1.GİRİŞ VE AMAÇ
Gelişmekte olan ülkelerde yılan ısırması zehirlenmesi halen major ölüm nedenleri arasında yer almakta, gelişmiş ülkelerde ise kırsal kesimlere spor ve tatil amaçlı gezilerin artmasına bağlı görülme sıklığı artmaktadır. Dünyada yaşayan 3000’e yakın yılan türü arasında ancak 200 kadarı zehirlidir. Bu yılan türleri arasında ülkemizde görülen türler arasında da zehirli olan ve olmayanların görüldükleri bölgeler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Yılan ısırıkları sıklıkla kırsal kesimlerde görülmekte ve en sık olarakta alt ekstremite ısırıkları ile başvurulmaktadır. Yılan zehirlenmesinde ısırılan kişinin yaşına, ağırlığına, hareketlilik durumuna, ısırılan bölgenin lokalizasyonuna ve yılanın büyüklüğüne göre ısırılmanın şiddeti değişir.
Yılan ısırılması ve bunun hasta üzerindeki etkileri bölgesel cinse göre de değiştiği için, dünyanın çeşitli bölgelerinde farklı görünümlerle hasta başvurabilir.
Yılan ısırmasının klinik görünümü çok geniş olup ödem, DIC, şok, kanama, hipofizer ve renal yetersizlik, rabdomiyolizis, miyonekroz veya bunların kombinasyonları ile oluşan sendromlar bildirilmiştir. Toksinin şiddetine göre lokal ve sistemik belirtiler ortaya çıkar. Hastanın oluşan klinik bulgularına göre değişik laboratuvar bulguları görülebilir. Tedavide en önemli nokta semptomatik destek tedavidir. Bu tez çalışmamızda şuuru kapalı, şoktaki hastalarda ısırık izi olmasa da yılan ısırıklarının ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini ve semptomatik destek tedavinin erken başlanması ile mortalite oranlarını azaltmayı vurgulamak istedik.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Epidemiyoloji
Dünyada yaşayan yılanların tür sayısı tam olarak bilinmemekle beraber 2.500- 3.000 kadar olduğu tahmin edilmektedir(1). Tehlikeli olan türler ise yılan türlerinin % 8’ini oluşturmaktadır(2). Buna rağmen tüm dünyada özellikle tropikal bölgelerde yılan ısırmalarına bağlı mortalite ve morbidite ciddi bir sağlık sorunu oluşturmaktadır(3). Dünya Bankası Küresel Projesi 2005 çalışmasında, ülkeler epidemiyolojik olarak 21 farklı coğrafi bölgelere ayrılmıştır. Bu çalışmada dünyada en çok yılan ısırmasına bağlı mortalite ve morbidite Güney Asya, Güney Doğu Asya ve Sahra-altı Afrika’dır(4). Tüm dünyada, Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) yaptığı araştırma ve yayınlarına göre en fazla Hindistan’da olmak üzere yılan ısırmalarına bağlı her yıl yaklaşık 35.000-50.000 kişi ölmektedir(5). Fransa’da, Vipera aspis ve Vipera berus türü yılanlara bağlı her yıl 1.000-2.000 arası vaka bildirilmektedir.
Mortalite % 0,5’tir(6). Güney Amerika’da yılan ısırmalarına bağlı mortalite % 2,4’tür. Britanya’da son 100 yılda engerek yılan ısırmalarına bağlı sadece 14 ölüm bildirilmiştir(7).
Tüm dünyada her yıl üç milyon yılan ısırığı vakası ve buna bağlı 150.000 ölüm olayı gerçekleşmektedir. Amerika zehir kontrol birliğinin raporuna göre birleşik devletlerde her yıl 6.000 yılan ısırığı vakası mevcut olup; bunların sadece 2.000’ini zehirli yılanlar oluşturmaktadır. Amerika’da 120 yılan türünden sadece 20 tanesi zehirlidir. Zehirlenmenin büyük çoğunluğu yılanların ve insanların aktivitesinin arttığı yaz aylarında meydana gelmektedir. Geçmişte yılan ısırığına bağlı mortalite % 25’lere yaklaşır iken, antivenomlara ulaşımın kolaylaşması ve ilk yardım ve acillerde müdahalelerin gelişmesi ile mortalite % 0,5’in altına düşürülmüştür. Yılan tarafından ısırılan kişilere ilk yardım amaçlı yapılabilecek uygun müdahaleler hastaların iyileşme sürecini ve komplikasyon gelişimini
etkilemektedir(8). Antivenom tedavisinin hangi hastalara ne dozda verilmesi gerektiği halen tartışmalıdır. Antivenom tedavi hayat kurtarıcı olduğu gibi, yan etkileri açısından dikkat edilmesi gerekilmektedir. Yılan ısırığına bağlı gelişen komplikasyonların tedavisi ve bunların gelişimini engelleyebilecek yöntemler üzerinde birçok çalışmalar yapılmaktadır.
2.2. Yılanların Başlıca Özellikleri:
1. Vücutları uzun ve silindir biçimindedir. Bu nedenle iç organlarında asimetri görülür. Sol akciğerleri körelmiştir. Sağ akciğer ise kuyruğa kadar uzamış durumdadır ve arka ucunda hava kesesi bulunur. Genel olarak yılanlar avlarını yutarken, ayrıca deniz yılanları da uzun süre su altında kaldıklarında, solunum yapamadıklarından, bu keseden faydalanılır. Bacakları yoktur. Bazı ilkel yılanlarda örneğin Boidae, Typhlopidae, Leptotyphlopidae ailelerinde, anüs kenarlarında arka bacak kalıntısı mevcuttur. Örneğin Boa ve Eryx (Boidae, Boa Yılanları) cinslerinde, arka bacaklar körelmiş halde görülebilir.
2. Göz kapakları yoktur. Gözleri daima açık görülür. Aslında göz kapakları gözün önünde birleşmiş saydam bir kapsül yahut disk oluşturmuştur. Toprak altında yaşayan bazı cinslerde ise, örneğin Typhlops ve Leptotyphlops'da gözler körelmiş ve deri altına çekilmiştir(9).
3. Kulak delikleri yoktur: dış kulaklar körelmiş, sadece iç kulak bulunur. Kulak kemikleri körelmiş ve orta kulakta sadece tek kemik Columella mevcuttur.
1. Genel olarak alt çenenin iki yarımındaki kemikler önde birbirleriyle kaynaşmaz, arada elastiki ve oldukça esnek bir doku bulunur. Bu nedenle alt çene az çok genişleyebilir. Yılan öldüğünde çene kemikleri birbirinden ayrılır zira aradaki yumuşak doku hemen çürür.
2. Göğüs kemiği ve kemeri, kuyruk bölgesinde ise kaburga bulunmaz.
3. Erkeklerde iki tane çiftleşme organı (Hemipenis) bulunur. Kloak yarığı eninedir(9).
4. Dilleri uzun ve çatallıdır. Dil esas olarak koku almada rol oynar. Yılanlar ağızlarını açmadan dillerini başın uç kısmındaki yarıktan dışarı çıkararak hareket ettirirler. Bu esnada havada bulunan partiküller dile yapışır. Daha sonra yılan dilini
içeri çeker ve ağız tavanında bulunan iki delikli bir organa sokar. "Jacopson Organı"
adı verilen bu yapının iç tarafını örten epitel dokusu kimyasal maddelere karşı duyarlıdır (Kemoreseptör). Bu organ, dil ve ayrıca burun boşluğundaki epitel sayesinde yılanlarda koku alma duyusu çok iyi gelişmiştir.
5. Mesane (İdrar kesesi) yoktur. Üre dışkı ile birlikte kloak yoluyla dışarı boşaltılır(9). Termoreseptörler (ısı-sıcaklık algılayıcılar) de bazı yılanlarda görülen önemli özelliklerden birisidir. Çıngıraklı yılanlarda (Crotalidae), göz ile burun deliği arasında birer çukur vardır. Bunlar sıcaklığa son derece hassas birer organdır. Gececi olduklarından karanlıkta avlarını vücut ısısından yararlanarak tanırlar ve yakalarlar.
Boğa yılanlarının (Boidae) bazılarında sıcaklığa hassas bu organlar üst çene yanlarında 5'er adettir.
Coğrafi Dağılışları: Kutup bölgeleri ve İzlanda, İrlanda, Yeni Zelanda gibi birkaç büyük ada hariç, dünyanın her tarafında görülürler. Zehirli yılanlar Antarktika haricinde her kıtada bulunur(4).
Yalnız Vipera berus kuzey kutup bölgesi içine kadar gider. Yılanlar en çok sıcak memleketlere doğru hem sayıca çoğalır hem de genellikle vücut boylarında da bir artış görülür. Yaklaşık 2700 kadar yılan türü vardır. Ancak bunların 1/3'i zehirlidir. İnsanı öldürecek kadar zehirli olanlar ise %7'sini teşkil eder. Yurdumuzda yaşayan zehirli yılanlar 3 aile içinde bulunur. Bunlar tamamı zehirli olan Viperidae (Engerekgiller), birkaç türü zehirli olan Colubridae (Kırbaç Yılanları) ve ülkemizde tek tür, Walterinnesia aegyptia (Çöl Kara Yılanı, Mısır Kobrası) ile temsil edilen Elapidae (Mercan Yılanları+Kobralar) aileleridir. Ülkemizin güneydoğusunda Elapidae ailesine ait tek yılan türü tarif edilmiştir, ancak bu yılana bağlı ısırılma olgusu bildirilmemiştir(10).
Boyları, Yaşları ve Üremeleri: Boyları 10 cm ila 12 m arasında değişir. En büyükleri Eunectes murinus 'tur (Su Boası). Güney Amerika tropiklerinden bilinir.
Yerel ismi Anakonda'dır. Yılanlar 20-30 yıl yaşayabilirler. Çoğu ovipar az bir kısmı ovovivipar üreme gösterir. Yumurtalar toprak içine, çürümekte olan bitkiler arasına, bazen de gübre yığınları içine bırakılır. Bazen bir seferde ancak 1-2, bazen de 100 den fazla yumurta bırakılır. Ovovivipar olanlarda yumurta dışarı çıkmayıp yumurta kanalı içinde kalır ve embriyo gelişmesini orada tamamlayıp sonra dışarı çıkar.
Bazen de zar ile birlikte dışarı çıkar ve dışarıda zar hemen parçalanıp gelişmiş yavru ortaya çıkar.
Yılanların ovipar veya ovovivipar olması ile sistematik ilişkileri arasında bir ilgi yoktur. Örneğin Coronella cinsinin bir türü ovipar, diğeri ovovivipardır. Aynı şekilde Natrix cinsinin Türkiye'deki türleri ovipar olduğu halde Amerika'daki türleri ovovivipardırlar.
Yılanlarda büyüme ile ilgili olarak, vücudu örten keratin tabaka senede birkaç kez yenilenir. Buna "Gömlek değiştirme" denir. Bu durum genç fertlerde daha sık görülür. Bu durumdaki zehirli yılanlarda zehir daha toksiktir(9).
Yaşadıkları Biyotoplar: Çeşitli ortamlarda yaşarlar. Bazıları toprak altında yaşar. Bunlarda gözler az veya çok derecede körelmiştir (örneğin Typhlops). Bazıları toprak üstünde ve kumluk yerlerde (örneğin Eryx). Bazıları ise tatlısu ve denizlerde yaşarlar. Deniz Yılanları (Hydrophiidae) iyice suculdur. Tatlısuda yaşayanlar ise yarı suculdur (örneğin Natrix cinsi). Diğer bazıları ise yaşamlarının büyük bir kısmını ağaçlar üzerinde geçirir (örneğin Dendroaspis cinsi) (9).
Beslenmeleri: Hepsi hayvansal gıda ile beslenir. Boylarına göre çeşitli hayvanları yakalarlar. Karınca, böcek, fare, kurbağa ve hatta iyice büyük olanlar, kendilerinden daha büyük ve kalın hayvanları da besin olarak kullanırlar (Makrofaj Beslenme). Yılanlarda bu tip beslenmeyi olası kılan uygun anatomik özellikler gelişmiştir. Bunlar şunlardır:
1. Yılanlarda Ağızları iyice genişleyebilir. Zira kafatası kemikleri ve altçeneye eklemlenen kuadrat kemiği oynaktır. Ayrıca altçenenin iki yarımı önde oldukça esnek elastiki bir doku ile birbirlerine bağlandığından ağız muazzam derecede açılabilir.
2. Omuz kemeri ve göğüs kemiği yoktur. Kaburgaları oldukça esnektir. Bu sayede göğüs bölgeleri oldukça genişleyebilir.
3. Vücudu örten pullar keratinden yapılı olup fazla sert değildir. Ayrıca Derilerinde kemik plaklar bulunmadığından, derileri fazla genişleyebilir. Hatta bu sayede kolaylıkla kıvrılabilir ve çöreklenebilirler.
Yılanların çoğu, özellikle zehirsiz yılanlar avı ağız ile yakaladıktan sonra vücutları ile dolanıp sıkarlar, böylece avlarını hareketsiz hale getirir ve öldürürler.
Zehirliler, zehir akıtarak öldürürler. Yutulan hayvanın kemikleri mide tarafından
salgılanan enzimlerle sindirilir. Kıl, tüy ve yumurta kabuğu gibi sindirilemeyen kısımlar ise dışkı ile birlikte dışarı atılır. Soğukkanlı olduklarından aldıkları besinleri 1-7 gün içerisinde sindirirler.
Zehirli ve zehirsiz yılanları dış görünüşleri bakımından birbirinden ayırmak zordur. Fakat bölgesel olarak bu iki grup birbirinden bazı karakterleri ile (örneğin kuyruk uzunluğu, baş bölgesi pullanması, baş şekli gibi) ayrılabilir. Zehirli yılanların en önemli özelliği, ağzında zehir bezleri ile bu organlardan zehiri akıtan zehir dişlerinin bulunmasıdır. Zehir dişleri çenelerdeki diğer dişlerden daha büyük olup esas olarak üst çenede yerleşirler. Ülkemizde yaşayan engereklerde (Viperidae), ağız kapalı iken ekstrem büyük zehir dişleri geriye doğru yatık vaziyette dururlar. Fakat saldırmak yahut ısırmak için ağızlarını açtıklarında dik duruma gelirler. Bununla beraber ülkemizdeki zehirli kırbaç yılanları (Colubridae) ve kobra yılanlarında (Elapidae), Zehir dişleri daima sabit, dik durumda ve nispeten küçüktür(9).
2.3.Yılanların Sınıflandırılması
Günümüzde yaşayan sürüngenler içinde, yılanların 10-13 ailesi ve 2700 kadar türü bulunmaktadır. Bunlardan 800 kadarı az çok zehirlidir. İnsanlar için tehlikeli olabilecek derecede zehirli olanların sayısı ise ancak 350 kadardır.
Türkiye'de yaşadığı tespit edilen 41 yılan türü 6 aileye dahildir(9).
Familia 1- Tyhlopidae: (Zehirsiz) Familia 2- Leptotyphlopidae: (Zehirsiz) Familia 3-Boidae: (Zehirsiz)
Familia 4-Viperidae: (Hepsi zehirli)
Familia 5-Elapidae: (tek tür, Walterinnesia aegyptia (Çöl Kara Yılanı, Mısır Kobrası), zehirli)
Familia 6-Colubridae: [bir kısmı-sadece 4 tür-zehirlidir: sadece 4 tür bulunmaktadır: Bunlar Telescopus fallax (Kedi Gözlü Yılan), Malpolon monspessulanus (Çukur Başlı Yılan), Natrix tessellata (Su Yılanı) ve Sphalerosophis diadema (Urfa Yılanı)'dır.]
Ülkemizde bulunan yılan türlerinin sistematik yerleri Tablo 1’de, yılan türlerine verilen Türkçe isimler Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Türkiye’de bulunan yılan türlerinin sistematik yerleri*
Familya Cins Tür
Typhlopidae (Hepsi zehirsiz) Typhlops Vermicularis
Leptotyphlopidae (Hepsi zehirsiz) Leptotyphlops Macrorhynchus
Boidae (Hepsi zehirsiz) Eryx Jaculus
Colubridae (Bir kısmı zehirli) Coluber (Zehirsiz) Caspius Jugularis Najadum Ravergieri Rubriceps Schmidti Cornella (Zehirsiz) Austriaca Eirenis (Zehirsiz) Collaris
Decemlineatus Lineomaculatus Modestus Persicus
Punctatolineatus Rothi
Elaphe (Zehirsiz) Hohenackeri Longissima Situla
Malpolon (Zehirli) Monspessulanus Natrix (Zehirsiz) Natrix
Tesellata Rhynchohocalamus
(Zehirsiz) Satunini
Spalerosophis (Zehirsiz) Diadema Telescopus (Zehirli) Fallax
Viperidae (Hepsi zehirli) Vipera Ammodytes
Kaznakovi Lebetina Ursinii Xanthina
*(Prof.Dr.Muhtar Başoğlu, Doç.Dr.İbrahim Baran-1980 Türkiye Sürüngenleri Kısım II. Yılanlar adlı kitaptan alınmıştır)(11).
Tablo 2. Yılan türlerine verilen Türkçe isimler ve gerekçeleri*
Bilimsel ismi Türkçe adı Gerekçesi
Thyphlops vermicularis Kör yılan Göz durumu
Leptotyphlops macrorhynchus İpliksi Yılan Çok ince olduğu için
Eryx jaculus Mahmuzlu Yılan
Mahmuz şeklindeki arka ayak kalıntı kalıntıları dolayısıyla
Coluber caspius Hazer yılanı Latince isminin tercümesi
Coluber jugularis Kara yılan Rengi dolayısıyla
Coluber ravergieri Kocabaş yılan Başının nisbeten büyük
olması
Coluber rubriceps Toros yılanı Tip mahalli toroslarda
Bolkar dağı olduğu için
Coluber schmidti Kırmızı yılan Rengi dolayısıyla
Coronella austriaca Avusturya yılanı
Latince isminden tercüme.
Tipik mahal: mahalli:
Viyana
Eirenis collaris Yakalı yılan Latince isminden tercüme
Eirenis decemlineatus Çizgili yılan Sırtındaki çizgiler
Eirenis coronella Halkalı yılan Sırt deseni
Eirenis lineaomaculatus Bodur yılan Kısa ve tıknaz olması dolayısıyla
Eirenis modestus Uysal yılan Davranışı
Eirenis persicus İran yılanı Latince isminden tercüme
Eirenis punctatolineatus Van yılanı
Bir ırkının Van gölündeki adada bulunması
dolayısıyla
Eirenis rothi Kudüs yılanı Tipik mahalli dolayısıyla
Elaphe hohenackeri Kafkas yılanı İlk önce bu bölgeden bilindiği için
Elaphe longissima Eskülap yılanı Avrupa dillerindeki ismi
dolayısıyla
Elaphe quatuorlineata Sarı yılan Renginden dolayı
Elaphe situla Ev yılanı Bazen evlerde bulunduğu
için
Malpolon monspessulanus Çukurbaşlı yılan
Başı üzerindeki uzunlamasına kurluk çukurluk dolayısıyla
Natrix natrix Yarı sucul yılan Yaşamı dolayısıyla
Natrix tessellata Su yılanı Yaşamı dolayısıyla
Rhynchocalamus satunini Toprak yılanı Yaşamı dolayısıyla
Spalerosophis diadema Urfa yılanı
Türkiye’de o bölgede olduğu için
Teleskopus fallax Kedi-gözlü yılan Gözbebeği dolayısıyla
Vipera ammodytes Boynuzlu engerek Başının ucundaki boynuz
dolayısıyla
Vipera kaznakovi Siyah engerek Sırt deseni siyah olması
dolayısıyla
Vipera ursinii Koca engerek
Yurdumuzdaki
engereklerin en büyüğü olduğu için
Vipera xanthina Küçük engerek Şeritli engerek
Boyu dolayısıyla Sırt deseni dolayısıyla
*(Prof.Dr.Muhtar Başoğlu, Doç.Dr.İbrahim Baran-1980 Türkiye Sürüngenleri Kısım II. Yılanlar adlı kitaptan alınmıştır) (11).
2.4. Yılanların Zehirleme Aygıtları
Zehirli yılanlarda zehirleme aygıtı olarak üç kısım bulunur. l- Zehir bezi, 2- Zehir kanalı, 3- Zehir dişi. Bu kısımların sekil ve yapıları cins ve türlere göre değişiklik gösterir. Ağızda ayrıca yalnız tutmaya yarayan ve yüzeyleri düz olan dişler de bulunur. Zehir, canlıya zehir dişleriyle verilir. Zehirin avın içine verilme durumu türler arasında farklılaşan kafatası iskeletinin yapısına bağlıdır. Genellikle hesaplanan zehir miktarı, zehir bezleri uzerindeki kasların gerilmesi ve kafatası iskeletinin durumuna göre zehir dişleri ve kanallarıyla ava verilir. Bu kanallar zehir bezlerine özel bir kanalla bağlıdırlar. Anatomik olarak zehir bezleri memelilerin farklılaşmış parotis bezlerine (kulak altı tükürük bezi) benzer niteliktedir. Çoğu yılanlarda zehir bezleri gözün hemen arkasındaki boşluktadır ve üst çenenin arkasında bulunur. Bütün bu özellikler göz önünde tutularak zehirli yılanları üç gruba ayırmak mümkündür (11,12,13)
Solenoglypha:
Bu gruba Viperidae (Engerekgiller) ile Crotalidae (Cıngıraklı Yılanlar) familyaları dahildir. Oldukça etkili zehir aparatlarına sahiptirler. Boru şeklinde oluklu zehir dişleri üst çenenin ön kısmında yer alır ve hareketlidir. Zehir dişleri ağız açıldığında dikleşir ve kullanılmadıkları zaman ağzın tavanına doğru katlanır. Bütün olarak zehir aygıtı incelenecek olursa, Solenoglypha’da başın yan kısımlarında ve genellikle gözün alt ve yan tarafında büyük birer zehir bezi mevcuttur. Bezin ön kısmı zehir kanalı şeklinde uzamıştır. Kanalın ucu bir kılıf (yumuşak doku) ile sarılmış olan zehir dişinin kaide kısmına açılır. Yılan ısırınca, zehir bezini saran kaslar kasılarak bez içinde bulunan zehir, zehir kanalı ile zehir dişine geçer ve dişin battığı dokuya dökülür (11,12,13).
Proteroglypha:
Bu gruptaki yılanların zehir dişleri oluklu ve hareketsiz olup, üst çenenin ön tarafında yer alır. Zehir dişlerinin önde olması, zehir aparatlarını daha etkili kılar ve
bu yılanların çoğu insanlar icin tehlikelidirler. Güçlü zehirlere sahiptirler. Bu gruba Elapidae (Kobralar) ve Hydrophidae (Deniz Yılanları) familyaları dahildir (11,12,13).
Opisthoglypha:
Bu gruba dahil yılanlar üst çenenin arka kısmında yer alan ve diğer dişlerden daha büyük olan oluklu zehir dişlerine sahiptirler. Bu dişlerin yüzey kısımları olukludur. Bu gruba çok büyük bir familya olan Colubridae’ye ait bazı türler girer.
Genellikle bu grup üyeleri yılanlar fazla tehlikeli sayılmazlar. Çünkü yılan ısırsa bile zehir dişleri arkada bulunduğu için çok kere batmaz (11,12,13).
2.5. Türkiye’ de Bulunan Zehirli Yılanlar ve Özellikleri
2.5.1. Viperidae Familyası (Engerek Yılanlar)
Maksilla kemiği çok kısa olup üzerinde bir çift veya daha fazla sayıda zehir dişi bulunur. Isıracakları zaman üst çene dikey duruma gelir. Çene kapanınca dişler geriye bükülür ve uç kısımları mukus salgılayan bir kısmın içerisine girer. Dişlerin hem saldırıda hem savunmada yararlı bu özel uyarlanması nedeniyle, bedenin çok çevik hareketler yapabilmesine gerek kalmamıştır (2). Zehirleri çok şiddetlidir ve hemotoksik etki yapar. Bir insan ısırılınca ateşi yükselir, rengi beyazlaşır, kan basıncı aniden düşer, dokular dejenere olur, iç kanama meydana gelir, kalp durur ve ölüm meydana gelir. Bazılarında zehir aynı zamanda nörotoksik etki de gösterir. Bir kısmının zehiri ilaç yapımında kullanılır. Göz bebekleri dikey ve elips şeklindedir(14). Baş, boyun kısmından bariz olarak daha geniştir. Umumiyetle kalın yapılı ve kısa kuyrukludurlar. Çoğunda başın üst tarafı pullar ile örtülüdür(15).
Ülkemizde Viperidae familyasına mensup vipera cinsi ve bunun 9 türü yaşamaktadır. Viperidae Familyasına ait örnek türler şunlardır:
1- Vipera ammodytes (Boynuzlu Engerek)
Boyu 55 cm kadar, başın ucu sivri, arka tarafı geniş ve boynu incedir. Başın üst tarafı önde ve ortada küçük karinasız pullarla, diğer kısımları plaklarla örtülüdür (2). Sırt tarafı kül rengi, sarımsı veya gri kahverengidir. Bu zemin üzerinde esmer
kahverengi zikzak bant bulunur; bu bandın kenarları iç bölgelerden daha koyudur.
Kuyruğun uç kısmı pembemsi sarı renktedir. Alt taraf sarımsı beyazdır(1).
Zehiri insan için çok tehlikelidir. Ülkemizde Trakya’nın kuzeyinde, Batı- Güney Anadolu, ayrıca Kuzeydoğu ve Doğu Anadolu Bölgesi’nde yayılmıştır(14).
2-Vipera kaznakovi (Siyah Engerek)
Başı üçgen şeklinde, ince boyunlu ve vücut boyu 50-60 santimetredir. Başın üst tarafı karinasız pullarla ve plaklarla örtülüdür(2). Sırt tarafın zemin rengi, sarıdan tuğla kırmızısına kadar değişir. Alt taraf siyah olup üzerinde dağınık sarımsı lekeler bulunur (1).
Yurdumuzda Doğu Karadeniz Bölgesi bu türün yayılış alanını teşkil eder.
Yalnız Hopa civarında bulunmaktadır(2).
3-Vipera lebetina (Koca Engerek)
Boyları 2 m, ağırlıkları 3 kg kadar olabilmektedir. Türkiye’de yaşayan yılanların en zehirli, en uzun ve kalın olanıdır. Isırdığı fareyi birkaç saniyede öldürür.
Başın ucu küt ve boyun bariz bir şekilde incelmiştir. Başın üst tarafı tamamen karinalı küçük pullarla örtülüdür. Üst taraf gri veya esmer kahverengi olup; orta kısımları tuğla kırmızısı renktedir(1).
Bu tür Türkiye’de Adana civarı ile Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgeleri’nde yayılmıştır(14).
4- Vipera pontica (Çoruh Engereği)
Nispeten ince boyunlu, vücut boyu 40-50 santimetredir. Başın üstü karinasız pul ve plaklarla örtülüdür. Sırt tarafın zemin rengi gri kahverengi olup üzerinde bariz ve yer yer birleşerek zikzak bant şeklinde enine siyahımsı lekeler bulunur. Kuyruk ucu yeşilimsi sarıdır.
Bu türden yalnız 2 yavru,1 ergin numune tanınmaktadır. Bu engerek türü yabancılar tarafından toplatılarak yurt dışına götürülmektedir(2).
Vipera pontica, yalnız Artvin İli’nde Çoruh Vadisi ile Çamlıhemşin civarında bilinmektedir(2).
5-Vipera barani (Baran Engereği)
Boyu 55 cm kadar, başın ucu sivri, arka tarafı geniş ve boynu incedir. Başın ön tarafı önde ve ortada küçük karinasız pullarla diğer kısımları plaklarla örtülüdür(1). Türün incelenen örneklerinden biri hariç tümü siyah renklidir(2).
Bu tür şimdiki bilgilere göre yalnız Türkiye’de yayılmış endemik bir türdür.
İlk olarak Sakarya İli’nde bulunmuş olan bu engerek türünün daha sonra 1992 yılında toplam 4 ayrı örneği Silifke civarındaki Toros’larda bulunmuştur(2).
6-Vipera raddei (Ağrı Engereği)
Boyu 100 cm kadar, baş belirgin üçgen şeklinde ve ince boyunludur. Sırt taraf gri kahverengi olup üzerinde zikzak bant veya köşeli lekeler bulunur. Zehirleri insanlar için tehlikeli olabilir. Ancak bu türün ısırmasıyla ölüm olayının olduğu kesin olarak bilinmemektedir.
Bu tür Türkiye’de Kars, Ağrı ve Iğdır İllerinde, ayrıca Van ile Hakkari illerinin İran ve Irak sınırlarına yakın kısımlarında yayılmıştır(2).
7-Vipera wagneri (Vagner Engereği)
Çok güzel desenli ve vücut boyu 50-90 santimetredir. Boyun bariz şekilde ince, başın üstü karinalı küçük pullarla örtülüdür. Sırt gri veya kahverengi bej olup bariz lekelidir.
Türkiye’de Kars İli sınırları içinde yayılmıştır(2).
8-Vipera ursinii (Küçük Engerek)
Boyları 50 cm kadar veya biraz daha uzun olabilen küçük bir yılandır. Başın üstü karinasız pul ve plaklarla örtülüdür(2). Sırt tarafın zemin rengi soluk kahverengi, sarımsı veya zeytin yeşilidir(1).
Türkiye’deki en küçük zehirli yılan türüdür. Türkiye’de Kuzeydoğu ve Güneybatı Anadolu Bölgeleri’nde yayılmıştır(2).
9- Vipera xanthina (Şeritli Engerek)
Başı bariz şekilde üçgen ve ince boyunlu, kalın yapılı bir yılandır. Vücut boyu 70- 80 santimetredir(2). Sırt tarafın zemini gri kahverengidir. Bu zemin üzerinde iri siyahımsı lekeler bulunur. Başın arkasında 2 iri siyah leke mevcuttur ve siyah temporal şerit vardır. Alt tarafın zemin rengi sarımsı beyazdır(1).
Zehirleri insanlar ve büyükbaş hayvanlar için tehlikeli olan bir türü de yabancılar yurt dışına götürmektedir. Ege, Akdeniz ve Orta Anadolu Bölgeleri’nde ve Kars yöresinde yaşar(14).
Resim 1. Vipera ammodytes (Boynuzlu engerek) Resim 2. Vipera kaznakovi (Siyah Engerek)
Resim 3. Vipera lebetina (Koca Engerek) Resim 4. Vipera pontica (Çoruh Engereği)
Resim 5. Vipera barani melanistik Resim 6. Vipera raddei raddei
Resim 7. Vipera wagneri (Vagner Engereği) Resim 8. Viperaursinii (Küçük engerek)
Resim 9. Vipera xanthina (Şeritli Engerek) Resim 10. Malpolon monspessulanus
Resim 11. Telescopus fallax (Kedi Gözlü yılan)
2.5.2. Colubridae Familyası
Kafatasları üzerindeki maxilla, palatin ve pterygoid kemikleri oynaktır ve bu kemikler üzerinde dişler bulunmaktadır. Çoğunlukla zehir dişlerine sahip olmayan bu türün bazılarında dişler üst çene kemiğinin arka tarafta bulunduğundan insanı ısırsalar dahi zehirleyememektedirler(15).
Bu familyaya mensup yılanların boyları 1-2 m. arasında değişir. Yaklaşık olarak bütün yılan türlerinin 3/4’ ü bu familyaya mensuptur. Tahmini olarak 250’den fazla cins ve 1.000’den fazla tür ihtiva eder. Dolayısıyla gerek vücut şekilleri, gerek yaşadıkları ortamlar çok çeşitlidir.
Ülkemizde bu familyaya mensup zehirli olarak kabul edilen 2 cinsi mevcuttur:
1-Malpolon monspessulanus (Çukurbaşlı Yılan)
Vücut uzunluğu 2 metredir. Baş üstünde ve gözler arkasında bir çukurluk vardır. Vücutları silindirik ve baş kısmı boyundan daha geniş değildir(2). Renk ve desen özellikleri genç ve yaşlılarda biraz farklıdır. Gençlerde başın üstü sarımsı kahverengi lekeli; bu lekelerin kenarları genellikle sarımsı beyaz çizgilerle sınırlanır.
Gövdenin üst tarafı gri veya zeytuni, bu zemin renk üzerinde siyah küçük lekeler yer alır. Alt taraf beyazımsı ince siyah noktalıdır. Yaş ilerledikçe baş ve gövde lekeleri kaybolur(1).
İnsanı ısırsa bile zehrini akıtamaz, ancak ısırdığı yerin şişmesine ve ağrı vermesine sebep olur. Zehiri ancak beslendiği küçük hayvanları yutarken etkili olur (2).Anadolu’nun Karadeniz sahil bölgesi hariç bütün Türkiye’ye yayılmışlardır(2).
2-Telescopus fallax (Kedi Gözlü yılan)
İnce boyunlu, göz bebekleri dikey ve vücut uzunluğu genellikle 1 m kadar olabilen bir yılan türüdür(2). Üst tarafı gri veya gri kahverengi olup, bu zemin renk üzerinde ve sırtta siyah lekeler bulunur. Sırt lekeleri gövdenin geri kısımlarında ve kuyruk üstünde daha soluk renkli, bazen de fark edilecek kadar siliktir(1).
Ülkemizde bu tür Türkiye’nin Batı, Güney kısımları ile Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde bulunur(2).
2.5.3. Boidae Familyası
Bizdeki tek boa cinsi Eryx jaculus (Kum yılanı)’dur. Karnı pullarla değil, plaklarla örtülüdür. Karın tarafını enine doğru kapladığı halde Eryx jaculus’da daha dar olup, orta kısımda bulunur.
2.6. Yılan Zehiri
Yılan zehiri (ya da yılan venomu) belli yılan türlerinin modifiye olmuş tükürük bezlerinde ürettiği salyadır(16). Zootoksin salgılayan salgı bezi, diğer omurgalılarda bulunan parotis bezinin değişikliğe uğramış halidir ve genellikle başın her iki yanında, gözlerin arkasında ve aşağısında yer alır. Bu venomun, kılcal borular yoluyla oluklu veya borumsu dişlerden dışarı çıkıncaya kadar saklandığı alveolu sağlar. Yılan zehiri birçok farklı enzim ve protein içerir. Bu proteinlerden çoğu insanlar için zararsızdır ancak bazıları toksindir(17).
Tek tür moleküler ya da farmakolojik aktif bileşen içeren yılan zehiri yoktur(18).
Zehir yüz binlerce protein ve enzim ihtiva eder, bunların tamamı, avın kardiyak sistemine karışması veya zehirin daha hızlı absorbe edilmesi için doku geçirgenliğini artırması gibi, çeşitli amaçlara hizmet eder. Yılan zehiri en kompleks yapıya sahip hayvan zehirdir(19). Çukur engereklerde olduğu gibi çoğu yılanın zehiri, sitotoksin, hemotoksin, nörotoksin, miyotoksin gibi birçok toksinin kombinasyonu olabilir ve insan vücudundaki her organ sistemini fiilen etkiler(20,21). Nörotoksin temel aminoasitler bakımından zengindir ve moleküler seviyede etki ederek kas aktivitesini sınırlandırır. Hemotoksin dolaşım sistemi dışında diğer organ sistemlerinde de doku yıkımına sebep olur. Genellikle nörotoksinler daha az molekül ağırlığına sahip olduğu için hemotoksinlerden daha hızlı etki gösterir(22).
Yılanların saldığı zehirli sıvı (yılan zehiri) yalnız avı öldürmekle kalmaz, içerdiği fermentler dolayısı ile sindirimde de rol oynar ve ayrıca zehirli yılanın bir savunma aracıdır.
2.6.1. Yılan Zehirinin Kimyasal Özellikleri
Yılanlar hayvanlar alemindeki en kompleks zehire sahip hayvanlardır. Zehirin içeriği türden türe değişiklik gösterir. Tek türe ait zehirin bileşenleri de yılanın yaşına, mevsime ve sıcaklığa göre değişebilir. Kuru zehirin % 90'ından fazlası proteinlerden oluşur. Bunlar çoğunlukla farklı enzimler, enzimatik olmayan polipeptidler, toksinler ve toksik olmayan Nerve Growth Factor (NGF, Rita Levi- Montalcini ve Stanley Cohen tarafından keşfedildi) gibi proteinlerdir. Engerek zehiri
% 80-90 oranında enzim barındırırken, elapid zehirinde bu oran sadece % 25-70 civarındadır(15). Genel olarak yılan zehiri sarımsı veya beyazımsı bir sıvı olup, içinde az çok katı cisimler de bulunur. Az çok yapışkan olan bu sıvı, sudan biraz daha ağırdır(23). Yılan zehirinde, % 70 su ve % 30 protein yapısında değişik maddeler vardır. Ayrıca zehirde, fosfolipaz, asetilkolinesteraz, hyalurinidaz, kollejenaz, RNA ve DNA’az, lökotrienler, antibakterisidin, nörotoksinler, prokoagülant, antikoagülant, kardiotoksin, hemotoksin ve bazı elektrolitler bulunur.
Ayrıca sokma bölgesinden sitolitik enzimler yoluyla kinin, histamin ve serotonin salınımına yol açar(24). Bunların yanında ayrıca yılan zehirinde, proteolitik ve hemolitik faktörler, aminoasit oksidanlar ve diğer enzimler de bulunmaktadır(23).
Fosfodiesterazlar; avın dolaşım sistemine karışır ve kan basıncını düşürür.
Fosfolipaz A2, kırmızı kan hücrelerinin esterolizi yoluyla hemolize yol açar ve kas nekrozuna sebep olur. Neredeyse bütün yılan zehirlerinde bulunur(24).
Fibrinolitik enzimler (α,β,δ fibrinogenaz) fibrinojenin zincirlerini sindirir. Faktör 5, 10,11 ve Protein C’yi uyarır. Protrombin aktivatörlerinin salınımını ve Fosfolipaz A2’yi arttırır. Trombosit agregasyonunu sağlar ve agregasyonu baskılayan α- fibrinogenaz, 5-Nükleotidaz ya da Adenindifosfatazı arttırır. Von Willebrant Faktör (VWF) bağımlı trombosit agregasyonuna neden olur. Şiddetli zehirlenmeler yaygın damar içi pıhtılaşma oluşur(25).
Yılan zehiri kolinesterazı engelleyerek avın kas kontrolünü kaybetmesini ağlar.
Hiyalüronidaz; doku geçirgenliğini artırarak diğer enzimlerin avın dokusunda absorbe edilmesini kolaylaştırır. Oksidaz ve proteaz; sindirim için kullanılır.
Oksidaz, ayrıca diğer bazı enzimlerin tetiklenmesine de sebep olur ve bazı türlerdeki venomun yeşil renginden sorumludur. Yılan zehiri genellikle ATP’nin çözülmesine
ve avın enerji üretiminin bozulmasına yarayan ATP’az içerir. Yılan zehirinde sodyum, kalsiyum, potasyum, magnezyum ve az miktarda çinko, demir, kobalt, manganez ve nikel gibi inorganik katyon iyonları içerir (26).
Zehirde yer alan bazı bileşenlerin fonksiyonu gizemini korumaktadır. Rita Levi-Montalcini ve Stanley Cohen tarafından keşfedilen Nerve Growth Factor'ün (NGF) yılan zehirinde neden bu kadar yüksek yoğunlukta bulunduğu konusu halen tartışmalıdır(27).
2.6.2. Vücuda Etkisine Göre Yılan Zehirinin Sınıflandırılması
Viperid zehirler sitotoksik ve hemotoksik etkiye, Elapid zehirler nörotoksik etkiye, deniz yılanları nörotoksik ve miyotoksik etkiye sahiptir.
1.Sitotoksik: Sitotoksinler pozitif yüklü polipeptidlerdir(24). Bütün vücut yerine sadece belli türden hücrelere ya da organa membran lipidleri ve proteinlerle etkileşmeye girerek etki ederler(28). Hücreler sitotoksinlerden birkaç farklı yolla etkilenir. Bunlardan biri nekroz diğeri de apoptosisdir (programlı hücre ölümü).
İlerleyen safhalarda genellikle nekrozla apoptosis birbirlerine eşlik eder(29).
Sitotoksinler yutulmadan önce avın sindirilmeye başlamasını da sağlar(30).
2.Miyotoksik: Miyotoksinler çıngıraklı yılanların ve diğer çukur engereklerin zehirlerinde bulunur. En bilinenlerden biri miyotoksin-a özellikle kasların sarkoplazmik retikulumuna bağlanır ve onun iyon geçirgenliğini değiştirerek hem sarkoplazmik retikulumda hem de kas fibrillerinde bozulmalara yol açar(15).
3.Hemorajik: Genellikle çıngıraklı yılanlarda bulunan hemorajik zehir kurbanın iç kanamayla ölmesine yol açar. Ayrıca yoğun doku yıkımına da sebep olabilir(31).
4.Nörotoksik: Nörotoksinler presinaptik kavşakta sinir uçlarına geri dönüşümsüz olarak bağlanarak asetilkolin salınımına neden olur. Bu da nöromuskuler blokajla sonuçlanır. Hastanın ana ölüm nedeni solunum yetmezliğidir. Isırılan kişilerde 3-5 gün süren yaygın vücut felci gelişebilir, tamamen düzelmesi haftalar alabilir (32).
Tablo 3. Hemotoksik Zehir Alt Gruplarının Etkileri (33).
ZEHİR ALT GRUBU ETKİSİ SORUMLU YILAN
TÜRLERİ Prokoagülan Pıhtılaşma bozukluğu
Viperidae türleri, bazı elapidae ve colubridae
türleri Antikoagülan Travma bölgesindeki
kanamalar
Viperidae türleri, bazı elapidae ve colubridae
türleri Fibrinolitik
Trombositopeni, peteşi, pıhtı retraksiyonunda
gecikme
Viperidae türleri, bazı elapidae ve colubridae
türleri
Hemorajin Spontan sistemik
kanamalar
Faktör 10 ve protrombin aktivatörleri
Mikroanjiopatik hemoliz, böbrek,akciğer,
hipofiz infarktı, iskemi
2.6.3. Zehirin Vücut İçinde Yayılması:
Yılan ısırınca, zehir dişlerinden akan sıvı vücut içine iki yoldan yayılır.
Bunlardan biri kan dolaşım sistemidir. Fakat zehir dişinin doğrudan doğruya bir damar içine batması nadirdir. Böyle olduğu takdirde zehir çabuk yayılır ve kuvvetli ise birkaç dakika içinde ölümle sonuçlanabilir. İkinci yol lenf dolaşım sistemidir.
Zehir vücut içine daha çok bu yol ile yayılır. Lenf yolu ile yayılma yavaş olur. Fakat zehirin bazı toksik unsurları, temasa geldikleri dokuları ve ince damarları tahrip ederek kan ve lenfin dokular arasına sızmasına sebep olurlar. Lenf yolu ile yayılmada vücudun hareket etmemesi gerekir. Zira hareket zehirin yayılmasını hızlandırır. Lenf yolu ile yayılma yavaş olduğu için hastayı kurtarma şansı artmış olur (1,11,34).
2.6.4. Zehirin Etkinlik Derecesi:
Herhangi bir yılan zehirinin içeriği ve gücü, yılanın büyüklüğüne, yaşına ve diyetine, iklime ve yılın hangi zamanını olduğunda göre değişiklik gösterir (35).
Yılan zehiri yaz aylarında daha az toksiktir, ancak yılanlar çevrenin ısınmasıyla saldırganlıklarını ve salgıladıkları zehir miktarını artırırlar. Yazın en sıcak zamanlarında yılanlar ürettikleri zehirin miktarını maksimuma çıkarırlar(36). Zehirin gücü türler arasında önemli ölçüde farklılıklar gösterir ancak Avustralya yılanları özellikle güçlü zehirde egemen olarak bilinir. Farelerdeki ortalama öldürücü doz (LD50, farelerin %50'sini öldürebilecek doz) ile ölçüldüğünde dünyanın en zehirli 10 yılanı bu kıtada yaşamaktadır (37). Bu yılanlardan inland taipan dünyanın en güçlü zehirine sahip yılandır, ancak ürkek olması ve insanlarla seyrek karşılaşması, bu yılandan kaynaklanan ısırıkların son derece nadir görülmesine sebep olur. Üretilen zehir miktarı da türler arasında değişiklik gösterir. Tek bir ısırıkta 5–7 ml (450–600 mg) zehir salgılayabilen Gabon engereği bu kategoride birinci sırada yer alır(38).
Yılanın enjekte ettiği zehir miktarı, son ısırık üzerinden geçen süre, yılanın hissettiği tehdit ve avın büyüklüğüne bağlıdır(39). Yılanın zehirli olmasının yanında, zehirin toksitesi de zehirlenmelerde önemli bir faktördür. Toksitenin belirlenmesinde
"maksima" terimi kullanılmaktadır. Maksima; yılan zehirinin tamamı boşaltıldığında bir ısırışta 70 kilogramlık kaç insanı öldüreceğini tanımlamaktadır(40). Kobralar için maksima 15 iken Türkiye’deki zehirli yılanların maksiması birden küçüktür ve sağlıklı eriskin insanlar için öldürücü değildir(41).
Zehirli olan yılanların bazılarının zehiri yeterince güçlü degildir, bazılarının da dislerinin yerlesimi çok geride oldugundan insan derisini delip zehiri ulastıramazlar(40,42).
Yılan ısırdığı zaman, psikolojik durumu da önemlidir. Çok kızmış ya da korkmuş ise bütün bez içeriğini boşaltabilir; bazen yalnız zehir dişlerini batırır, fakat zehiri akıtmaz. Zehir bezlerini boşaltıp boşatmamak veya ne miktarda zehir akıtacağı yılanın kendi kontrolündedir(2).
2.6.5. Yılan Zehirinin Tıpta Kullanımı
Diğer birçok venom gibi küçük dozlardaki yılan venomunu da tıbbi amaçlar için kullanılabilir. Yılan zehirinin iyileştirici etkisi yüzyıllardır bilinmektedir(54).
İlaç olarak doğrudan kullanımın yanı sıra venom yeni ilaçların araştırılmasında da kullanılır. Yani fizyolojik süreçlerin araştırılmasında yeni ajanların bulunmasında ve anlaşılmasına yardım eder. Bugün kabaca bir düzine tanısal testte ve ilaçta yılan zehiri kullanılmaktadır(55). Yılan zehiri doğal sitotoksik bileşiklerden biridir. Bu yüzden faklı türden tümörlerin tedavisinde kullanılabilmektedir. Özellikle meme kanserindeki pozitif etkisi son birkaç on yılda rapor edilmiştir(56). İlk olarak 1933'de adi kobra zehirinin adenokarsinom ve sarkom hücreleri üzerindeki antitümör etkisinin kanıtlanmasının ardından gelen dönemde yapılan pekçok çalışmada Viperidae ve Elapidae zehirlerinin de antitümör etkisi ortaya konuldu(57). Özellikle DNAaz, RNAaz ve diğer enzimler olmak üzere kobra zehirinindeki bileşenler kanserin büyümesini engellemektedir. Kobra zehirindeki sitotoksinin kanser hücrelerine normal hücrelerden daha fazla oranda sitotoksik etki gösterdiği de bulunmuştur(6).
Zehirin sağılması
Genel olarak yılan zehiri; sarımsı veya beyazımsı (yahut renksiz) bir sıvı olup, az çok yapışkandır. Sudan biraz daha ağırdır. Açık havada kalırsa yapısı bozulur. Kurutulursa, karanlık ve serin yerde saklamak kaydıyla, uzun yıllar etkinliğini korur. Kuru zehir saf suda ve tuzlu suda tekrar eritebilir (%1'lik NaCl yeterlidir)(9).
Yılanın dişlerini kauçuk veya parafilm zara geçirerek, zehirin bir kaba gönüllü olarak boşaltılmasını sağlamak, zehir bezlerine masaj yaparak zehirin manuel boşaltımı ve elektrik şokuyla çıkan zehir miktarının artırılması gibi, yılanın zehirini çıkarılması için birçok yöntem bulunmaktadır(6).
2.6.6. Önlem
Yılanlar büyük olasılıkla tehdit hissettiklerinde, korktuklarında, provake edildiklerinde veya köşeye sıkışıp kaçacak bir yer bulamadıklarında ısırırlar. Bir yılanla karşılaşmak her zaman için tehlikeli kabul edilir ve o civardan uzaklaşılması önerilir. Görünümleri çarpıcı bir şekilde değişiklik gösteren yılan türlerinin zehirli ya da zehirsiz hatta tehlikeli ya da tehlikesiz olduğunu belirlemenin pratik bir yolu yoktur(43).
Kemiriciler gibi avlar tarafından ilgisi çekilen yılanların yerleşim yerlerine yaklaşmaları muhtemeldir. Düzenli yapılan haşere mücadelesi yılan tehdidini önemli ölçüde düşürebilir. Yerel bölgelerde veya gezi veya yürüyüş yaparken yılan türlerinin yaygın olarak bulunduğu yerleri bilmek faydalıdır. Afrika, Avustralya, Neotropikler ve Asya'nın güneyi gibi Dünya'nın belli başlı bölgeleri birçok tehlikeli türe ev sahipliği yapmaktadır.
Vahşi yaşamda iken, şiddetli bir şekilde adımlamak yerde titreşimler yaratır, bu da yılanın o çevreden kaçmasını sağlar. Ancak bu yöntem genellikle sadece Kuzey Amerika'da uygulanır. Dünyanın diğer bölgelerinde yaşayan, kral kobra ve kara mamba gibi daha büyük ve daha agresif yılanlar kendi bölgelerini koruyacaklardır. Doğrudan karşılaşmalarda, en iyisi sessiz ve hareketsiz beklemektir.
Eğer yılan henüz kaçmamış ise, yavaşça ve dikkatlice ortamdan uzaklaşmak önemlidir.
Gece odun toplamak gibi bir kamp aktivitesi ile uğraşılıyorsa, fener kullanmak faydalı olabilir. Yılanlar olağan dışı hallerde, özellikle de ortam sıcaklığının 21 °C'yi (70 °F) aştığı ılık gecelerde aktif olabilirler. Boş kütüklere körü körüne dokunulmaması, büyük taşların ters çevrilmemesi ve eski kulübelere veya bir yılanın potansiyel olarak bulunabileceği yerlere girilmemesi tavsiye edilir. Kaya tırmanışında, çıkıntıların veya yarıkların incelenmeden tutulması güvenli değildir, yılanlar ektoterm (soğukkanlı) hayvanlardır ve sıklıkla kaya çıkıntıları üzerinde güneşlenirler.
Evcil hayvan olarak yılan besleyenler yılanın yaralanmalara sebebiyet verebileceği konusunda bilinçli olmalı ve dikkatle hareket etmelidir. Alkollü iken yılana dokunmak asla mantıklı değildir. Birleşik Devletler'de yılan ısırığı kurbanlarının %40'ından fazlası, vahşi yılanları yakalamaya çalışmaları ve tehlikeli
ev hayvanlarını dikkatsizce tutma teşebbüsleri ile kendilerini tehlikeye sokmuşlardır (bu kurbanların %40'ında kan alkol oranı %0.1 veya daha fazla oranda çıkmıştır) (44).Fırtına ya da sel gibi doğal afetler sonrasında yılan ısırığı vakalarının arttığı bilinmektedir(45).
Büyük bir fırtınanın güzergahında yaşayan diğer canlılar gibi yılanların da yerleri değişir ve evsiz kalırlar. Sonuç olarak barınak ve yiyecek aramak için evlere, depolara, ahırlara ve diğer yapılara girebilirler. Hasar görmüş yapılar, yılanlar için daha erişilebilir durumdadır ve sel de yılanların içerde birikmesine sebep olabilir.
Yeri değişmiş yılanlar, ayrıca temizleme çabaları esnasında oluşan enkaz yığınlarında da bulunabilir(46).
Ölü gibi görünen yılanlardan da sakınmak önemlidir. Bazı türler potansiyel tehditleri kandırmak için gerçekte sırt üstü dönüp, dillerini dışarı çıkarırlar. Bir yılanın kopmuş kafası ani hareket edip refleks ile ısırması ihtimal dahilindedir.
Uyarılmış ısırık da canlı yılanınki kadar ciddi olabilir(20,47). Ayrıca ölü yılanlar enjekte ettikleri zehirin dozunu ayarlama yeteneğine sahip değildir, yani ölü bir yılanın ısırığı genellikle daha büyük miktarda zehir içerir(48).
Yılanlar çok nadiren insanlara saldırırlar. Yılan ısırmaları çoğu kez hem insan faaliyetlerinin fazla hem de yılanların daha aktif oldukları bahar ve yaz aylarında (Mayıs-Haziran) olmaktadır. Isırılan alan %97 olguda ekstremite ve özellikle de alt ekstremitedir(49,50,53).
Yılan Zehirlenmelerinden Korunma Yöntemleri
1- Açık alanlarda oturulan ve basılan yerlere dikkat edilmelidir.
2- Arazide bir malzeme, taş ve benzeri bir cismi kaldırmanız gerekiyorsa, kendinize uzak olan taraftan kaldırınız.
3- Kalın kumaşlı giysiler ve boğazlı sağlam botlar kullanınız.
4- Gece yürürken el feneri kullanınız.
5- Yılanları öldürmeye veya yakalamaya çalışmayınız.
6- Açık olarak görmediğiniz yerlere ellerinizi ve ayaklarınızı sokmayınız.
7- Yeni öldürülmüs zehirli bir yılanı elinize almayınız (Oktay ve Süleymanlar, 1998;
Dökmeci, 1998; Ertem ve diğ., 2005)(51,52,53).
2.7. Yılan Isırmaları
2.7.1. Yılan Isırmalarında Klinik
Herhangi bir yılan ısırığının en yaygın semptomu zehirlenmedir(58,59,60).
Bununla birlikte farklı türden yılanların ısırıkları arasında çok büyük çeşitlilikte semptomlar görünür(58). Dünyada 3000 yılan türü tanımlanmış olsa da ülkemizdeki zehirli yılan ısırması vakalarının hemen hepsinden Viperidae (engerek) ailesi sorumludur(61,62). Ülkemizin güneydoğusunda Elapidae ailesine ait olan tek yılan türü tarif edilmiştir, ancak bu yılana bağlı ısırma olgusu bildirilmemiştir(10).
Avusturalya, Afrika ve Amerika kıtalarında ki yılan türlerinin nörotoksik, kardiyotoksik, miyotoksik ve hematotoksik pek çok etkisi mevcutken, Viperidae çoğunlukla hematotoksik etkilere ve lokal zehirlenme bulgularına yol açar(62, 63).
Yılan ısırıklarındaki en yaygın semptomlar, panik, korku ve duygusal dengesizliktir.
Bunlar bulantı, kusma, ishal, senkop, vertigo, taşikardi ve soğuk ve nemli cilt gibi semptomlara sebep olabilir(20, 64). Çoğu yılan ısırığı kurbanında ölüm korkusu görülür. Bu korku azaltılmazsa hiperventilasyon riski artar(65). Zehirli olsun ya da olmasın çoğu yılan ısırıkları, bir takım lokal etkilere sebep olur. Genellikle küçük bir acı ve kızarıklık meydana gelir, ancak bu bölgeye bağlı olarak değişir(20). Engerek ve bazı kobraların ısırıkları çok büyük acıya sebep olabilir ve bazen de lokal doku hassaslaşıp 5 dakika içerisinde ciddi bir şekilde şişmeye başlar(66). Ayrıca bölge su toplayıp kanayabilir. Çukur engerek ısırıklarındaki diğer başlangıç semptomları da uyuşukluk, cansızlık, bulantı ve kusmadır(20,66).
İlginç bir şekilde Crotalus scutulatus, mercan yılanı ve Crotalus mitchelliinin sebep olduğu ısırıklar ciddi yaralanmalara sebep olurken, bu ısırıklarda çok az acı duyulur ya da hiç duyulmaz(20). Bazı çıngıraklı yılanlar tarafından ısırılan kurbanlar,
"lastiksi", "naneye benzer" ya da "metalik" bir tat tarif edebilirler(20). Tüküren kobra
ve ringhals zehirini kurbanının gözüne püskürtür. Bu ani acı, oftalmoparezi ve bazen de körlüğe sebep olur(67,68).
Ağır durumlarda lokal bulgulara hipotansiyon, terleme, ağız çevresinde uyuşukluk, karın ağrısı, bulantı, kusma, kas fasikülasyonları, kalp problemleri, solunum güçlüğü, şok semptomlarıyla ortaya çıkan dissemine intravasküler koagülasyon, akut böbrek yetmezliği, trombositopeni, kafa içi kanama gibi sistemik problemler de eklenebilir(69,70).
Bazı Avustralya yılanları ve çoğu engerek yılanı zehiri koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) sebep olur. Bazen kurbanın ağzından, burnundan ve hatta daha önce iyileşmiş gibi görünen yarasından bile kan gelebilir. Beyin ve bağırsakların da dahil olduğu iç organlar kanayabilir ve bunun sonucunda hastanın cildinde ekimoz görülür. Kanama durdurulamazsa hasta kan kaybından ölür(66).
Mambalar, kraitler, kobralar ve deniz yılanlarının dahil olduğu elapidler ve çoğu Avustralya türünün zehirinde sinir sistemine saldıran toksinler bulunur ve bunlar nörotoksisiteye sebep olur(66,20,71). Sinir zehirinin etkisi ısırıktan 2-4 saat sonra görülür ancak bu süre uzayabilir(72). Hastanın görüşünde bulanıklık gibi bazı tuhaf bozukluklar olur (20). Kurbanlarda ayrıca vücut boyunca parestezi (his kaybı) ve konuşma ve solunumda zorlanma görülür. Sinir sistemi problemleri bir dizi semptoma yol açar. Kurbanlara acil tedavi uygulanmazsa solunum yetmezliğinden ölebilirler.
Bütün deniz yılanlarının, hemen hemen bütün engereklerin ve bazı Avustralya elapidlerinin zehiri kas dokusunda nekroza sebep olur. Rabdomiyoliz olarak bilinen bu durum sonucunda vücuttaki kas hücreleri yıkılır. Rabdomiyoliz sonucu oluşan proteinler, özellikle miyoglobinin tübülüsleri tıkaması sonucu renal perfüzyonu bozulur. Bu durum hipotansiyon ile birleşince akut böbrek yetmezliğine ve nihayetinde de tedavi uygulanmazsa ölüme sebep olur(66). Akut böbrek yetmezliği gelişimi ise lokal ödem, ateş, bulantı, kusmanın yanında toksinin sistemik etkileri, permeabilite artması, dolaşım kollapsı, bazı inflamatuar ve vazodilatatör mediatörlerin salınımı nedeniyle en sık prerenal sebeblere bağlı olarak meydana gelir(73,74,75). Prerenal azotemi uzarsa hipoksik akut tübüler nekroza bağlı intrinsik böbrek yetmezliği olabilir. Ayrıca kompartman sendromu sonucu olan myoglobinüri ve hemolize bağlı oluşan hemoglobinüri sonucu toksine bağlı intrinsik böbrek
yetmezliği meydana gelebilir. DİK sonucu oluşan mikrotrombüslere bağlı vaskuler hasar sonucu da akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Ayrıca yılan toksinine bağlı alerjik tübülointerstisyel nefrit meydana gelebilir(74).
Çukur engereklerin el veya parmaklarda sebep olduğu zehirli ısırık vücudun diğer bölgelerindeki ısırıklara oranla daha agresif müdahale gerektirir. Bu durumda zehirin yayılması için yeterli hacim bulunamayacağından, yerel doku nekrozu daha büyük ve daha erken gerçekleşir(76).
2.7.2. Yılan Isırmalarında Tanı
Yılan ısırıklarının tanısı hikâye ve fizik bakı bulgularına dayanır. Hastanın öyküsü alınırken ısırılma zamanı, yılanın genel tarifi, yapılan ilk yardım işlemleri, ilaç ve besin alerjileri, hastadaki mevcut başka hastalıklar, daha önceki yılan ısırmaları, sürekli kullanılan ilaç olup olmadığı sorgulanmalıdır(77). Ayırıcı tanıda akrep sokması, septik şok, serum hastalığı, eşek arısı sokması, ekstremite vasküler travması, anaflaksi, yumuşak doku enfeksiyonu düşünülmelidir(78).
Zehirli yılan ısırklarında ısırığın sayısı ve lokalizasyonu, yılanın büyüklüğü, yılanın deriye enjekte ettiği zehirin miktarı ve zehirleme potansiyeli, ısırılan kişinin önceki sağlık durumu (eşlik eden hastalıklar) klinik tablonun şiddetini ve derecesini etkiler. Büyük yılanların daha büyük dişleri olduğundan daha fazla zehir enjekte edebilirler. Çocuklar, yaşlılar ve kardiyovasküler hastalığı olanlar zehirlenmeden daha çok etkilenirler(77). Yılan zehirini derialtı yağ tabakasına ve kas içine enjekte eder. Sistemik emilim ısırılan yerde lenfatik ve venöz yolla olmaktadır. Zehirin damar içine enjekte edilmesi yaşamı tehdit edebilen çok ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır(77).
Labaratuar çalışmalarında kan sayımı, periferk yayma, protrombin zamanı, aktive protrombin zamanı, INR, fibrinojen, kan grubu için kan örneği, kan biyokimyası (AST, ALT, üre, kreatinin, elektrolitler, LDH, kardiyak enzimler), myogloninüri için üriner analiz, sistemik semptomlu hastalarda laktat seviyesi, arteryel kan gazı istenmelidir(78).
Pulmoner ödemli hastalar için akciğer grafisi, ısırık yerinde kompartaman basıncı ölçümü gerekebilir. Şişlik, ağrı, parestezi oluştuğunda basınç yüksek demektir, muhakkak ölçülmelidir(78).
2.7.3. Yılan Isırmalarında Patofizyoloji
Zehirleme tamamen istençli bir şekilde yapılır(79). Bu yüzden, bütün zehirli yılanlar kurbanlarına zehir enjekte etmeden onları ısırabilme yetisine sahiptir.
Yılanlar sıklıkla, kendileri için çok büyük, yenilemeyecek yaratıklara karşı zehirlerini ziyan etmekten ziyade "kuru ısırıkla" yetinirler(80). Bununla birlikte çıngıraklı yılanlar gibi bazı yılan cinsleri savunma amaçlı ısırıkları saldırı amaçlı ısırıklarıyla karşılaştırıldığında çok daha fazla miktarda zehir ihtiva eder(81). Kuru ısırık deride delinmeye yol açan ancak bölgesel, sistemik etkilere ya da pıhtılaşma bozukluğuna sebep olmayan ısırığa denir(82). Yine de kuru ısırık oranı türlere göre değişiklik göstermektedir; normalde ürkek olan mercan yılanı ısırıklarının %50'si, kobraların %45'i(83) zehirsiz iken çukur engereklerde kuru ısırık oranı sadece
%25'tir(20). Engerek ısırıklarının kuru ısırık olarak nitelendirilebilmesi için, altı saat içinde hiçbir lokal belirtinin görülmemiş olması gerekir(84). Mercan yılanlarının ısırığında genellikle başlangıç semptomları görünmez, bu yüzden bu yılanların bütün ısırıkları zehirli kabul edilir(85).
Bazı kuru ısırıklar yılanın kötü zamanlamasının sonucunda olabilir. Bu durumda yılanın dişleri kurbanın etine girmeden zehir boşalır(79,80). Zehirli olmamasına rağmen bazı yılanların özellikle de Boidae ve Pythonidae ailelerine dahil olan boğucu yılanların ısırıkları zarar verici olabilir(79). Büyük türler sıklıkla, kurbanın veya yılanın kurtulmaya çalışması sonucunda, kurbanda derin yırtılmalara sebep olur. Bunun sebebi kurbanın etine gömülen, yılanın dişlerinin geriye dönük ve iğne kadar keskin olmasıdır. Zehirli yılanların ısırığı kadar ölümcül olmasa da bu tür ısırıklar en azından geçici zayıflığa ve yanlış tedavi uygulandığında da enfeksiyona sebep olabilir. Kurbanlar cilt bozukluğu, deformiteler ya da kronik yara enfeksiyonu gibi hem kronik hem de akut sekellere maruz kalabilir(79).
Mercan yılanları daha kısa dişlere ve daha küçük bir ağıza sahiptir, bu yüzden zehiri enjekte edebilmek için ısırdığı bölgeyi çiğnemek zorunda kalır(39). Yılanların çoğunun ısırıken ağızlarını açmaları gerekirken, Atractaspididae ailesindeki Afrika ve Ortadoğu yılanları ağızlarını açmadan, dişlerini kafalarının yan tarafına kıvırabilme ve kurbanı ısırabilme yeteneğine sahiptir(86).
2.7.4. Yılan Isırmalarının Derecelendirilmesi
Yılan ısırıklarında hastanın ağırlığını belirlemek için standart bir sınıflandırma kullanılmaktadır (Tablo 4). Bu sınıflandırma ile hastanın kliniğine göre antivenom uygulaması gerekliliği değerlendirilmektedir. Unutulmamalıdır ki hastalar ilk 6 saat içinde mutlaka tekrarlayan şekilde değerlendirilmeli ve sınıflandırma gözden geçirilmelidir. Bu durum aynı zamanda fazla antivenom ve yoğun bakım gerekliliği de getirmektedir. Zehirli yılan ısırıklarının aktif takip edilmesi ve gerekebileceğinden daima fazla antivenomun acil servislerde bulundurulması gerektiği kesindir(87).
Tablo 4. Yılan ısırmalarının derecelendirilmesi(88)
Özay G, Boşnak M, Ece A, Davutoğlu M, Dikici B, Gürkan F, Boşnak V, Haspolat K. Pediatr Int. 2005;47(6):669-675
Grade Zehirlenme Semptom-bulgu
0 Zehirlenme yok Hafif ağrı
I Az İlerlemeyen lokal ödem
ve ağrı
II Orta
İlerleyen ödem, ağrı, ekimoz, orta sistemik labaratuar değişiklikler
III Ağır
Ağır lokal ve sistemik bulgular, ileri laboratuar
değişiklikler
2.7.5. Yılan Isırmalarında Değerlendirme
Yılan ısırığına bağlı zehirlenmeler, dünya genelinde yaygındır ve bunların tedavisinde kullanılan, kabul görmüş tedavi protokolleri vardır. Ülkemizde kabul görmüş bir tedavi protokolünün olmaması bir yana, antivenom verilme yolu, başlangıç dozu, antibiyotik kullanımı, yaranın kesilip kanatılması, hatta emilmesi konusunda hekim ve hastalar açısından farklı görüşler bulunmaktadır(111).
Yılan ısırması nedeniyle izlenen her hasta acil tıp kliniğine geldiğinde hiçbir bulgusu olmasa da şuur durumu, nörolojik değerlendirme (pitozis, eksternal oftalmopleji, yumuşak damak felci vb.), nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı değerlendirilmelidir. Yılan ısırması nedeniyle acile başvuran her hastanın mutlaka tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ, APTT, fibrinojen, FDP), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalıdır(112).
Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olmasa bile 4-8 saatte bir rutin olarak tekrarlanmalıdır(90, 91).
Yılan ısırılmasına bağlı olarak ölümcül seyredebilen anjiyoödem, dil ödemi, bradi/taşiaritmi ve bronkospazm tedavisinde de kullanılan metilprednisolon oldukça etkilidir(32).
Yılan ısırığına maruz kalmış tüm vakalara tetanoz proflaksisi uygulanırken, lokal komplikasyon gelişen olgular haricinde profilaktik antibiotik verilmesi tartışmalıdır(53,113). Profilaktik antibiotik kullanımı, önceleri her hastaya önerilmekteydi(114). Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda rutin profilaktik antibiotik kullanımı, hastanın ısırılan ekstremitesinde ödem, bül ya da kesi, emme gibi müdahalelerde bulunulduysa tavsiye edilmektedir(115,116,117). Seçilecek antibiyotik gram negatif aerob basiller, gram pozitif aerob koklar ve anaeroblara etki etmelidir. Lokal doku nekrozu gelişen olgularda kültür alındıktan sonra ikili antibiotik proflaksisi uygulanır. Isırılmanın yılan tarafından olduğundan emin olunmadığı durumlarda yara aspiratı, bül sıvısı, serum ve idrar örneklerinden yapılan immunolojik testlerle doğrulama yapılabilir(118,119). Profilaktik antibiotik olarak genelde penisilin grubu tercih edilir(114,116,117).
Yılan tarafından ısırılmalara ülkemizde özellikle doğu illerinde ve yaz aylarında, zannedildiğinden daha sık olarak rastlanılmaktadır. Bu bölgelerdeki
hastanelerin acil servislerinde yeterli miktarda antiserum bulundurulması ölümcül seyredebilecek olgular açısından oldukça önemli olup, yeterli endikasyonların varlığında gerekli önlemler alınarak, antiserum uygulanmaktadır(53,120).
Ülkemizde bulunan engerek türü yılan ısırmalarından dolayı ölüm son derece nadirdir. Bu olgularla daha çok Ege, Akdeniz kıyıları, Güneydoğu Anadolu’da karşılaşıldığı bilinmektedir(49).
2.8 Yılan Isırmalarında Tedavi
2.8.1. Yılan Isırmalarında İlk Yardım
Çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalar da uygun ilk yardım müdahelesi, etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür(89). Yılan ısırmalarında ilk yardım uygulanmasında hastaya öncelikle güven verilmeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilmelidir. Nörotoksik zehirlenme bulguları olmadıkça hastaya turnike, ya da sıkıştırıcı bandaj uygulanmamalıdır. Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır. Isırılan bölgenin üst seviyesine bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman gelişim riskini arttırmaktadır(89,90,91).
Proksimal lenf yollarının 30 dakika içerisinde turnike ile kompresyonu, diş izleri boyunca emme, lezyon bölgesine pansuman yapılması venom yayılımını sınırlandırma amacıyla önerilmektedir(92,93). Ağızla emme ile yaranın oral flora elemanlarıyla kontamine olması ve teorik olarak venomun üst sindirim sistemine ulaşması mümkündür. Bu nedenle absorbsiyonun özel aletlerle yapılması önerilmektedir(92).
Isırılan bölgeye soğuk veya buz uygulaması ile zehirin enzim aktivitesini ve sistemik emilimini azaltacağı düşünülerek bazı hayvanlar üzerinde deneysel çalışmalar yapılmış, fakat fayda sağladığı gösterilememiştir(94,95). Başka bir
yöntem ise elektrik şok tedavisi uygulamasıdır. Yapılan hayvan deneylerinde elektrik şokuna bağlı çok ciddi komplikasyonlar geliştiği gösterilmiştir(96,97,98,99,100,101, 102).
İnsizyon ise yapılmamalıdır. Şişliğin sınırı bir kalemle işaretlenip, 15 dakikada bir izlenmelidir. Hasta ilk müdahaleden sonra mümkün olduğunca hızlı biçimde tıbbi tedavi uygulanabilecek ve gerektiğinde yoğun bakımda gözlenebilecek bir merkeze nakledilmelidir(103,104).
Turnike Uygulaması
1979 yılında Avusturalya Ulusal Sağlık Ve Tıbbi Araştırma Konseyi yılan ısırması vakalarında Basınç-immobilizasyon-bandajı kullanmayı önermiştir(105).
Basınçimmobilizasyon-bandajı engerek yılan ısırmasına bağlı sitotoksik zehirlenmeye karşı uygun değildir. Struan Stherland tarafından 1978 yılında yapılan klinik çalışmada Basınç-immobilizasyon-bandajı, bacak hareketlerini engelleyerek lenfatik dolaşım ile zehirin yayılmasını engellemek ve iskelet kaslarını hareketsiz hale getirerek dolaşımın yavaşlamasını sağlamaktadır(106,107,108,109,110).
Tedavi prehospital bakım ve hastanede bakım olarak ikiye ayrılır(78).
Prehospital yani sahada bakımda amaç, hastaya zarar vermeden en sağlıklı şekilde en yakın sağlık merkezine ulaştırmaktır(77). Yılanın soktuğu alanın hareketsizleştirilmesi, yürümenin minimalize edilmesi zehirin daha az yayılmasını sağlar. Isırık yerinde kesi, buz uygulaması, turnike, elektrik şok, ısırık yerini emem gibi işlemleri yapmak hasta için zararlı olabilir. Eğer hastanın ulaştırılacağı sağlık merkezi uzaksa turnike uygulanabilir(78). Isırılmış olan kısım kalp seviyesinin altında tutulmalı, o bölgedeki yüzük, saat ve sıkı elbiseler çıkarılmalıdır. Olay yerine gelen sağlık personeli tarafından hava yolu, solunum, dolaşım değerlendirilmelidir.
Hastaya etkilenmeyen ekstremiteden olabildiğince geniş damar yolu açılmalı, kristaloid infüzyonuna başlanmalıdır(77). Sahada yılan serumu verilmez (78).
Hastanede bakım destek tedavisi, antivenom tedavisi, cerrahi tedavi ve rehabilitasyon dönemi olarak sınıflandırılır.
2.8.2. Destek Tedavisi
Yılan ısırması ile gelen hastada havayolu, solunum, dolaşım kontrol altına alınmalıdır. Isırk alanındaki diş izleri, laserasyonlar, eritem, ekimoz, ödem varlığı araştırılmalı; etkilenen ekstremitedeki ödem ve şişliğin çapı belli aralıklarla ölçülmelidir. Şiddetli zehirlenmelerde ısırık alanındaki lokal şişlik çok hızlı yayılır, lokal lenf bezlerinde erken dönemde genişleme gerginlik oluşur. Ayrıca senkop, hipotansiyon, şok, bulantı, kusma, ishal, başağrısı, göz kapaklarında ağırlık, erken dönemde pitozis-oftalmopleji, erken spontan kanamalar, koyu renkli dışkılamada zehirlenmenin şiddetli olduğunu gösterir(77).
Engerek türü yılan ısırmalarından sonra koagülopati geliştiğinden, hastalara verilen koagülasyon faktörleri ve diğer kan ürünleri, venom tarafından yeni bir reseptör gibi algılanır mevcut tabloyu dahada ağırlaştırır. Bu nedenle bu ürünlerin verilmesinden kaçınılmalıdır. Tercih edilecek önxelikli tedavi antivenom tedavisidir(77).
2.8.3. Antivenom Tedavisi
Antivenin (veya antivenom) zehirli (venomlu) ısırıkların ve sokmaların tedavisinde kullanılan biyolojik üründür. Antivenin hedeflenen venomun küçük bir miktarının at, koyun, keçi veya tavşan gibi hayvanlara enjeksiyonu ile üretilir.
Hayvanın bağışıklık sistemi venoma reaksiyon gösterir ve venomun aktif molekülü karşısında antikor üretir. Bu antikorlar hayvanın kanından alınarak zehirlenme tedavisinde kullanılır. Uluslararası düzeyde, üretilen antiveninler Farmakope ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) standartlarına uymak zorundadır(121)
Antiveninin prensibi temel olarak Louis Pasteur'ün geliştirdiği aşıya dayanır.
Ancak antivenomda bağışıklığı tetikleme işlemi doğrudan hastada yapılması yerine, işlem konak hayvanda yapılır ve hiperimmunize serum hastaya transfüze edilir.
Antivenin monovalan (sadece belirlenen türün venomuna karşı etkili) ve polivalan (bir dizi türün venomuna karşı etkili veya birkaç farklı türün venomuna karşı aynı anda etkili) olarak sınıflandırılabilir. İlk yılan antivenini 1895'te Pasteur Enstitüsü'ndeki Fransız bilim insanı Albert Calmette tarafından enstitünün Hindiçin şubesinde çalışırken adi kobraya (Naja naja) karşı geliştirildi. Brezilyalı bir bilim
