Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletlerinin farklı eyaletlerinde olay bildirimi ile ilgili farklı politikalar izlenmektedir. Bazı ülkelerde olay bildirimleri kamu kontrolünde iken, bazı ülkelerde ise sivil kuruluşların kontrolünde yürütülmektedir. Ayrıca ülkeler kendi yasal mevzuatları çerçevesinde olay bildirimlerini zorunlu veya gönüllü kılmaktadırlar. Bunun yanı sıra hangi olayların bildirileceği de ülkeden ülkeye değişmekle beraber bildirilecek konu başlığı üç veya dört konu ile sınırlandırılmakta ve hasta güvenliğini en çok tehdit eden olaylar bildirim sürecine dâhil edilmektedir.
Sağlıkta kalite geliştirme faaliyetleri kapsamında hasta güvenliği geliştirme araçlarından biri olmak üzere, 01 Temmuz 2011 tarihinden itibaren sağlık
134 kurumlarında “Güvenlik Raporlama Sistemi” adıyla bir bildirim sistemi kurulmuştur. Bu sistem hastaya zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemeyi ve bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını öngörmektedir. Bunun yanı sıra, sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme süreci ve çözüm yolları geliştirmeyi ve çözümlerin uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
Güvenlik Raporlama Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması beklenmekle birlikte, sistemin işler tutulma yükümlülüğü kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğuna verilmiştir. Mevzuat gereği, sağlık kurumlarından hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konular olan;
İlaç Güvenliği Cerrahi Güvenlik Transfüzyon Güvenliği
Olmak üzere en az üç konuya ilişkin hastaya zarar verebilecek veya veren olaylar üzerinden bildirim yapılmasına yönelik sistem kurulması beklenmektedir. . Kurumlar hasta güvenliği ile ilgili olması kaydıyla belirleyeceği konu başlıklarına bu sistemde ayrıca yer verebilecektir.
Güvenlik Raporlama Sisteminin kilit noktalarından biri bildirimlerin yapılacağı formlardır. Dolayısıyla hazırlanan bildirim formu, basit, anlaşılır ve kolay doldurulacak şekilde standart formlar tasarlanmıştır. Hazırlanan bu formlarda (GRS Bildirim Formu);
Olayın konusu Olayın anlatılması
Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler Olmak üzere üç bölüm bulunmaktadır.
Bildirim formları kurumun özelliğine göre web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir. Uygulamada kritik olan nokta, kurum çalışanlarının bu formlara kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmesidir. Ayrıca ülkemizdeki mevzuat gereği, doldurulan formların bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde anonim ve gizlilik esasıyla kalite yönetim
135 birimine iletilmesini sağlayacak bir düzenleme yapılması istenmektedir. Yine, yasal düzenlemede sistem kurulurken özen gösterilmesi gereken konuları şöyle belirlemiştir;
Sistemin gizliliği,
Çalışanların kendilerini güvende hissetmeleri Sistemin gönüllülük esasına uygunluğu
Bildirimlerin anonim olmasına özen gösterilmelidir.
Oluşturulacak sistemin işlevselliği çalışanların sisteme bildirim yapmaları ile mümkün olacaktır. Bu nedenle;
o Çalışanlara bildirim sisteminin önemi o Formların nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl yapılacağı konularında eğitim verilmelidir.
Ayrıca bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve belli periyotlar da geri bildirimlerde bulunulmalıdır. Bunun yanı sıra çalışanların bu bildirim sistemini kullanmaları yönünde teşvik edici çalışmalar da yürütülmelidir.
A - Bildirim Sisteminde Temel Kurallar
Bildirim formunda yer alan “ olayı anlatınız” bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması isteğe bağlıdır.
Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir.
Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
Bildirim formları, Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup, doldurulan formların bu birimde toplanmasına yönelik bir düzenleme yapılmalıdır. Ancak bu düzenlemede doldurulan formların iletim süreci, bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde gizlilik esası gözetilerek kurgulanmalıdır.
Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilmelidir.
136 Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar
değerlendirmeye alınmamalıdır.
Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır.
Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilmelidir.
Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.
Hastane rolü D ve E grubu olan kamu hastanelerinde Güvenlik Raporlama
Sisteminin kurulması zorunlu tutulmamıştır.
B - Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi)
Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir. Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır. Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır.
Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır. Bu çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır. Bu nedenle, Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir.
Analiz yapılırken Hasta Güvenliği Komitesi, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelemelidir. Komite olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalıdır.
137 Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Eğitimler
Bu sisteme ilişkin eğitimlerde asgari;
Güvenlik Raporlama Sisteminin önemi ve sorumluluklar
Güvenlik Raporlama Sisteminde yer alan konu başlıklarına ilişkin nelerin hasta güvenliğini dolaylı ve direk tehdit edebileceği
Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik
Örnek olaylar üzerinden sağlık çalışanlarının bildirim formlarını doldurması ve bu formların niceliksel ve niteliksel açıdan değerlendirilmesi gerekmektedir.
3.7. HASTA GÜVENLİĞİNDE ÖNCELİKLİ ALANLAR VE ÖZEL