunlardır; kurbanın yaşı, vücut kitlesi, ısırılan bölge (gövde ve baş çevresi en tehlikeli bölge), kurbanın hareket durumu (hareketlilik durumunda zehirin absorbsiyonu artar), yılanın büyüklüğü, yılanın ağzında bulunan mikroorganizmalar (özellikle klostridiumlar ve diğer anaeroblar, gram negatif mikroorganizmalar)(134). Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler ortaya çıkar. Lokal bulgu olarak ödem, hematom, gangrenöz lezyonlardır. Sistemik bulgu olarak da ateş, bulantı, kusma, dolaşım
kollapsı, hafif sarılık, delirium, konvulziyon, koma ortaya çıkabilir. Ölüm 6-48 saat içinde sekonder enfeksiyonlar, DIC (Dissemine intravasküler koagülopati), nörotoksisite, ABY (Akut Böbrek Yetmezliği), kafa içi kanama nedenleri ile oluşabilir. Ayrıca ilerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri, azotemi bildirilmektedir(62,134,138, 139). Birçok lokal ve sistemik bulgusu nedeniyle yılan ısırması şikayeti ile acil servise başvuran hastalara ilk yapılması gereken anormal yaşam bulgularının bir an önce düzeltilmesidir.
Muayenesinde diş izi olmayıp litaratürde ölüm sonrası incelemelerde diş izi saptanan vakalar bildirilmiştir(3). Harris JB ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hastalarda hiçbir semptom olmasa dahi acil serviste 24 saat tutulması gerektiğinin öneminden bahsedilmiştir(140). Yapılan çalışmalarında 24 saat sonra taburcu edilen hastaların yapılan kontrollerinde, hiçbirinde lokal ya da sistemik bir bulgu görülmemiştir. Juccett G ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise hastalarda hiçbir semptom bulunmasa dahi acil serviste 12 saat gözlem altında tutulması gerektiğinden bahsedilmiştir(100).Yılan ısırılması ve kurban üzerindeki etkileri bölgesel cinse göre değiştiği için, dünyanın çeşitli bölgelerinde farklı görünümlerle hasta başvurabilir.
Ülkemizde yılan ısırmalarında yılanların yakalanarak ya da resimlerine bakılıp tür tayini yapılması zordur.
Yılan ısırılması çocukluk yaş grubunda en sık prepubertal dönemde görülür ve ortalama yaş 6.5 yıl olarak verilmiştir. 0-5 yaş arası (okul öncesi) dönemde ısırılma daha az sıklıkla görülmektedir(141,142). Özay ve ark. yaptığı araştırmada yaş aralığı 3-14 yaş idi(88). Enwere ve ark. yaptığı araştırmada yaş aralığı 2-14 yaştır (19). Hansdak ve ark. yaptığı araştırmada 11-20 yaş arasında olguların sık görüldüğü saptanmıştır(143). Dumavibhat ve ark. çalışmasında yaşlar 1 aya kadar inmektedir (1 aylıktan 86 yıla kadar değişmektedir)(144). Muguti ve ark. yaptığı çalışmada olguların %48’i 20 yaş altındaydı. Yaş aralığı 1 yıl 10 ay ile 72 yıl arasında değişiyordu(145). Yaptığımız çalışmada yaş aralığı 2-15 yaş idi. İki yaş altındaki olguların evde olup kendiliğinden dışarıya çıkamamaları ve dışarı çıktıklarında ise yanlarında büyükleri olduğundan yılan ısırıklarına karşı korunduklarını düşünüyoruz.
Çalışmamızda yaş ortalaması 10,2 3,08 yıl idi. Bu yaş grubundaki çocukların daha
çok sokakta oynamaları, hareketli olmaları ısırılmalara maruz kalmaya neden olur.
Zehirin etkileri çocuklarda daha fazla görülmektedir(146).
Yılan ısırılması olgularının çoğunluğunu erkek çocuklar oluşturur ve erkek/kız oranı 2.5 olarak belirtilmiştir(142,143). Özay ve ark. yaptığı araştırmada olguların %58.5’i erkek, %41.5 kızdı, erkek/kız oranı 1.4 olarak bildirilmiştir(87).
Yarbil P. Nin 47 olgu ile yaptığı çalışmada hastaların %63,8’i (n=30) erkek;
%36,2’si (n=17) kadındı(147). Dumanvibhat’ın yaptığı çalışmada olguların
%51,82’si erkek, %48,18’si kız olarak bildirilmiştir(144). Mead ve ark. yaptığı çalışmada olguların 2/3’den fazlası erkek çocuğu idi(142). Bizim çalışmamızda olguların %66,7’si erkek, %33,3’ü kızdı. Serimizde erkek/kız oranı 2/1 olarak saptandı. Erkek çocuklar; daha çok dışarıya çıkmaları, tarla işlerinde çalıştırılmaları ve yılanların yaşadıkları yerlere daha çok müdahale etmeleri dolayısı ile (kuş yuvası gibi) yılan ısırılmalarına daha çok maruz kalırlar.
Isırılan bölge açısından yılan ısırmaları incelendiğinde genelde alt ekstremitenin (%53-85) daha sık ısırıldığı literatürde vurgulanmıştır(143,148,149,150). Isırılan bölge %90-98 oranında ekstremiteler olmakla beraber, baş ve gövde ısırıkları en tehlikeli ısırık bölgeleridir(32,40,118). Özay G. ve ark. yaptığı çalışmada olguların
%67,2 alt extremiteden %33,8 üst extremiteden ısırıldığı bildirilmiştir(87). Muguti ve ark. yaptığı çalışmada olguların %64’ü alt extremiteden, %34’ü ise üst extremiteden ısırılmıştı(145). Bizim çalışmamızda alt ekstremite (%69.4) lehine ısırılma diğer serilere göre yüksek bulundu. Yürürken dikkatsizlik nedeniyle ayaktan ısırılmalarının fazla olduğunu düşünüyoruz.
Vipera türü yılanlar ılıman mevsimlerde gündüz, sıcak mevsimlerde gece avlanır ve özellikle ay ışığında sık görülürler. Engerek yılanları sabaha karşı ve güneş battıktan sonra avlanırlar, soğukkanlı olduklarından bunun dışındaki saatlerde dinlenirler. Isırılmalar; Hansdak ve ark. yaptığı çalışmada %57 olgu saat 16:00 ile gece yarısı arasında(143), Dumavibhat’ın yaptığı çalışmada %33,21 olgu saat 18:00 ile 21:00 arasında (144), Nhachi ve ark. yaptığı çalışmada %63 olgu saat 18:30 ile gece yarısı (152), Nishioka ve ark. yaptığı çalışmada %42 olgu 16:00-22:00 arasında olmuştu. (153) Özay G. ve ark. yaptığı çalışmada olguların %28.6’sı saat 6:00 ile 12:00 arasında, %48’i 12:00 ile 18:00 arasında ısırıldığı bildirilmiştir(88).
Çalışmamızda olgularımızın 26 (% 24,1)’sı saat 6:00 ile 12:00 arasında ısırılmıştı.
Bu saatler yılanın aktif olduğu zamanlardır. Avlanma saatlerinde yılan olabilecek arazilerde dikkatli gezilmesi, yılanın dinlenme saatlerindeyse ürkütülmeden yanından geçilmesi güvenli olacaktır. Bizim çalışmamızda ısırılma en çok 57 (%52,8) vaka sayısı ile 12:00-18:00 saatleri arasında olmuştur. Isırılmanın öğleden sonra ve akşam saatlerinde olması bölgemizin sıcak bölge olmasından kaynaklanmakta olup yılanın dışarıda ve avlanmakta olduğu saatlere uymaktadır. Bu verilerimiz literatürle uyumludur(152,154,155).
Yılan ısırılması mevsimsel açıdan incelendiğinde daha çok yaz ve sonbahar aylarında ısırılma olgularının başvurduğu görülmüştür. Bu dönemler ülkeden ülkeye, bölgelerin yaz ve sonbahar aylarına göre değişmektedir. Örneğin; İtalya’da Ağustos, Zimbabwe’de Kasım-Nisan, Hindistan’da Ekim-Nisan, Bengal’de Temmuz-Ağustos, Nepal’de Ağustos-Ekim, Brezilya’da Nisan, Tayland’da Haziran-Eylül aylarında görülmektedir (93,143,149,152,154,156,157). Isırılmalar; Tanen ve ark. yaptığı çalışmada Nisan-Eylül arasında (131), Dumavibhat B’nın yaptığı çalışmada Haziran-Eylül ayları arası (144), Nhachi ve ark. yaptığı çalışmada olguların %74’ü sıcak-yağmurlu mevsimlerde (Kasım-Nisan arası)(152), Muguti ve ark. yaptığı çalışmada
%61 olgu Kasım-Nisan arası (145) olmuştu. Özay ve ark. yaptığı çalışmada olguların
%31.2’i Temmuz-Ağustos, %33.8’i Mayıs-Haziran, %29.9’u Eylül-Ekim, %5.2’si Nisan ayında ısırıldığı bildirilmiştir(87). Bizim yaptığımız çalışmada olguların
%43,7’si Mayıs-Haziran,%27,8’i Temmuz-Ağustos, %21,3’ü Eylül-Ekim, %4,6’i Kasım-Mart aylarında ısırılmıştı. Sonbahar ve yaz ayları sıcak aylar olduğundan literatür ile uyumlu olarak bu dönemde yılan ısırması vakalarına daha sık rastlanmıştır. Sıcak mevsimlerde çocuklar daha çok dışarıya çıkıp oyun oynamakta, aileleri tarafından tarlaya götürülmekte böylece ısırılma olaylarına daha sık rastlanılmaktadır.
Yılanların sıklıkla bulunduğu ortam kırsal kesimler olup ısırılma olguları daha çok bu bölgelerden gelmektedir. Abubakar SB. ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada hastaların hastaneye varış süreleri ortalama 2,5 gün olarak belirtilmiş(158). Amerika’da Plowman ve ark.’ları yılan ısırılmasından sonra hastaneye başvuruş süresini 68 dakika olarak serilerinde belirtmişlerdir(155).
Hansdak ve ark. yaptığı çalışmada %90 olgu ısırılmadan 3 saat içinde hastaneye getirilmişti(143). Olgularımızın 73’ü (%67,6) çevre illerin kırsal kesiminden olup
ısırılmadan sonra en yakın sağlık kuruluşuna ulaşılma süresi net olarak bilinmezken iken, hastanemize başvurma süresi 5,158,06 saat idi. Olgularımızda, bölgemizin şartlarından ve kırsal kesimindeki beklemelerden dolayı hastaneye ulaşım süresinin uzadığı düşüncesindeyiz. Ancak ünitemizin bölge hastanesi olması dolayısı ile grade’i ilerlemeden hastalar sevk edilmektedir.
Kara ve ark. yaptığı çalışmada klinik olarak Evre 1 olan hastalar acil serviste ortalama 3,735 gün, Evre 2 olanlar 7,75 gün ve Evre 3 olanlar 8,5 gün yatarak takip edilmişti(129). Özay ve ark. yaptığı araştırmada olguların %29.9’u grade I, %57.11’i grade II, %13’ü grade III olarak başvurmuş(87).
Yılan ısırması şikayeti ile acil servise başvuran hastaların zehirlenmeye bağlı evrelendirmesinde Evre 0 olsa dahi en az 24 saat acil gözlemde gözlenmesi gerekmektedir. Bizim çalışmamızda da aynı şekilde hastaların hiçbir zehirlenme bulgusu olmasa dahi, hastalar 24 saat gözlemde tetkikleri istenerek ve her saat bulguları olup olmadığı kontrol edilerek takip edilmiştir. Roberts JR ve arkadaşları, yılan ısırması ile gelen hastalarda klinik evreleme sistemi belirlemişlerdir. Bu evrelendirme ile hastaların takip ve tedavisi kolaylaşmaktadır. Geliştirilen bu evreleme sistemi ile Evre 1 ve Evre 2 olan hasta grupları monitörlü bir serviste izlenebilirken, Evre 3 hastalar ise mutlaka yoğun bakım şartlarında izlenmelidir(116). Kliniğimizde Evre 1 ve Evre 2 kliniğe sahip hasta grubu monitörlü serviste, Evre 3 olan hasta grubu ise yoğun bakım şartlarında izlenmiştir.
Çalışmamızda olguların 30’u (%27,7) grade 1, 47’si (%43,5) grade 2, 31’ i (%28,7) grade 3 idi. Grade 1 olan hastalar hastanede ortalama 4,53±2,38 gün, grade 2 olan olgular 6,95±3,07 gün, grade 3 olan olgular 9,70±3,76 gün yatırılarak takip edilmiştir.
Abubakar SB. ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada yılan tarafından ısırılan ve olay yerinde ilk yardım amaçlı yara yerinde kesi yapılan 16 hasta alınmıştır(158). Bu çalışmada hastaların hastaneye varış süresinin azaltılması, ilk yardım müdahaleleri için eğitim verilmesi, etkili antivenom tedavinin yapılması ve halka yara yeri bakımı hakkında bilgi verilmesinin gerekliliği anlatılmıştır. Yılan tarafından ısırılan biri eğer yakın bir yerde müdahale yapabilecek sağlık kuruluşu varsa öncelikle oraya hızlı bir şekilde götürülmelidir. Mahmood K ve arkadaşları
yılan tarafından ısırılan hastaların hastaneye varış sürelerinin kısa olmasının tedavi ve hastanedeki yatış süresi açısından önemini belirtmişlerdir(159).
Yılan ısırmalarında ilk yardım uygulanmasında hastaya öncelikle güven verilmeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilmelidir.
Nörotoksik zehirlenme bulguları olmadıkça hastaya turnike, ya da sıkıştırıcı bandaj uygulanmamalıdır. Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır. Isırılan bölgenin üst seviyesine bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman gelişim riskini arttırmaktadır. (90,91,160)
Proksimal lenf yollarının 30 dakika içerisinde turnike ile kompresyonu, diş izleri boyunca emme, lezyon bölgesine pansuman yapılması venom yayılımını sınırlandırma amacıyla önerilmektedir(92,93). Ağızla emme ile yaranın oral flora elemanlarıyla kontamine olması ve teorik olarak venomun üst sindirim sistemine ulaşması mümkündür. Bu nedenle absorbsiyonun özel aletlerle yapılması önerilmektedir(92).
Kara ve ark. yaptığı çalışmada yılan ısıran 30 hastanın 17’sinde (% 56,7) olay esnasında hasta yakınları tarafından bilinçsizce ilk yardım (sıkı turnike, kesi ve emme vb.) uygulamasında bulunulmuştu. Bu hastaların 2’sinde profilaktik antibiotik uygulanmasına rağmen selülit komplikasyon olarak gelişmiştir, 1 hastada kesi ve emme uygulanmasından sonra nekroz gelişmiş ve parmak ampute edilmiştir(129).
Abubakar SB. ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada yılan tarafından ısırılan ve olay yerinde ilk yardım amaçlı yara yerinde kesi yapılan 16 hasta alınmıştır;
tedaviye rağmen 15 hastada gangren, 4 hastada nekroz ve 3 hastada da kompartman sendromu gelişmiştir(158). Özay ve ark. yaptığı çalışmada olguların 9’una (%11.6) kırsal bölgede hasta başı müdahale edildiği; 8 (%10.38) olguya ısırılan bölgenin proksimaline turnike uygulandığı, buz uygulanmasının hiçbir olguya yapılmadığı gözlenmiştir(87). Ünitemize başvuran olguların 10’una (% 9,3) ısırılan bölgenin proksimaline turnike uygulandığı, 9’ una (% 8,4) jiletleme-kanatma yapıldığı, 3 (%
2,8) olgumuza emme işlemi yapıldığı, buz uygulanmasının hiçbir olgumuzda yapılmadığı gözlendi, uygun tedavi uygulandığı halde 1 hastamızda sağ el 2. parmağı
nekroze olduğu için ampute edildi. McKidney EP ve arkadaşları yaptığı çalışmalarda, yılan ısıran hastalara nasıl ilk yardım müdahalesi yapılması gerektiğini ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır(95). Krecsak L ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında; yılan tarafından ısırılan kişilere hastane öncesi yapılan ilk yardım müdahalesinin, aynı klinik zehirlenme bulgularına sahip hastalara oranla hastanedeki tedavi ve yatış sürelerini uzattığı kanaatine varmışlardır(161). Michael GC ve arkadaşları zehirli yılan tarafından ısırılan kişilere olay yerinde yapılan uygunsuz ilk müdahalenin sonuçları konusunda bilgi vermişlerdir(162).
Özay ve ark. yaptığı çalışmada olguların %100’ünde ağrı, %93.5’inde ödem,
%46.8’ inde ekimoz görülmüştü(87). Chippaux ve ark. yaptığı çalışmada
%93,7’sinde ödem, %48,9 hemoraji olup hastaların %65,4’ünde pıhtılaşma zamanı 30 dakikadan fazla idi(163). Al ve arkadaşları tarafından yapılan 79 vakalık prospektif bir çalışmada en sık belirti ve bulgular sırasıyla ısırık izi, ağrı, ödem, ekimoz, taşikardi, baş dönmesi, ateş, bölgesel lenf nodlarında genişleme, bulantı, hipotansiyon, kusma ve dispne olmuştur(180). Yarbil ve ark. tarafından yapılan yılan sokması nedeniyle gelen 47 hastanın değerlendirildiği çalışmada en sık rastlanan bulgu ağrı, ekimoz, şişlik, paralizi olmuştur. Otuz vakada hiç semptom oluşmazken, 17 vakada en sık bulantı, kusma, baş dönmesi, ishal, karın ağrısı, göğüs ağrısı olduğu bildirilmiştir(147). Muguti ve ark. yaptığı çalışmada %95 acı-sızı, %87 şişme, %20 taşikardi, %13 ateş, %8 kusma görülmüştü (145). Bizim çalışmamızda lokal bulgu olarak olguların %100’ünde ağrı, %94,4 kızarıklık, %62’inde ödem, %36,1’ inde ekimoz, %15,7 nekroz görüldü. Olgularımızın 12 (% 11,1)’sinde ateş, 5 (% 4,6)’inde karın ağısı, 3 (% 2,8)’ünde hipotansiyon, 2 olguda şuur bulanıklığı, 2 olguda da solunum sıkıntısı gibi sistemik semptomlar mevcuttu. Bu tip şikayeti olan hastalarda, özellikle ne ısırdığı bilinmeyen olgularda yılan ısırmalarından mutlaka şüphelenilmelidir.
Acil servisimize başvuran tüm hastalarımızdan tam kan sayımı, PTZ, INR, APTT, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT, glukoz, bilirubin, serum elektrolitleri ve tam idrar tetkiki istenmiştir. Hastalarımızın, beyaz küre sayısı ortalama 15200, ±6937 (4500-31100)/mm3’dür. Al-Durihim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada yılan ısırması ile hastaneye başvuran hastaların tam kan sayımında lökositoz rastlanılan bir bulgudur(151). Lökositoz vücutta gelişen inflamatuar yanıtın ve stresin en önemlin
bulgusudur. Kara ve arkadaşlarının yaptığı yılan ısırması ile başvuran 30 hastanın değerlendirildiği çalışmada, hastaların, beyaz küre sayısı ortalama 14.000,3±4.930 (6.000-22.000) mm3’dür(129).
Kara ve arkadaşlarının yaptığı yılan ısırması ile başvuran 30 hastanın değerlendirildiği çalışmada hastaların ortalama trombosit değeri 135.560±80.884 (10.555-350.000) u/L’dir. Hastaların 13’ündeki trombosit değerindeki düşüklüğü mevcuttu(129). Marinov I ve arkadaşlarının yaptığı vaka taktiminde yılan ısırmasına bağlı hastada trombositopeni gelişmiştir(151). Hastanın tedavisinde antivenom yanı sıra kan ve kan ürünleride kullanılmıştır. Hasta ancak 13 gün sonra taburcu edilebilmiştir. Valenta J ve arkadaşları yılan ısırmasına bağlı trombositpeni, hemoliz ve pankreatit gelişen bir vaka yayınlamışlardır(181). Sunithal K. Ve arkadaşaları yılan ısırmasına bağlı kanama diatez bozukluğu olan hastalarda tedavi amaçlı N-Asetilsistein (NAC) kullanılmıştır(164). NAC’ın doku hasarı üzerine etkisinin olmadığı fakat; doza bağımlı olarak gelatinaz, hiyalüronidaz gibi hemorajik aktiviteyi inhibe ettiği gösterilmiştir. NAC ve antivenom aynı anda verildiğinde ise inhibisyonun daha az olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın ortalama trombosit değeri 274644±94030 (43000-488000) u/L’dir. Hastanede kalma süresi ile trombosit düzeyi arasında (p=0,016) negatif korelasyon bulundu.
Trombosit sayı düşüklüğü olan olgularda hastanede kalma süresi artıyor. Bu nedenle ilk başvuruda trombosit sayısı düşük olan olgular daha dikkatli takip edilmeli, trombosit sayısını artırıcı önlemler alınmalıdır.
Kara ve ark. yaptığı çalışmada tüm hastaların ısırılan ekstremiteleri atele alınmış ve elevasyon yapılarak izlenmiş. Hastaların atelleri her gün açılarak bül, nekroz, ekimozun ve ödemin ne düzeyde olduğu tespit edilmiş ve gerekli hastalara yara bakımı yapılarak kompartman sendromu açısından değerlendirilmiş.
Hastalarının birinde kompartman sendromu gelişmiş ve fasyotomi uygulanmış(129).
Anz AV ve arkadaşları ekstremitelerden ısırılan hastaların nasıl yönetilmesi ile ilgili araştırma yapmışlardır. Bu çalışmada ekstremitelerden ısırılan hastaların klinik bulguları açısından çok iyi değerlendirilmesi gerektiği ve bu hastaların sıkı takip edilmesi gerektiği anlatılmıştır(165). Hamdi MF ve arkadaşları yılan tarafından ısırılan hastaların ekstremitelerin kompartman sendromu gelişmesi açısından sıkı takibinin uygun olduğunu anlatmışlardır. Klinik olarak yaptıkları çalışmalarda
kompartman sendromunun takibinde intrakompartman basınç ölçümünün erken fasyotomiden daha iyi olduğu sonucuna varmışlardır(166). Özay ve ark. yaptığı araştırmada başvuran olguların 9’unda (%11.7) ısırılan bölgeye müdahale edildiği; 8 (%10.4) olguda ısırılan bölgenin proksimaline turnike uygulandığı, 1 (%1.3) olgumuzda emme işlemi yapıldığı, buz uygulanmasının hiçbir olguya yapılmadığı gözlenmiş. Hastaların 7 (%9,1)’sine kompartman sendromuna sekonder fasyotomi açılmış(88). Bizim çalışmamızda tedavi sırasında en çok gelişen komplikasyon %9,2 sıklıkta kompartman sendromu oldu. Olgularımızın 3’ü dış merkezden kompartman sendromuna bağlı fasyotomi açılmış olarak geldi, 7’sine kompartman sendromu nedeniyle kliniğimizde ortopedi ile konsülte edilerek fasyotomi açıldı. Fasyotomi açma endikasyonu, klinik gözlem ve fizik muayeneye dayanarak (ilgili ekstremitelerde giderek artan şişkinlik ve ağrı; pasif adale germe testlerinde şiddetli ağrı) konmuş olup hiçbir olguda kompartman içi basınç ölçümü yapılmamıştır. Grade ile kompartman sendromu arasındaki ilişkiye bakıldı. Grade ile kompartman sendromu arasında pozitif korelasyon olduğu görüldü(P=0,001). Kompartman sendromu ile trombosit sayısı, yaş ve hastanede kalma süresi karşılaştırıldı.
Kompartman sendromu hastanede kalma süresini uzatmaktadır(P=0,001).
Kompartman sendromu ile yaş ve trombosit arsında istatistiksel fark bulunmamıştır.
Bawaskar ve ark. yaptığı çalışmada %11 hasta ölmüştü (3’ü hastaneye gelirken, 7’si de tedavi altında) (167). Lifshitz ve ark. yaptığı çalışmada 3 yaşındaki bir olguda Vipera cerastes zehirlenmesine bağlı DIC gelişmişti (168). Boyer ve ark.
yaptığı çalışmada olguların %53’ünde tekrarlayan, persistan veya geç koagülopati zehirlenmeden 2-14 gün sonra görülmüştü(169). Hansdak ve ark. yaptığı çalışmada koagülopati görülmemişti. Ölüm oranı %3,8 idi (143). Weber ve ark. yaptığı çalışmada %72 oranında sistemik belirtiler ve %50 çocukta koagülopati gelişmişti(170). Tibballs J’nin yaptığı çalışmada 2 olgu koagülopatiden ölmüştü(171). Kamiguti ve ark. yaptığı çalışmada %59 olguda pıhtılaşamamaya bağlı lokal ve/veya sistemik kanama olmuştu(172). Kerrigan KR’nın yaptığı çalışmada hastaların %25’inde bir veya daha fazla major komplikasyon olmuştu (Şiddetli kan kaybı, intrakranial hemoraji, büyük doku kayıpları) (173). Silva ve ark. yaptığı çalışmada Crotalus ve Bothrops yılanları tarafından sokulmuş 21 hastada ABY tespit edilmişti (174).
Tin Na Swe ve ark.ları; yılan ısırması olgularını iki guruba ayırmışlar ve düşük doz (50 ünite/kg/doz) heparin uygulanmasını takiben yılan serumu ve ardından 24 saat heparin infüzyonu alan grup ile sadece antiserum uygulanan grubu koagülasyon faktörleri, serum biyokimyasal parametreleri açısından karşılaştırmışlar ve gruplar arasında farklılık bulamamışlardı (175). Olgularımızda heparin fibrinojen düzeyleri düşük ve fibrin yıkım ürünleri yüksek olan ve DIC gelişen 1 olgu ile derin ven trombozu gelişmiş olan 2 olguya verilmiş ve eksitus olan DIC’li 1 olgumuz dışında klinik düzelme sağlanmıştır.
Özay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olguların %13’ünde organ nekrozu,
%9,1’inde kompartman sendromu, %5,2’sinde nörolojik komplikasyon, %1,3’ünde hepatik komplikasyon, %6,3’ünde hematolojik komplikasyon (anemi, trombositopeni), %3,9’unda kardiyovasküler komplikasyon, %9,1’inde DIC,
%3,9’unda ölüm gelişmişti. Bizim çalışmamızda olguların 8 (%7,4)inde hematolojik komplikasyon gelişti. 4(%3,7) olguya eritrosit transfüzyonu uygulandı. İki hastaya 2 kez eritrosit süspansiyonu verildi. 8 olguya taze donmuş plazma, 1 olguya ise eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma verildi.
%6,4’ünde hepatik komplikasyon, %1,9’unda nörolojik komplikasyon, %1,9’unda kardiyovasküler komplikasyon, 1 hastamızda DIC, 1 hastamızda da organ nekrozu gelişti.
Meier ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir çalışmada özellikle Viperidae cinsi yılanların venomunun protein yapıda olduğu, hemostatik ve fibrinolitik sistemi etkilediği belirtilmiştir(176). Aynı çalışmada yılan venomunun antikoagülan olduğu kadar, prokoagülan etkisinin olduğu belirtilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada B.Jararaca yılanından elde edilen zehirde ararafibrace I (JFI)’ın ne trombin benzeri nede prokoagülan aktivitesinin bulunmadığı saptanmıştır(177). Bu durum yılan venomunun JFI’den ziyade düşük moleküler ağırlıklı hemorajik metalloproteinazlarla ilişkisini olduğunu ortaya çıkarmıştır. Mukhopadhyay ve arkadaşları (84) tarafından yapılan çalışmada, yılan sokmasına bağlı akut böbrek yetmezliği gelişmesinin asıl sebebinin üreminin yükselmesine bağlı olduğu vurgulanmıştır(178). Paul ve arkadaşları tarafından yapılan başka bir çalışmada tedavide heparin eklenmiş olan grupta ölüm, renal yetmezlik, hemodiyaliz gerekliliği, hipotansiyon, platelet sayısında düşme daha az olmuş fakat bu sonuçlar
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(179). Bizim vakalarımızda akut böbrek yetmezliği gibi ciddi klinik komplikasyonlar gelişmedi.
Al ve arkadaşları tarafından yapılan 79 vakalık prospektif bir çalışmada komplikasyonlar tromboflebit, hareket kabiliyetinde azalma, lokal hemorajik, cilt altı kanaması, rabdomiyoliz, akut renal yetmezlik, doku kaybı ve nekrozis, uzuv kaybı, karpal tünel sendromu, kompartman sendromu olarak belirlenmiştir (180). Yarbil ve ark. tarafından yapılan yılan sokması nedeniyle gelen 47 hastanın değerlendirildiği çalışmada kardiyopulmoner yetmezlik bulguları, yoğun bakım takibi ihiyacı olmamış, kompartman sendromu, uzuv kaybı gibi ciddi komplikasyonlar yaşanmamıştır(147).
Yılan ısırığına maruz kalmış tüm vakalara tetanoz proflaksisi uygulanırken, lokal komplikasyon gelişen olgular haricinde profilaktik antibiyotik verilmesi tartışmalıdır(113,114). Profilaktik antibiyotik kullanımı, önceleri her hastaya önerilmekteydi(115). Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımı tavsiye edilmemektedir. Çalışmamızda Evre 1 kliniğe sahip olan hastalara antibiotik verilmezken, Evre 2 ve Evre 3 olan hastalara profilaktik antibiotik tedavisi verildi. Eğer doku ödemi fazlaysa, bül, nekroz, gangren, abse mevcutsa; ilk yardım amacıyla kesi, emme gibi müdahalelerde bulunulduysa bu hastalarımıza profilaktik antibiotik kullanıldı. Grag A ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, yılan tarafından ısırılan hastalarının yara yerinden en çok Staph. Auerus ve gram (-) aerobik enterobacteriaceae grubundan olduğu tespit edilmiş(182). Bu nedenle verilen antibiotiğin bu gruplara etkin olması önemlidir. Lam KK ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda Colubridae, Elapidae ve Viperidae sınıflarına ait 47 türden ve 53 adet ısırması sonucu zehirlenme bulgusu yaratmayan yılanın ağız mukozasından 406 tür bakteri izole edilmiş ve bunların 72’sinin gram (-) ve gram (+) bakteriler olduğu tespit edilmiştir(183). En çok bakteri izolasyonu Chinese cobra (Naja atra)’dan izole edilmiştir. İzole edilen bakterilere en duyarlı antibiotikler;
levofloxacin, netilmicin ve piperacillin/tazobactamdır. Enterococcus faecalis ve anaerobik bakterilere seçilecek antibiotik ise amoksisilin klavulanik asit olduğu anlatılmıştır. Sefuroksim-aksetil tercihinin etkisiz olduğu şeklinde görüş bildirmişlerdir. Yaptıkları çalışmalarda ısırılan bölgede doku nekrozu, uygunsuz ilk yardım müdahalesi varsa profilaktik antibiotik kullanılması gerektiğine değinilmiştir.
Zajkowska J ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada kuru ısırığa sahip hastalara antivenom verilmemesi gerektiği anlatılmıştır(184). Seifert ve ark. yaptığı çalışmada antivenomla zehirin bazı etkilerini geri döndürmüş, zehir antijenlerinin kanda yok olmasını sağlamış ve hastanın ağır trombositopenisini iyileştirmiştir (antivenomdan önce 12.000/mm3, antivenomdan 1 saat sonra 227.000/mm3) (185).
Yılan ısırması nedeniyle takip ettiğimiz 108 olgumuzun tümü ağızdan veya intravenöz sıvı tedavisi aldı. Bölgemizde tetanoz aşısı kırsal bölgelerde düzenli uygulanamadığından aşı takvimi getiremeyen 84 olgumuza tetanoz toksoidi yapıldı.
Antibiyotik 89 olgu (%82,4), analjezi 93 olgu (%86,1), kortikosteroid 63 olgu (%58.3), heparin 2 olgu (%1,9), antihistaminik 62 olgu (%57,4), antivenom 80 olguya (%74,07) uygulandı. Ünitemizde antivenom serum uygulananların hiçbirinde minör advers reaksiyon gelişmedi. Bir (%0,9) olgumuz kaybedildi; derin anemi, DIC ciddi solunum sıkıntısı ile yoğun bakıma alınıp entübe edilerek mekanik ventitatöre bağlanarak 7 gün takip edilen 4 yaşında kız hasta idi.
Ibister GK ve arkadaşlarının düşük doz antivenom kullanarak zehirli yılan ısırması tedavisiyle ilgili Charles Darwin Üniversitesinde yapılan çalışmada, yılan ısırması nedeniyle toplam 195 hasta alınmış, bu hastalardan 145’i (%74) hematolojik bozukluk, % 12’sinde sistemik bozukluk, %5’inde nörotoksik ve % 4’ünde miyotoksik bulgular mevcutmuş(186). Hastalara ortalama 4 vial (2-5 vial) antivenom kullanılmıştır. Hastaların 48’inde akut alerjik reaksiyonlar gözlenmiştir; 21 hastanın 11’inde orta derecede, 10’unda ciddi derecede anaflaksi ve 27 hastada sadece hafif derecede cilt bulguları gözlenmiştir. Hastaların 9’unda hipotansiyon oluşmuştur.
Sonuç olarak hiçbir hasta ölmemiş ve hiçbir hastaya amputasyon, fasyotomi uygulanmamıştır. Çalışmada antivenom öncesi hiçbir hastaya cilt testi uygulanmamıştır.
Serum hastalığı, IgG veya IgM antikorlarının antijenler ile birleşmesi sonucu meydana gelen immün komplekslerin oluşması ve bu immün komplekslerin sistemik dolaşımda bulunmaları ile açığa çıkar. Sekiz vial üzerinde antivenom verilenlerde daha sık görülmektedir. Doz arttıkça gelişme olasılığı da artar(116). Huang CY ve arkadaşları yüksek doz antivenom kullanımının serum hastalığını tetiklediğini gösteren bir çalışma yayınlamışlardır(187). Kolay tedavi edilebilen bir hastalık olması yanında immun kompleks vasküliti, glomerülonefrit vb. hastalıklara neden
olmaktadır. Yaptığımız çalışmamızda antivenom tedavi verilen hiçbir hastada, antivenoma bağlı komplikasyon gelişmedi.