Şekil 5. Güvenli Hastane
SKS Hastane İlişki Matrisi
SKS Hastane’de yer alan boyutlar; hastanelerde sunulan hizmetler, yönetimsel faaliyetler ve hizmet sürecinde yer alan kişiler baz alınarak hastanenin tamamını kapsayıcı bir perspektifle, tüm hizmet sunum alanları ile ilişkili olarak hazırlanmıştır. Standartlar ilişkili olduğu tüm hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
Bu itibarla; Sağlık Hizmetleri Boyutunda yer alan Alan Bazlı Bölümler (Yoğun Bakım, Diyaliz, Biyokimya Laboratuvarı vb.) dışında yer alan tüm standartlar kurumda ilgili hizmetin verildiği tüm hizmet alanları ve süreçlerde aranır.
Hastanedeki herhangi bir hizmet alanında, hangi SKS bölümleri ve standartlarının uygulanması ve değerlendirilmesi gerektiği konusunda bir bakış açısı oluşturmak amacıyla örnek tablolar oluşturulmuştur.
Tablo 2’de, SKS Hastane bölüm ve standartlarının hastane alanları ile ilişkisi örnekler üzerinden açıklanmaktadır.
Tablo 3’te ise, Mikrobiyoloji Laboratuvarında hangi SKS bölümleri ve standartlarının uygulanması ve değerlendirilmesi gerektiği konusu örnek olarak ele alınmıştır.
Benzer şekilde; SKS Hastane bölümleri içinde yer almayan tüm hastane alanlarında (İdari Birimler, Endoskopi Üniteleri, TPN Üniteleri, Yanık
25
SKS Hastane
Üniteleri vb.) SKS Hastane’nin ilgili bölümleri ve standartları uygulanmalı ve değerlendirilmelidir.
Standartlar, uygulayıcılar ve değerlendiriciler tarafından bu perspektifle ele alınmalıdır.
Tablo 2. SKS Hastane Bölümleri ve Hizmet Alanları İlişki Matrisi (Örnek Bölümler Üzerinden) Bölüm Standart Hizmet Alanları ile İlişkisi
Kurumsal Yapı
KKU05 Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Bu standart hastanede yer alan tüm alanlarla ilişkilidir. Bu nedenle tüm hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
Risk Yönetimi
KRY01 Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
Bu standart; hastane yönetimi, kalite yönetim çalışmaları ve ilgili sorumluların yönetiminde ele alınır ve uygulanır. İlgili sorumlular tarafından risk yönetimine ilişkin gerçekleştirilen çalışmaların; kalite direktörlüğü, komiteler ve bölüm kalite sorumluları ile koordineli şekilde yürütülme durumu kayıtlar üzerinden değerlendirilir.
KRY02 Hastanede
gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
Hastane idari süreçleri dâhil olmak üzere tüm hizmet alanları ve süreçlerine yönelik uygulanır.
KRY03
Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
Bu standart, hastanede yer alan tüm alanlarla ilişkilidir. Bu nedenle tüm hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
KRY04
Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
Bu standart, hastanede yer alan tüm alanlarla ilişkilidir. Bu nedenle tüm hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
KRY05
Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen
iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
Bu standart, hastanede yer alan tüm alanlarla ilişkilidir. Bu nedenle tüm hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
26 Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı
Bölüm Standart Hizmet Alanları ile İlişkisi
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
SEN03
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Bu standart, enfeksiyonlara yönelik sürveyans yapılan alanlarda uygulanır ve değerlendirilir.
Radyasyon Güvenliği
SRG09
Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
Bu standart hastanede radyasyon bulunan tüm alanlarla ilişkilidir. Bu nedenle radyasyon bulunan tüm alanlarda uygulanır ve değerlendirilir. Hastanelerde radyasyon bulunan ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
Nükleer tıp üniteleri
Radyoloji üniteleri
Anjiyografi ünitesi
Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler
Diş röntgen üniteleri
ESWL (taş kırma) üniteler SRG17
Nükleer tıp kliniklerinde kullanılan radyoaktif maddelerin ve oluşan atıkların kontrolü sağlanmalıdır.
Bu standart hastanede nükleer tıp hizmeti sunum alanları ile ilişkilidir. Bu nedenle nükleer tıp hizmeti sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
Hasta Bakımı
Bu bölüm, hastanede yer alan tüm sağlık hizmeti sunum alanları ile ilişkilidir. Sağlık hizmeti sunulan bir alanda, hizmetlerin niteliği ve çeşitliliğine göre, Hasta Bakımı bölümündeki standartların bir kısmı ya da tamamı uygulanır ve değerlendirilir.
Yoğun Bakım Ünitesi
Bu bölüm aşağıdaki yoğun bakım ünitelerinde uygulanır ve değerlendirilir:
Erişkin Yoğun Bakım Üniteleri • Genel YBÜ
• Koroner YBÜ
• Kalp ve Damar Cerrahisi YBÜ • Anestezi YBÜ
• Diğer Branş Yoğun Bakım Üniteleri
Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri
Biyokimya Laboratuvarı
Bu bölüm Biyokimya Laboratuvarı ile ilişkilidir.
Bu nedenle Biyokimya Laboratuvarı hizmet sunum alanlarında uygulanır ve değerlendirilir.
Ayrıca, Genetik, Hematoloji, Endokrin vb.
klinik laboratuvarlarda da, bu bölüm üzerinden uygulama ve değerlendirme yapılır.
Tesis Yönetimi
Bu bölüm hastanede yer alan tüm alanlarla ilişkilidir. Hastanedeki herhangi bir alanda, sunulan hizmetlerin niteliği ve çeşitliliğine göre, Tesis Yönetimi bölümündeki standartların bir kısmı ya da tamamı uygulanır ve değerlendirilir.
27
SKS Hastane
Tablo 3. Mikrobiyoloji Laboratuvarında Uygulanması Gereken SKS Hastane Bölüm, Standart ve Değerlendirme Ölçütleri
SKS Hastane Bölümü Standart ya da Değerlendirme Ölçütü Kodu
Kurumsal Yapı KKU02
Kalite Yönetimi KKY03, KKY04, KKY12, KKY13 Doküman Yönetimi KDY01.05, KDY01.06, KDY04
Risk Yönetimi KRY03, KRY04
Kurumsal Verimlilik KKV05 İstenmeyen Olay Bildirim
Sistemi KİO01.01, KİO01.02, KİO01.03, KİO03, KİO04.03, KİO04.04
Afet ve Acil Durum Yönetimi KAD02, KAD03, KAD05, KAD06, KAD07, KAD08, KAD09, KAD10, KAD11, KAD12, KAD13
Eğitim Yönetimi KEY03, KEY04
Hasta Deneyimi HHD01.01, HHD01.05, HHD07.03, HHD07.04 HHD09, HHD10
Hizmete Erişim HHE04
Sağlıklı Çalışma Yaşamı HSÇ05, HSÇ06, HSÇ07, HSÇ08, HSÇ09, HSÇ10 Hasta Bakımı SHB15, SHB16, SHB24
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
SEN02, SEN07, SEN08, SEN09, SEN10, SEN11.01, SEN12, SEN13, SEN14
Temizlik, Dezenfeksiyon ve
Sterilizasyon Hizmetleri SDS01, SDS02, SDS03, SDS04 Mikrobiyoloji Laboratuvarı Tüm standartlar
Tesis Yönetimi DTY02, DTY03, DTY04, DTY05, DTY06, DTY10, DTY11, DTY16 Otelcilik Hizmetleri DOH03, DOH07
Bilgi Yönetim Sistemi DBY02, DBY03, DBY04, DBY05, DBY07, DBY08.01, DBY11.01, DBY11.02, DBY11.04
Malzeme ve Cihaz Yönetimi DMC01, DMC03, DMC04, DMC05, DMC06, DMC07, DMC08, DMC10, DMC11, DMC12, DMC13, DMC14, DMC15, DMC16,DMC17, DMC18
Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri DTA01, DTA03
Atık Yönetimi DAY02, DAY03.02, DAY05 Dış Kaynak Kullanımı* DDK01, DDK02
Göstergelerin İzlenmesi GGİ02, GGİ03, GGİ04, GGİ05, GGİ06
Kalite Göstergeleri Bakanlıkça yayınlanan SKS Gösterge listesinde Mikrobiyoloji Laboratuvarları başlığı atındaki göstergeler
* Dış kaynak kullanımı söz konusu ise
Kodlama Sistematiği
Standardın kodunda ilk kısım harflerden, ikinci kısım rakamlardan oluşmaktadır.
Harf kullanılan kısımlar üç harften oluşmakta, ilk harf ilgili boyut adının baş harfini, devam eden ikinci ve üçüncü harfler ise ilgili bölüm adının kısaltmasını ifade etmektedir (Tablo 4).
İkinci kısımdaki rakamlar standartlar için iki basamaklı bir sayıdan, değerlendirme ölçütleri için dört basamaklı bir sayıdan oluşmaktadır.
Standart kodundaki rakamlar bölümdeki standardın numarasını, değerlendirme ölçütlerindeki ilk iki rakam değerlendirme ölçütünün ait
28 Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı
olduğu standardı, son iki rakam değerlendirme ölçütünün sıra numarasını ifade etmektedir.
Örnek Standart Kodu: KDY01
“Kurumsal Hizmetler” boyutunun “Doküman Yönetimi” bölümünde yer alan 1 numaralı standardı ifade etmektedir.
Örnek Değerlendirme Ölçütü Kodu: KDY01.01
“Kurumsal Hizmetler” boyutunun “Doküman Yönetimi” bölümünde yer alan 1 numaralı standardın 1. değerlendirme ölçütünü ifade etmektedir.
Tablo 4. SKS Hastane Kodlama Sistematiğinde Harf Düzeni SKS Hastane
Kodlama Sistematiği
Boyutlar Kod
Kurumsal Hizmetler K
Hasta ve Çalışan Odaklı Hizmetler H
Sağlık Hizmetleri S
Destek Hizmetler D
Gösterge Yönetimi G
Bölümler Kod
Kurumsal Yapı KU
Kalite Yönetimi KY
Doküman Yönetimi DY
Risk Yönetimi RY
Kurumsal Verimlilik KV
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi İO
Afet ve Acil Durum Yönetimi AD
Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nükleer (KBRN) Tehlikelerin Yönetimi KBR
Eğitim Yönetimi EY
Sosyal Sorumluluk SS
Hasta Deneyimi HD
Hizmete Erişim HE
Yaşam Sonu Hizmetler YS
Sağlıklı Çalışma Yaşamı SÇ
Hasta Bakımı HB
İlaç Yönetimi İY
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü EN
Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hizmetleri DS
Transfüzyon Hizmetleri TH
Terapötik Aferez Hizmetleri TA
Radyasyon Güvenliği RG
Acil Servis AS
Ameliyathane AH
Yoğun Bakım Ünitesi YB
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi YD
Doğum Hizmetleri DH
Diyaliz Ünitesi Dİ
Psikiyatri Hizmetleri PS
29
SKS Hastane
Toplum Ruh Sağlığı Hizmetleri RH
Biyokimya Laboratuvarı BL
Mikrobiyoloji Laboratuvarı ML
Patoloji Laboratuvarı PL
Doku Tiplendirme Laboratuvarı DL
Kemoterapi Hizmetleri KH
Organ ve Doku Nakli Hizmetleri ON
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hizmetleri FR
Palyatif Bakım Kliniği PB
Evde Sağlık Hizmetleri ES
Tesis Yönetimi TY
Otelcilik Hizmetleri OH
Bilgi Yönetim Sistemi BY
Malzeme ve Cihaz Yönetimi MC
Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri TA
Atık Yönetimi AY
Dış Kaynak Kullanımı DK
Göstergelerin İzlenmesi Gİ
Tablo 5. Örnek Kodlama Sistematiği
SEN01
SEN01.01 Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir.
50 SEN01.02 Enfeksiyon kontrol komitesinin
görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SKS Hastane Puanlandırma Metodolojisi
Sağlıkta Kalite Standartlarının puanlandırma metodolojisi 3 başlıkta ele alınmaktadır:
Standartların Puanlandırılması
Standartların Karşılanma Düzeyinin Belirlenmesi
Kalite Puanının Belirlenmesi
SKS Hastane içerisinde yer alan her bir standardın bir puan değeri bulunmaktadır. Kuruluşun standarttan alacağı puanı tespit etmek için, standardın karşılanma düzeyinin belirlenmesi gerekmektedir. Değerlendirilen standartların puanlarından yola çıkarak kuruluşun elde edeceği “Kalite Puanı”na ulaşılmaktadır.
Standart ve Göstergelerin Puanlandırılması
Sağlıkta Kalite Standartları puanlama sistematiği kapsamında 10’luk puanlama sistemi kullanılmaktadır. Standart ve göstergeler; SKS ve Bakanlık stratejik hedefleri ile uygulamanın emek yoğunluğu göz önünde bulundurularak 10 - 50 puan aralığında puanlandırılmaktadır. Bu puan aralığında 50 puan değerindeki
30 Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı
standartlar çekirdek, 40 puan değerindeki bazı standartlar ise opsiyonel standartlardır.
Çekirdek standartlar, sağlık hizmet sunum süreçleri ile hasta ve çalışan güvenliği açısından kritik öneme sahip, Bakanlık politikaları açısından öncelikli olan standartlardır. Bu standartların karşılanmaması durumunda Hastane Kalite Puanı doğrudan etkilenir. Set içinde yer alan çekirdek standartlar, ilgili standardın başında yer alan (Ç) harfi ile ifade edilmektedir.
Opsiyonel standartlar ise uygulanması zorunlu olmayan standartlardır. Bu standartların karşılanması durumunda Hastane Kalite Puanı pozitif yönde etkilenir. Set içinde yer alan opsiyonel standartlar, ilgili standardın başında yer alan (O) harfi ile ifade edilmektedir.
Daha önceki SKS sürümlerinde “Bölüm Bazlı Kalite Göstergeleri” başlığı altındaki göstergeler Sürüm 6 ile kitaptan çıkarılmış ve Gösterge Yönetim Rehberi ile Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı internet sitesinde yayınlanmıştır. Rehber ve gösterge listesi gerektiğinde Bakanlıkça güncellenebilecektir. Her bir göstergenin sağlıkta kalite değerlendirmeleri kapsamındaki puansal değeri 20 olarak belirlenmiştir.
Standart ve Göstergelerin Karşılanma Düzeyinin Belirlenmesi
Standartların karşılanma düzeyi belirlenirken amaçsal yorumlama yapılarak standart ve değerlendirme ölçütleri birlikte bir bütün olarak ele alınmalıdır.
“Göstergelerin İzlenmesi” bölümünde yer alan standartlar değerlendirilirken kurumun tüm göstergelere yönelik yaptığı çalışmalar bir bütün olarak değerlendirilmeli ve puanlandırılmalıdır.
Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı internet sitesinde kurum türüne göre yayımlanan kalite göstergeleri için yapılan değerlendirmelerde ise her bir gösterge için ölçme, analiz ve iyileştirme süreçleri ayrı ayrı ele alınarak ilgili gösterge bazında karşılanma düzeyi belirlenmelidir.
Standart ve göstergelerin karşılanma düzeyi belirlenirken “Sağlıkta Kalite Standartları Ölçme, Değerlendirme ve Puanlandırma Rehberi” esas alınır.
Standart ve göstergelerin karşılanma düzeyleri üç kategoride ele alınır:
Karşılanıyor (K)
Kısmen Karşılanıyor (KK)
Karşılanmıyor (KM)
Standart ve göstergenin karşılanma düzeyine göre aşağıdaki şekilde puanlama yapılır:
Karşılanıyorsa; Standart için belirlenen tam puan
Kısmen Karşılanıyorsa; Standart için belirlenen puanın yarısı
Karşılanmıyorsa; 0 (Sıfır) puan
31
SKS Hastane
Tablo 6. Standardın Karşılanma Düzeyine Göre Puanlama Örneği
Kod Standart Kod Değerlendirme Ölçütü Puan Sonuç Puan
DTY01
Bina turlarını yapacak bir ekip oluşturulmalıdır.
Ekip, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
Ekipte hastane
yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır. DTY01.02 Bina turları en az üç ayda bir
ve gerektiğinde yapılmalıdır.
DTY01.03
Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk veya iyileştirmeye açık alanlara yönelik faaliyetler için bir eylem planı hazırlanmalıdır.
İş takibi kontrolüne yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
Eylem planı kapsamında alınan kararlar hastane yönetimi ve tesis güvenliği komitesine sunulmalıdır.
Hastane Kalite Puanının Belirlenmesi
Kalite Puanı; yerinde yapılan Sağlıkta Kalite Değerlendirmesi neticesinde SKS’nin uygulanma düzeyini gösteren, sıfır (0) ile yüz (100) arasında tespit edilen değerdir. Elde edilen Kalite Puanı ile hastanelerin değerlendirme dönemlerine göre gelişimleri ortaya konulabilmekte, diğer hastaneler ile karşılaştırmalar yapılabilmekte, Bakanlık politikalarına uyum izlenebilmektedir.
Ayrıca, puan dağılımı kullanılarak hastaneler derecelendirilebilmektedir.
Kalite Puanını Etkileyen Unsurlar
SKS setinin bütününe yönelik yapılan yerinde değerlendirmede;
• “Karşılanmayan” her bir çekirdek standardın puanının yarısı kadar puan, elde edilen toplam puandan düşürülür.
• “Kısmen Karşılanan” her bir çekirdek standardın puanının beşte biri kadar puan, elde edilen toplam puandan düşürülür.
Yapılan son değerlendirmede “Kısmen Karşılanıyor” ve “Karşılanmıyor”
olarak tespit edilen standartlara yönelik yapılan yerinde değerlendirmeler ile Bakanlıkça belirlenen standart ve bölümlere yönelik gerçekleştirilen
32 Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı
yerinde değerlendirmelerde, “Karşılanmayan” çekirdek standartlara yönelik ayrıca puan düşürülmez.
Opsiyonel standart veya göstergenin karşılanması durumunda, toplam puana ilgili standart veya göstergenin puan değeri kadar puan eklenir.
Opsiyonel standart veya göstergenin karşılanmaması ya da değerlendirilmesinin talep edilmemesi durumunda, ilgili standart veya gösterge puanlamaya dâhil edilmez.
Hastane kalite puanı bu kurallar dâhilinde 100’ü geçiyorsa, “Kalite Puanı”
100 kabul edilir.
Kalite Puanının Hesaplanmasında Kullanılan Formül
Kalite Puanı: [SKS’de değerlendirilen bölümlerden elde edilen puan toplamı / (SKS’de değerlendirilen bölümlerdeki standartlar ve göstergelerin puan toplamı – SKS’de değerlendirilen bölümlerdeki standart ve göstergelerden değerlendirme dışı bırakılan puan toplamı)] x 100 +/- Kalite Puanını Etkileyen Unsurlar
Tablo 7. Değerlendirme Dışı Kavramının Kullanılması ile İlgili Kurallar Değerlendirme Dışı Kavramının Kullanılması ile ilgili Kurallar
Sağlık Hizmetleri boyutunda yer alan bölümlerden herhangi biri veya birkaçının, hastanede sürekli veya geçici olarak müstakil hizmet vermiyor olması durumunda ilgili bölüm değerlendirme kapsamına alınmaz.
Herhangi bir standart, değerlendirme ölçütü ya da göstergenin, hastanenin hizmet alanı kapsamına girmemesi durumunda, ilgili standart, değerlendirme ölçütü ya da gösterge değerlendirmeye alınmaz.
Herhangi bir standart, değerlendirme ölçütü ya da göstergenin, hastanede uygulanamadığı (Örn: dal hastaneleri ve 1. seviye acil servislerde triyaj uygulamasının zorunlu tutulmaması gibi) veya uygulanmasının işlevsel açıdan anlamlı olmadığı (Örn: 1. seviye yoğun bakımlarda yatan hastaların; hastalık şiddeti ve tahmini mortalite açısından skorlama sistemleri ile değerlendirilmesi gibi) durumlarda ilgili standart, değerlendirme ölçütü ya da gösterge değerlendirmeye alınmaz.
Herhangi bir standart, değerlendirme ölçütü ya da göstergenin, hastanenin türü gereği uygulanamadığı durumlarda ilgili standart, değerlendirme ölçütü ya da gösterge değerlendirmeye alınmaz (Örn: Ceza ve İnfaz Kurumları Hastanelerinde hasta deneyimi anketi uygulanamıyor olması).
Herhangi bir standart, değerlendirme ölçütü ya da gösterge ile ilgili olarak, standardın ya da göstergenin amacını tam olarak yerine getirmek kaydıyla, yenilikçi ve farklı bir uygulama bulunduğu durumlarda ilgili standart, değerlendirme ölçütü ya da gösterge “Karşılanıyor”
olarak puanlanır.
SKS Hastane bölümlerinde yer alan opsiyonel standartların hastanede uygulanmaması halinde, bu standartlar değerlendirme dışı tutulur.
İlgili bölüm/standart, değerlendirme ölçütü ve/veya göstergenin değerlendirme dışı bırakılma nedeni tam, detaylı ve anlaşılır şekilde değerlendirme raporunda belirtilir.
33
SKS Hastane