Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Şartları

Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlanmaktadır. 5510 sayılı ilgili Kanunun 62 inci maddesinde belirtildiği gibi “Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için hak olurken, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür.”

Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin faydalanabilmesi için prim ödenmesi, kimlik belgesinin gösterilmesi, katılım payının ödenmesi gibi şartların da sağlanması gerekmektedir (Ekin, 2012: 152). Bu şartlar 5510 sayılı Kanunun 67’nci maddesinde ifade edilmiştir.

2.3.4.1. Prim Ödeme Şartı

Sigortalılar (hizmet akdi ile çalışanlar, bağımsız çalışanlar, kamu idarelerinde çalışanlar), isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancılar, işsizlik ve kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler, başka ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar kapsamında Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetine başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması yeterlidir (Tuna, 2009: 22).

“60’ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi (4/b-Köy ve mahalle muhtarları, hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar) ile (g) bendine (başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı olmayan kişiler) tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıda sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 21/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48’inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunmamalıdır.” (5510 sK.,m. 67/b)

“60’ıncı maddenin birinci fıkrasının (b) ve (d) bentlerinde bahsi geçen isteğe bağlı sigortalılar ile mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler yukarıda belirtilen şartın yanı sıra sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması şarttır.” (5510 sK.,m. 67/c)

Ancak prim ödeme yükümlülüğü olmayan durumlar ise 5510 sayılı Kanunun 67’nci maddesinde şu şekilde verilmiştir.

“Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 67’nci maddenin birinci fıkrasının (a) bendindeki prim ödeme gün sayısı aranmaz. Ayrıca 60’ıncı madde kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların; herhangi bir sebeple silâh altına alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre, sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde geçen süre, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.”

Yukarıda bulunan kanun maddeleri doğrultusunda Çallı (2012) genel sağlık sigortalısından yararlanmak için gruplar arasında prim ödeme şartlarında bir farklılık olması GSS’nın eşit, adaletli ve hakkaniyet ilkeleriyle bağdaşamadığının göstergesi olduğunu söylemiştir.

2.3.4.2. Kimlik Gösterme Şartı

Sağlık hizmetlerinden faydalanabilme şartlarından biri de kimlik gösterme zorunluluğudur. Bu şart 5510 sayılı Kanunun 67’nci maddesinde şu şekilde ifade edilmiştir.

“Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmeti sunucularına başvurduklarında acil haller hariç olmak üzere (acil hallerde de acil halin sona ermesinden sonra); nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti ve biyometrik yöntemler ile kimlik doğrulaması yapmaları zorunludur.”

2.3.4.3. Katılım Payı Şartı

Genel Sağlık Sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ödemesi gereken katılım payı bulunmaktadır. Fakat aşağıda belirtilmiş olan özel durumlarda katılım payı alınacaktır (Sağlık Uygulamaları Tebliği (SUT), m. 3.2./2).

o Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş ve yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı (SUT, m., 3.2./2, a),

o Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar (SUT, m., 3.2./2, b), o Vücut dışı protez ve ortezler (SUT, m., 3.2./2, c), o Yardımcı üreme yöntemi tedavileri (SUT, m., 3.2./2, d).

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapıldığı takdirde katılım payı alınmayacaktır.

“29/02/2012 tarihinde yapılan bu değişiklik ile 5510 sayılı SSGSS Kanunun 60. Maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2), (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli 3294 sayılı Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarınca kendilerine geri ödenir.”(SUT, 29/09/2012 28426/ 1-a).

“Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ise Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır.” (SUT, m. 3.2.2./1).

“Kişilerce temin edilen ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir. Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilir.” (SUT, m. 3.2.3/5-6).

“Son olarak yardımcı üreme yöntemi katılım payı ise ilgili tebliğde birinci denemede %30, ikinci denemde %25 oranında olmak üzere tedavi bedeli üzerinden katılım payı alınır.” (SUT, m. 3.2.4./1).

Katılım payı alınmayacak kişiler ise SUT’inin 3.2.5 numaralı maddesinde şu şekilde sıralanmıştır.

o İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalılardan bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için,

o Askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için,

o Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için katılım payları alınmaz. Ayrıca kontrol muayenelerinden de katılım payı alınmamaktadır.