Bakım Kalitesinin Değerlendirilmesi

Tıbbi bakım kalitesini değerlendirme çabaları Ernst Codman’ın ‘hasta sonuçlarının ölçümü’ çabaları ile başlamıştır. Bir epidemiyolog olan Lembcke ise apandisit tedavisinde hastaneler arasındaki mortalite oranları arasındaki farklılıklara dikkat çeken yayını (Silver, 1990:342) ve geliştirdiği değerlendirme metodolojisi nedeni ile tıbbi bakım ( kalitesini ) değerlendirmenin öncüsü olarak anılmaktadır. Modern anlamda tıbbi kalite değerlendirmesinin temellerini atan Avedis Donebedian ise kalite değerlendirmesinde ‘çıktı’ kavramını ilk kez kullanan araştırmacıdır. Donebedian, kalitenin dört düzeyde değerlendirilebileceğini savunmuştur : Hizmeti uygulayanlar ve sunanlar, tesis ( fiziksel özellikler), hastalara verilen sağlık bakımı ve toplumun kabul ettiği sağlık bakımı . Ayrıca Donebedian hizmetin sosyal dağılımı ve farklı hizmet düzeylerinde kalitenin değerlendirilmesi gerektiğini de savunmaktadır. (Donebedian, 1988:1743) . Sağlık politikalarını yapanlar, aynı zamanda geçmiş performansı değerlendirmek ve iyileştirme önerileri yapmakla da sorumludur. Bu görevi gerçekleştirirken kullanılan metod, çalışanların ve verilen

17 sağlık bakımının performansını, kesin ve objektif şekilde ölçecek şekilde kurgulanmalıdır.

İdeal olarak, performans değerlendirmesi için aranan kanıtlar, kurumun yapısal karakteristikler, hasta bakım süreci ve hasta çıktıları ile uyumlu olmalıdır. Bu bağlamda söz konusu üç kavramı gözden geçirmekte yarar vardır:

Yapı: Sağlık hizmetlerinin sunumu için gerekli kaynakların - ki bu kaynaklar insan kaynağı, fiziki altyapı, teknik araç ve gereçler gibi geniş kapsamda düşünülmelidir – kurgulanma şeklini ifade eder. Kaliteli sağlık hizmeti sunmak için gerekli koşullar olarak da nitelenebilir. Bu kavramı fonksiyonel yapı ve fiziksel yapı olarak iki kısımda incelemek mümkündür. Fonksiyonel yapı denilince, sağlık kurumunun hasta ve hasta yakınlarına, toplumun gereksinimlerine, cevap verecek, yasal düzenlemelere uygun optimal verimlilikte hizmet vermek üzere kurguladığı organizasyonel yapı akla gelmelidir. Başka bir bakış açısı ile yapı girdilerin hasta lehine değer oluşturacak şekilde kurgulanmasıdır.

Süreç : Bir ya da daha fazla girdinin kuruluş içi ve/veya dışındaki müşteriler için çözüm oluşturan bir ya da daha çok çıktı şekline dönüştürülmesinin sağlandığı bir faaliyet ya da karşılıklı ilişkileri olan faaliyetler kümesidir. Girdileri olan, bunlara müşterileri için değer ekleyen ve çıktı üreten bir faaliyetler dizisidir. Belirli bir çıktı (ürün ya da hizmet) elde etmek için, birbirleriyle etkileşim içerisinde bulunan insanlar, ekipman, malzemeler, yöntemler ve çevresel unsurların bir toplamıdır. Başka bir deyişle süreç : İşletme girdilerini, işletme çıktılarına dönüştüren faaliyetlerin birleşimidir.

Süreçler, üç temel faaliyetler çeşidinin bir bileşimidir: Değer yaratan yani müşteriler için önem taşıyan faaliyetler; temel olarak fonksiyonel, bölümsel veya örgütsel sınırlar arasında iş akışını sağlayan faaliyetler; kontrol faaliyetleri.

Bir organizasyonel süreç, başı ve sonu belli olan iş demektir. Bir başka deyişle, bir işi yapmak için gerekli alt işlerin ve detay işlerden oluşan faaliyetler kümesidir. Süreçler, en yalın açıklamayla, bir işletmenin müşterileri için “ne yaptığı”dır. Süreçler, işletmenin sunduğu ürün/hizmetleri yaratan mantıksal iş toplamıdır.

Bir süreç girdilerin (insan gücü/hizmetler, ekipman, malzemeler, yöntemler ve ortam) çıktı (insan gücü/hizmetler, ekipman, malzeme ve yöntemler) şekline dönüştürülmesidir. Dönüştürme; zaman, yer ve şekil konularında değer eklenmesi ya

18 da yaratılmasını da içerir. Değer ile ilgili konular aşağıdaki gibi zaman, yer ve şekil değeri olarak incelenebilir:

Zaman Değeri: Gereksinim duyulan şeylerin zamanında elde edilmesi; örneğin acıktığımız zaman yiyeceklerin hazır olması ya da materyal girdilerinin zamanında hazır olması gibi.

Yer Değeri Gereksinim duyulan şeylerin, gereksinim duyulan yerde hazır olması; örnek olarak yakıtın rafineride değil de, aracımızın deposunda olması, ya da lastik imalatında kauçuğun fabrikada olması gibi.

Şekil Değeri: Herhangi bir şeyin gereksinim duyulduğu şekilde hazır olması, örneğin ekmeğin kızartma makinesine girmeden önce dilimlenmiş olması, evrakların dosyalanmadan önce delinmiş olması gerekliliği gibi. Süreç, belirli bir dizi girdiyi, müşterileri için belirli bir dizi faydalı çıktıya dönüştüren tanımlanabilen, yinelenebilen, ölçülebilen ve birbirine bağlı değer yaratan faaliyetler dizinidir. Bir süreç herhangi bir işin tamamlanması için gerekli olan işlem basamaklarının ve kararların toplamıdır.

Süreç Performansının Ölçülmesi:

Süreçlerin organizasyonel hedefleri hangi ölçüde desteklediğini ve istenen çıktılara ulaşılmasında ne derece başarılı olduğunu görebilmek için performanslarının ölçülmesi gereklidir.

Çıktı : Sunulan sağlık hizmetinin mortalite morbidite de dahil olmak üzere, hasta ve toplumun sağlık durumuna olan etkileri olarak nitelenebilir. Başka bir ifade ile, hastanın aldığı sağlık bakımı nedeni ile edinilen sağlık düzeyi veya sağlık düzeyindeki değişim olarak da tanımlanabilir. (Behavioral & Social Sciences Research, 2011) . Bu çıktılar, arzu edilen ve edilmeyen çıktılar olarak ayrımlanabilir. Örneğin: ağrının giderilmesi istene bir çıktı iken, ameliyat sonunda oluşan komplikasyon istenmeyen bir çıktıdır. Çıktı terimi, bazen - çok da yaygın olmayarak – sonuç, olarak değerlendirilmektedir. Aslında burada kast edilen Donebedian’ın vurguladığı süreçlerin sonucu gibi bir kavramdır. Ayrıca ara çıktı olarak tanımlanan bir kategoriden de söz etmek gerekir. Ara çıktı dendiğinde, örneğin diyabet hastalarının HbA1c Düzeyleri şeker kontrolünün nasıl seyrettiğine ilişkin bilgi verir. Yani ara çıktılar, hastaların sağlık durumları ile yakından bağlantılı diğer çıktılardır. Eğer çıktılar, bakım kalitesini değerlendirecek metrikler olarak seçilecekse, bu

19 çıktıların sunulan hizmet kalitesindeki varyasyonları yansıtacak nitelikte olmasına özen gösterilmelidir. (Deyo R. A., 1991:142, Tsevat J., 1994:576) . Örneğin, hipertansiyon hastalarında kan basıncını takip etmek gereklidir. Kan basıncı ne kadar iyi kontrol altına alınmış ise, kalp krizi, inme gibi istenmeyen çıktılara ulaşma olasılığı o kadar azalacaktır. Diğer yandan, Kalp atımı durduktan sonra, yapılan müdahale ile hastayı yaşama döndürmek, sunulan sağlık hizmetinin kalitesi ile mutlak olarak ilişkilidir. Tıbbi bakım kalitesinin değerlendirilmesinde çıktı ölçümü sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak bu çıktıların belirlenmesi ve değerlendirilmesinde de bazı kısıtlar söz konusudur. Örneğin; bir hastalığın tedavisi sonucu elde edilen çıktıları karşılaştırabilmek için, diğer bir grup hastayı tedavi etmemek ve tedavi etmemenin sonunda elde edilecek çıktılar ile mukayese etme gibi bir durum söz konusu değildir. Yada, hastalığın tedavisi sonrasındaki sağlık düzeyini iyileştirmek, hastanın hastalığının başlamasından önceki sağlık düzeyine bağlı ise, bu durumu değerlendirmek imkansız olacaktır. Örneğin; diyabetinin var olduğu bilinen bir hastanın kalp krizi geçirmiş olduğunu var sayalım. Bu hastanın kalp krizi geçirme nedeni ne derece diyabeti ile doğrudan ilgilidir bunu kesin veriler ile bilmek mümkün olmayacaktır. Bir diğer kısıt ise; Yapılan tedavi veya girişimin sonucunun uzun yıllar sonra ortaya çıkmasıdır. Örneğin, kalça protezi ameliyatında protezin ne kadar uzun süre dayandığının belirlenmesi veya kullanılan ameliyat yöntem uzun erimde ne kadar faydalı olduğunun değerlendirilmesi oldukça uzun zaman isteyen değerlendirmelerdir.

Her ne kadar kısıtları olsa da çıktı değerlendirme çabaları devam etmektedir. Sağlık profesyonelleri bir dönem neredeyse enerjilerinin tamamını mortalite oranları, hastane komplikasyonları vb gibi çıktıları ölçmeye harcamışlardır. Oysa, hastalar açısından daha kritik çıktılar da vardır. Yapılan tedavi veya ameliyatın, hastanın bulguları ortadan kaldırması veya hafifleştirmesi, doku organ veya uzva kazandırılan fonksiyon, emosyonel olarak hissedilen iyilik hali gibi Sağlık İlişkili Yaşam Kalitesi olarak tanımlanan bu parametreler de sağlık bakım çıktısı olarak değerlendirilmektedir. (Wilson I. B., 1995:59) En yaygın kullanılan ölçek, 36 soruluk RAND ölçeğidir. Bu ölçek genel vücut ağrısı, sağlık problemine bağlı kısıtlılık, fiziksel fonksiyon, emosyonel problemlere bağlı kısıtlılık, sosyal fonksiyonlar ve genel sağlık algısı olarak sekiz boyutta değerlendirme yapılmasına

20 olanak vermektedir. (Ron D. Hays, 2004) Kendi içerisinde geçerli ve tutarlı olan bu ölçek uzun yıllar yaygın olarak kullanılmıştır. (McDowell, 1996: 604) Ayrıca ölçek bir çok dile çevrilmiş, farklı hastalıklara bağlı sağlık durumunu değerlendirmek üzere farklı versiyonları üretilmiştir.