Gastroözofageal Reflü Hastalığında Tanı ve Tedavi

Tanı: Gastroözefageal reflü hastalığının dikkatli bir semptomatik değerlendirme ile kesin olarak teşhis edileceğine inanılmaktadır. Tipik GÖRH semptomları mide ekşimesi ve mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır. Haftada iki veya daha fazla tipik semptomların varlığı, GÖRH’nin varsayımsal tanısını belirler. Tanı konulması için hastalara; teropatik deneme, semptom anketleri, endoskopi, özofageal

manometri, özofagus pH monitorizasyonu, baryumlu özofagus pasaj grafisi, Katetersiz pH monitorizasyonu (bravo kapsülü), yüksek çözünürlük ve impedans manometri gibi testler yapılabilmektedir (Dobrucalı 2007; Patti 2016; Iga et al. 2016).

20

Teropatik Deneme; mide ekşimesi şikayetinde bulunan hastalara anti asit ilaçlar verilir ve iyi yanıt alınmasının reflü varlığını işaret ettiği kabul edilir. Bu durum Proton Pompa İnhibitörü (PPI) denemesi olarak isimlendirilir (Patti 2016). PPI’nın türü, dozu, süresi veya sonuç değerlendirmesi konusunda bir fikir birliği yoktur. Genellikle en az iki hafta süresince PPI tedavisi önerilir ve semptomların yarısı iyileşme belirtisi gösterdiğinde hastalık pozitif olarak kabul edilir. Bu yöntem kolay ve yaygın olsa da duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür (Iga et al. 2016).

Semptom Anketleri; GÖR hastalarını tanımlayan dökümanlardır, sıklıkla araştırma çalışmalarında kullanılırlar. Düşük hassasiyet ve özgüllük nedeniyle günlük pratikte kullanımları sınırlıdır (Iga et al. 2016).

Endoskopi; endoskopi, özofajit, striktür, Barret Özofagusu ve adenokarsinom gibi GÖRH komplikasyonlarının tespitinde kullanılır. GÖRH’nı düşündüren alarm özelliklerini gösteren hastalar ve diğer önemli üst gastrointestinal sistem hastalıklarında; disfaji, odinofaji, kanama ve kilo kaybında özellikle endoskopi tavsiye edilir. Konvensiyonel endoskopi non eroziv reflü hastalarında özofagus mukozasındaki değişikliklerin tanımlanmasını sağlar (Iga et al. 2016; Hunt et al. 2017).

Özofageal Manometri; Akalazya gibi motilite bozukluğunu ekarte etmek için kullanılan yöntemdir. PPI tedavisine yanıt vermeyen ve anti reflü cerrahisinden önce hastalara uygulanır (Patti 2016; Hunt et al. 2017)

Özofagus PH Monitorizasyonu; ambulatuvar PH izlemesi, GÖRH teşhisinde altın standart olarak kabul edilir. Asit maruziyetinin ölçülmesini, semptomlar ve reflü arasındaki ilişkinin belirlemesini sağlamaktadır. Bu test hasta ilaç kullanmazken yapılır, H2 bloke edici ajanların üç gün önceden ve PPI’nın yedi gün önceden kesilmesi gerekmektedir. PH’dan bağımsız olarak reflü türünü (asidik, zayıf asidik veya asidik olmayan) tespit etmek için de kullanılır (Patti 2016). Özofagus içi PH değeri sağlıklı kişilerde beşin üzerindedir (Türkyılmaz ve Aydın 2012).

Baryumlu Özofagus Pasaj Grafisi; GÖRH tanısında çok yararlı olmasa da Hiatal herninin varlığı, boyutu, çeşidi ve özofagus darlığının varlığı gibi anatomik yapı hakkında bilgi alınmasını sağlar (Patti 2016).

21

Yüksek Çözünürlük ve İmpedans Manometri; yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi, konvensiyonel manometrinin tanısal performansına göre daha üstündür. Özofagusun kontraktilitesinin eş zamanlı olarak görüntülenmesini sağlayan, standartlaştırılmış, objektif bir ölçüm sistemidir. Anti-reflü ameliyatlarından sonra disfajinin değerlendirilmesinde kullanılır. Bir impedans çalışmasıyla birleştirildiğinde, GÖRH ile ilişkili regürjitasyon ile geviş getirme ayırt edilebilir ve GÖRH ile ilişkili geğirmeleri tespit eder (Iga et al. 2016).

Katetersiz Ph Monitorizasyonu (Bravo Kapsülü); Özofagus PH ölçümünün kablosuz sistemi (Bravo kapsülü), PH ekipmanı ve problarla karşılaştırıldığında, hasta tarafından daha iyi tolere edilir. Asit reflü tespitinde ve semptomlarla reflü ataklarının ilişkisinin kurulmasında daha fazla hassasiyete sahiptir. Maliyeti etkin değildir ve asit dışı reflüyü tespit edemez, göğüs ağrısına neden olur (Iga et al. 2016). Tedavi: Tedavi GÖRH semptomlarının şiddetine bağlı olarak şekillenir. Tedavi; yaşam tarzı değişikliği, ilaçlar ve cerrahi tedaviden birini veya daha fazlasını içerebilir (Smith 2016).

Yaşam Tarzı Deşikliği ve Diyetin Düzenlenmesi; Reflü bağlantılı özofagus adenokanser riskinin diyetteki lifli gıdaların artırılmasıyla azaldığı tespit edilmiştir. Yavaş, sık ve düşük volümlü yemek yeme tavsiye edilmektedir. Gece yatak başının yükseltilmesi ve sol yanına yatılması semptomları hafifletmektedir. Yatmadan üç veya daha fazla saat önce yemek yenmesi reflü miktarını azaltacaktır. Sigara öksürüğü tetikleyerek reflü ataklarına neden olacaktır ve GÖRH semptomları için risk faktörüdür. Alkol mide asidi üretimini artırır, alt özofagus sfinkterini gevşetir ve regürjitasyona neden olur. Karın çevresine sıkıca saran kıyafetler özofagus alt sfinkterini zorlar ve mide içeriğinin özofagusa geçmesine neden olur. Obezite, GÖRH için risk faktörüdür ve karın içi basıncını artırarak regürjitasyona neden olur. GÖRH oluşumunda aşırı fiziksel aktivetinin de risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Yapılan bir çalışmada karın solunumu yapmanın abdominal basıncı düşürüp reflü semptomlarını azaltacağı belirtilmiştir ve GÖRH hastalarına karın solunumu egzersizlerinin öğretilmesi tavsiye edilmiştir (Smith 2016; Dağlı ve Kalkan 2017; Eherer 2014). GÖR hastalarının; lifli gıda tüketmesi, uyurken sol tarafına yatması (Loots et al. (2013)’ın çalışmasında sağ ve sol yana yatma ile reflü atakları arasında

22

ilişki bulunamamıştır) ve yatak başını yükseltmesi, kilolu bireylerin zayıflaması, sigara kullanımının azaltılması veya bırakılması, stresten kaçınması, yatmadan en az iki saat önce yemek yemeyi ve alkol almayı bırakması, akşam yemeklerinde yağlı yemekten kaçınması, öğünlerden sonra uzanmaması, çok hızlı veya çok yemek yememesi ya da çok sıvı almaması GÖR semptomlarını azalttığı için önerilmektedir (Kaltenbach, Crockett, Gerson 2006; Dağlı ve Kalkan 2017; Kobayashi et al. 2017; Kroch and Madanick 2017;).

İlaç Tedavisi; yaşam tarzı değişikliklerine rağmen GÖRH semptomları devam eden hastalara tıbbi tedavi önerilmekte ve kullanılmaktadır. Tıbbi tedavi antiasitler, sodyum aljinat ve potasyum bikarbonat, histamin 2 reseptör antagonistler, proton pompası inhibitörleri, sükralfat ve gastrointestinal prokinetikleri içerir (Sandhu and Fass 2018).

Endoskopik Tedavi; alt özofagus sfinkterinin tonüsünü artırmak ve geçici gevşeyen kısımların sayısını azaltmak amacıyla özofagus ve midenin birleşme yerine radyofrekans enerjisinin verilmesi işlemidir. Anotomik defektleri tedavi etme yetisine sahip değildir, aktif ülseri olan ve stenozlu GÖRH hastalarında endike değildir. Perforasyon komplikasyonu vardır (Souza et al. 2018).

Cerrahi Tedavi; ilaç tedavisi ile semptomları tedavi edilemeyen hastalar, yetersiz alt özofagus sfinkteri nediyle gastrik içeriğin kalıcı reflüye sebep olması, PPI tedavisi sırasında komplikasyon yaşayan hastalar, yaşamlarının geri kalanında ilaç kullanmak istemeyen genç hastalar, GÖRH’nin büyük bir hiatal herni ile ilişkili olduğu hastalar, yaşam tarzı değişikliği ile kilo veremeyen morbid obez hastalar anti reflü cerrahisine aday hastalardır (Patti 2016). Nissen laporoskopik fundoplikasyon, minimal invaziv tedavi ile cerrahi de altın standart olarak kullanılmaktadır. Özofajeal hiatus kalibrasyonu ile ilgili fundoplikasyon; GÖRH’li hastalarda anti reflü bariyerini onarabilen, hastaların çoğunda tipik ve atipik semptomların ortadan kalkmasında ve yaşam kalitesinin iyileşmesinde etkilidir. Bu yöntem, alt özofagus sfinkterinin fonksiyonunu eski haline çevirir, asit ve non asit reflü, Barret Özofagus, adenokarsinom riskini azaltır, hiatus hernisi olan hastalarda gastroözefageal kavşak anatomisini geri kazandırır (Nicolau, Lobonaiu, Constantinou 2018).