ANKET FORMU
GEBELERĠN SOSYO-DEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN ANKET FORMU
1. YaĢınız……….. 2. Eğitim durumunuz:
1.Ġlkokul( ) 2.Ortaokul ( )
3.Lise( ) 4.Üniversite (Yüksekokul/Fakülte) ( ) 3. Mesleğiniz:………..
4. ÇalıĢıyor musunuz?
1. ÇalıĢıyor ( ) 2. ÇalıĢmıyor ( ) 5. Algılanan gelir durumu:
1. Ġyi ( ) 2. Orta ( ) 3. Kötü( ) 6. Sürekli yaĢadığınız yer?
1. Köy( ) 2. Ġlçe ( ) 3. Ġl ( )
7. Aile tipiniz
1. GeniĢ aile ( ) 2. Çekirdek aile ( )
8. Birlikte yaĢadığınız herhangi bir aile ferdiyle sorunlarınız var mı ? 1.Var 2. Yok
9. Kaç yıllık evlisiniz?... 10. EĢinizin yaĢı?... 11. EĢinizin eğitim durumu?
1.Ġlkokul ( ) 2.Ortaokul( )
3.Lise ( ) 4.Üniversite (Yüksekokul/Fakülte) ( )
SAYIN KATILIMCI:
Bu anket, gebeliğinizin erken döneminde bulantı kusmanın yaĢam kalitesine etkisini incelemek amacıyla hazırlanmıĢtır. Elde edilen bilgiler sadece bu araĢtırmada kullanılacak ve bilgiler gizli tutulacaktır. Bu çalıĢmaya katılmak veya katılmamak tamamen özgür iradenize bağlıdır.
Katıldığınız takdirde, anketimizde yer alan tüm sorulara içtenlikle cevap vermeniz çalıĢmanın sonuçlarını olumlu yönde etkileyecektir. Katkılarınız için teĢekkür ederiz.
12. EĢinizin mesleği………. 13. ÇalıĢma durumu
1. ÇalıĢıyor ( ) 2. ÇalıĢmıyor( ) 14. Sigara kullanıyor musunuz?
1. Evet ( ) 2. Hayır ( )
15. Gebelik öncesi Boy……… Kilo………. Gebelik kilosu Boy………... Kilo………..
GEBELERĠN OBSTETRĠK ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN ANKET FORMU 16. Gebelik sayınız:……….
17. Doğum sayınız:………. 18. DüĢük yaptınız mı?
1. Evet ( ) 2. Hayır ( ) 19. Kürtaj oldunuz mu?
1. Evet ( ) 2. Hayır ( ) 20. YaĢayan çocuk sayınız:………
21. Kaçıncı gebelik
1.Bir ( ) 2.Ġki ve üzeri ( ) 22. PlanlanmıĢ bir gebelik mi?
1. Evet ( ) 2.Hayır ( )
BULANTI KUSMA ĠLE ĠLGĠLĠ ÖZELLĠKLER
23. ġimdiki gebeliğinizde bulantı kusma Ģikayetiniz var mı? 1.Var ( ) 2. Yok ( )
24. Varsa bulantı veya kusma Ģikayetiniz gebeliğinizin kaçıncı haftasında baĢladı?
1. 5-8 Hafta ( ) 2. 9-12 Hafta ( ) 3. 13-16 Hafta ( )
25. Daha önce gebeliğe bağlı bulantı kusmanız oldu mu (iki ve daha fazla gebeliği olanlar için)?
1. Evet ( ) 2. Hayır ( )
26. Günün hangi saatlerinde bulantı veya kusmanız oluyor?
Sabah yataktan kalktığımda( ) 2. Yemekten sonra ( ) 3. Günün her saatinde ( )
1. 0-1 saat ( ) 2. 2-4 saat ( ) 3. Devamlı ( )
28. Bulantı kusma Ģikayetiniz cinsel hayatınızı etkiledi mi? 1. Etkiledi ( ) 2. Etkilemedi ( )
29. Bulantı kusma Ģikayetiniz günlük fiziksel aktivitelerinizi etkiledi mi?
1. Etkiledi ( ) 2 Etkilemedi ( )
30. Bulantı kusma Ģikayetiniz günlük iĢlerinizi etkiledi mi? 1. Etkiledi ( ) 2. Etkilemedi ( )
31. Desteğe ihtiyaç duyduğunuzda yardım alabileceğiniz kiĢiler var mı? 1. Var 2. Yok ( )
32. Desteğe ihtiyacınız varsa ne tür ihtiyaçlarınız oluyor? 1. Yemek piĢirme ihtiyacı ( )
2. Temizlik yaptırma( deterjan kokusu) ihtiyacı ( ) 3. Çocuğa baktırma ihtiyacı ( )
4. Hepsi
33. Anne veya kız kardeĢlerinin gebeliklerinde bulantı ve kusma olmuĢ mu?
1. Evet ( ) 2. Hayır ( )
34. Bulantı ve kusma hissiniz ne zamanlarda artıyor?
1. Yorgun olduğumda ( ) 5. Kabalık ortamlara girdiğimde ( ) 2. Stresli olduğumda ( ) 6. Her zaman var ( ) 3. Uykusuz kaldığımda ( ) 7. Diğer………….
4. Çay, et, yumurta gibi gıdalar aldığımda ( )
35. Bulantı veya kusma Ģikayetlerinizi gidermek için ne tür önlemler alırsınız? 1. Açık havaya çıkarım ( )
2. Ġlaç alırım ( ) 3. Dinlenme/Uyuma ( )
4. Bir Ģeyler yiyip içerim(Kraker, leblebi…. vs ( )
EK-B
YAġAM KALĠTESĠ (SF36) FORMU
1.Genel olarak sağlığınız,
( ) Mükemmel ( ) Çok iyi ( ) Ġyi ( ) Orta ( ) Kötü
2. Bir yıl öncesi ile karĢılaĢtırdığınızda Ģimdiki sağlığınızı genel olarak nasıl bulursunuz?
( ) Bir yıl öncesine göre daha iyi ( ) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi ( ) Hemen hemen aynı ( ) Bir yıl öncesinden biraz daha kötü ( ) Bir yıl öncesinden çok daha kötü
3. AĢağıdaki sorular normal bir gün boyunca yapabileceğiniz aktiviteler hakkındadır. Sağlığınız aĢağıdaki aktiviteleri yapmanızı engelliyor mu? Engelliyorsa ne kadar engelliyor?
AKTĠVĠTELER Evet çok
engelliyor
Evet biraz engelliyor
Hayır pek engellemiyor a) KoĢu, ağırlık kaldırma ve ağır sporlar
gibi büyük çaba gerektiren aktivitelerde b) Masayı, elektrik süpürgesini itme gibi orta/hafif aktivitelerde
c) Paket ve çanta taĢırken d) Birkaç kat merdiven çıkarken e) Bir kat merdiven çıkarken f) Eğilirken, çömelirken
g) Bir kilometreden fazla yürürken h) Birkaç yüz metre yürürken
ı) Yüz metrelik bir mesafeyi yürürken j) Giyinirken veya yıkanırken
4. Geçen bir ay boyunca iĢinizde veya rutin iĢlerinizde fiziksel sağlığınıza bağlı olarak aĢağıdaki problemlerin herhangi birinden Ģikayetçi oldunuz mu?
Evet Hayır a) ĠĢinizde veya diğer aktivitelerinizde sağlık sorunları
yüzünden çalıĢma zamanınızı azalttınız mı?
b) ĠĢinizde amaçladığınızdan daha az mı verimli oldunuz? c) ĠĢ ve aktivitelerinizi kolay olanlarla sınırladınız mı? d) ĠĢ ve aktivitelerinizi gerçekleĢtirirken zorluk çektiniz mi?
5. Geçen bir ay boyunca iĢinizde veya diğer rutin iĢlerinizde ruhsal durumunuzun sonucu olarak (örneğin sinirli veya stresli) aĢağıdaki problemlerden herhangi biriyle karĢılaĢtınız mı?
Evet Hayır a) ĠĢinizde veya diğer aktivitelerinizde sağlık sorunları yüzünden
çalıĢma zamanınızı azalttınız mı?
b) ĠĢinizde amaçladığınızdan daha az mı verimli oldunuz?
c) ĠĢinizi veya diğer aktivitelerinizi her zamankinden daha az dikkatli mi yaptınız?
6. Geçen bir ay boyunca fiziksel ve ruhsal sağlığınız ailenizle, arkadaĢlarınızla, komĢularınızla iliĢkilerinizi ne dereceye kadar etkiledi?
( ) Pek etkilemedi ( ) Çok az ( ) Orta ( ) Oldukça ( ) AĢırı
7. Geçen bir ay boyunca vücudunuzda ne kadar ağrı oldu?
( ) Hiç ( ) Çok hafif ( ) Hafif ( ) Orta ( ) Fazla ( ) Çok fazla
8. Geçen bir ay boyunca sağlığınızla ilgili Ģikayetleriniz iĢlerinizi yapmanıza ne kadar olumsuz etki gösterdi? (Ev ve dıĢarıdaki iĢleriniz dahil olmak üzere)
9. Bu sorular geçen bir ay boyunca ne kadar sürede kendinizi nasıl hissettiğiniz ve iĢlerinizin nasıl gittiği hakkındadır.
Her zaman Çoğunlukla Biraz fazla Bazen Çok az Hiç
a) Tam enerjik hissettiniz b) Çok sinirli biriydiniz
c) Hiçbir Ģeyin sizi neĢelendirmeyeceği kadar canınız sıkkındı
d) Sakin ve huzurluydunuz e) Fazla enerjiniz vardı
f) Moralsiz ve kederli hissettiniz
g) Çok yorgun hissettiniz h) Hiç mutlu oldunuz mu? ı) Yorgun hissettiniz mi?
10. Sağlığınız akraba ve arkadaĢ ziyaretleri gibi sosyal aktivitelerinizi sınırladı mı? ( ) Her zaman ( ) Çoğu zaman ( ) Bazen ( ) Nadiren ( ) Hiçbir zaman
11. AĢağıdaki ifadeler sizi ne kadar doğru veya yanlıĢ olarak tanımlamaktadır? Çoğunlukla doğru Kesinlikle doğru Emin değilim Çoğunlukla yanlıĢ Kesinlikle yanlıĢ a) Diğer insanlardan daha
sık hasta oluyor gibiyim b) Tanıdığım herhangi biri kadar sağlıklıyım
c) Sağlığımın daha kötüye gideceğini sanmıyorum d) Sağlığım mükemmel
EK-C
Karaman Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğün’den (Eğitim ġube Müdürlüğü) Alınan Ġzin Belgesi
EK-D
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Konya Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulun’dan Alınan Ġzin Belgesi
EK-E
BilgilendirilmiĢ Onam Formu
AraĢtırmanın Adı: Erken Gebelik Döneminde YaĢanan Bulantı Kusmanın YaĢam Kalitesine Etkisi
Bu araĢtırma, yüksek lisans tezi için planlanmıĢtır. AraĢtırmada sizlere araĢtırmacı tarafından hazırlanan bir anket formu ve “YaĢam Kalitesi Ölçeği” uygulanacaktır. Bu araĢtırmanın bir yıl içinde bitirilmesi planlanmaktadır. Bu çalıĢma, erken gebelik döneminde yaĢanan bulantı kusmanın yaĢam kalitesine etkisini incelenmek amacıyla planlanmıĢtır. AraĢtırma; Karaman Devlet Hastanesine bağlı Karamanoğlu Mehmet Bey Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde yapılacaktır. AraĢtırmaya katılmama ya da daha sonra ayrılma hakkınız vardır. AraĢtırmaya katılırsanız sizden bir anket formu ve “YaĢam Kalitesi Ölçeği”ni doldurmanız istenecektir. Bu anket ve ölçek yardımıyla erken gebelik dönemi bulantı kusması olan gebelerin yaĢam kalitesi incelenecektir. Bu araĢtırma süresince kimliğinizle ilgili kayıtlar kesinlikle gizli tutulacaktır ve hiçbir rapor / yayında sizin adınız geçmeyecektir. Vereceğiniz yanıtlar bu çalıĢma dıĢında hiçbir yerde kullanılmayacak ve gizli tutulacaktır. AraĢtırmanın sonunda, toplanan tüm veriler analiz edilerek, özetlenecektir. Bu bilgiler, Yükseköğretim Kurumu‟na iletilecektir.
Yukarıdaki metni okudum. AraĢtırmayla ilgili bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. AraĢtırmaya kendi rızamla ve hiçbir zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum.
Gönüllünün Adı -Soyadı (Katılımcıların sözlü onamları alınacaktır).