Szasz (1989) apresenta diversas formas na elaboração de uma análise sistematizada acerca dos sujeitos com deficiência física, de forma a avaliar as componentes sexuais envolvidas, com o objectivo de se proceceder a um plano de intervenção detalhado e individualizado. Seguidamente, apresentamos as sugestões dadas pelo autor, reunidas em duas épocas distintas (1989 e 1991), fruto das investigações que elaborou.
Avaliação da história:
O objectivo é permitir que os sujeitos e eventuais parceiros expliquem o que observam e experimentam nas diversas áreas da sexualidade e que diferenças encontram, compara- tivamente com as suas práticas prévias à ocorrência da lesão. A avaliação começa com a biografia. A idade é uma variável importante, dado que influencia em grande parte o desempenho sexual. O estado civil identifica o outro como significativo na sua vida. Outras variáveis como a educação, a ocupação, a religião e as doenças anteriores à le- são, explicam o contexto em que o sujeito vive e fornecem dados úteis ao desenho da intervenção.
O quadro seguinte (Quadro 3) pretende sistematizar a importância da colheita de infor- mações utéis ao desenho da intervenção:
Quadro 3
Significância da colheita de informação para o sucesso da intervenção, adaptado de Szasz (1991).
Tipo de informação Significância da colheita da informação
Idade A idade avançada pode ser prejudicial ao desempenho sexual Estado cívil Explica o contexto em que o sujeito vive e o comprometimento
relacional
Ocupação e educação Pode indicar o nível de capacidade do sujeito para aceder e com- preender às informações
Maternidade/paternidade Indica a fertilidade passada e a capacidade de ser mãe/pai Crenças religiosas Pode advertir acerca das expectativas ou de crenças inadequadas Níveis de humor Reflecte o estado emocional
Natureza da deficiência Fornece informações acerca do tipo e nível de lesão Medicação Pode haver influência a nível sexual
Práticas sexuais passadas As experiências satisfatórias anteriores podem ser a base para recomeçar uma nova sexualidade
Grau de energia O desejo sexual está, muitas vezes, dependente do grau de ener- gia do sujeito
Avaliação da resposta sexual:
Conhecer o nível da lesão não fornece detalhes conclusivos acerca da resposta sexual. As observações dos sujeitos são importantes veículos para entender o potencial existen- te. Os exames físicos, bem como exames complementares de diagnóstico e as experiên- cias em estimulação, são factores necessários à determinação do nível de resposta sexu- al nos lesionados medulares. As informações pretendidas centram-se na capacidade de erecção, ejaculação, orgasmo, lubrificação e sensibilidade genital (Forsythe & Hor- sewell, 2006).
Segundo Szasz (1991), a extensão da resposta peniana deve ser medida pelas descrições do sujeito, tendo como referência uma escala de 0 a 10. De 0 a 2 é considerado sem res- posta eréctil, ou seja flacidez completa. De 3 a 4 revela algum tumefação, porém per- manece flácido e flexível e a glande é capaz de tocar nos testículos. De 5 a 6 apresenta tumefação, flexível, mas a glande já não consegue tocar nos testículos. De 7 a 8 o pénis está firme, mas não completamente rígido. Por fim, de 9 a 10 apresenta uma erecção completa. É importante apurar o que precede à sua tumefacção, quanto tempo dura e o que acontece que possa causar a sua perda. Relativamente à lubrificação vaginal, esta
não deverá funcionar como um preditor de resposta sexual, dado que as lesionadas me- dulares, por razões ainda desconhecidas, mantêm intacta esta capacidade.
Avaliação do desejo sexual:
Existem diversas formas de avaliar o interesse ou desinteresse sexual. Uma das formas é questionar os sujeitos acerca do seu próprio desejo e do desejo que sente pelo parceiro. Indicadores do desejo pessoal passam por observar factores relacionados com a fre- quência da masturbação e com pensamentos e fantasias sexuais ao longo do dia. O nível de interesse manifestado pelo parceiro é investigado através do levantamento da quanti- dade de relações sexuais existentes nas duas ou três semanas prévias à avaliação, com- parando os resultados com níveis de interesse no passado (Szasz, 1989).
Avaliação das capacidades motoras:
Neste caso a avaliação prende-se com o levantamento das necessidades motoras envol- vidas na actividade sexual, porém a natureza íntima das relações sexuais usualmente opõe-se a descrições exaustivas de pormenores, como o tocar, abraçar, acariciar, beijar e introdução e retirada do pénis do canal vaginal. No entanto, outras questões podem ser abordadas, como as transferências da cadeira para a cama, o controlo dos espasmos e os preparativos higiénicos adequados à actividade. Na avaliação deve estar presente a pos- sibilidade de elaborar mentalmente as necessidades do sujeito e orientar alternativas para uma mobilidade mais eficaz (Szasz, 1989; Szasz, 1991).
Avaliação do controlo de esfíncteres:
A maior parte desta avaliação é feita durante o exame físico. Os sujeitos podem referir ansiedade perante eventuais perdas, dado que, segundo Valtonen et al. (2006), quando não existe controlo dos esfíncteres, a satisfação sexual encontra-se comprometida. Já Anderson et al. (2007) consideram que a recuperação da vida sexual é um dos factores prioritários para a qualidade de vida de um indivíduo com uma lesão medular e o con- trolo de esfíncteres não é um impedimento para reiniciar a vida sexual. Porém, Oh, Shin, Paik, Yoo e Ku (2006) apresentam uma elevada incidência de depressão major em indivíduos com bexiga neurogénica secundária à lesão medular.
Avaliação da capacidade fértil:
Questionar acerca da intenção real de serem pais não tem como pretensão dissuadir o casal do seu desejo, mas sim clarificar sentimentos e propósitos, elucidar e orientar. Durante a avaliação o casal deve ser convidado a visualizar-se durante a gravidez, o parto, o período pós-natal e os primeiros anos de educação do filho (Szasz, 1989; Szasz, 1991). Outras questões de ordem biofisiológica devem ser avaliadas de acordo com as características da lesão medular.
Avaliação do comportamento sexual:
Neste caso especifico a avaliação do comportamento sexual refere-se mais à forma co- mo o sujeito se envolve e se mantém nos relacionamentos e apenas inclui o acto sexual como um detalhe desse comportamento. Dado que a habilidade de seduzir é estabeleci- da durante o período da adolescência e solidificada com o passar dos anos, o passado do sujeito pode ser relevante para a avaliação. Contudo, a inexperiência pode conduzir à intimidação perante o início de um novo relacionamento.
Avaliação da auto-imagem sexual:
Maior (1988) e Szasz (1991) referem que as duas maiores áreas de interesse para a ava- liação da auto-imagem sexual são: a) a própria avaliação que o sujeito faz das suas ca- pacidades e competências nas diferentes áreas sexuais anteriormente abordadas e b) que crenças determinam o significado de perdas e ganhos na sua sexualidade, ou seja, quão significativa poderá ser a impossibilidade do coito, ou quão significativo poderá ser o aumento do seu envolvimento em dar prazer ao parceiro.
No quadro seguinte (Quadro 4) encontram-se, resumidamente, as áreas que, de acordo com Maior (1988) e Szasz (1991), devem ser passíveis de serem avaliadas:
Quadro 4
Áreas da função sexual e problemas relacionados, adaptado de Maior (1988) e Szasz (1991).
Área Função expectável Problema
Resposta sexual Sensação genital Alterada; ausente Homens:
Área Função expectável Problema
Orgasmo percebido Retardado; reduzido; ausente Mulheres:
Lubrificação Diminuída; ausente Acomodação vaginal Reduzida; dolorosa
Orgasmo percebido Retardado; reduzido; ausente
Fertilidade Homens:
Ejaculação Retrógrada; ausente
Motilidade de espermatozóides Número reduzido; ausente Mulheres: Aspectos físicos da gravidez Funções motoras Abraçar, agarrar e outros actos sexu-
ais
Dificuldade ou incapacidade de lidar com actos sexuais que envolvam movimentos motores Esfíncteres Controlo de esfíncteres durante o
acto sexual
Incontinência; emissão de ga- zes; odores desagradáveis Relacionamentos Encontrar parceiro; manter o parceiro Socialização inadequada; sedu-
ção inadequada
Comportamento sexual Comportamento inadequado ou inapropriado
Auto percepção sexual Percepção de si como atraente sexu- almente
Ansiedade com o desempenho Interesse sexual Desejo e motivação para experiências
sexuais
Reduzido; ausente
Cerca de duas décadas mais tarde, o Consortium for Spinal Cord Medicine (2010) re- comenda que seja colhida uma história exaustiva, bem como uma avaliação detalhada da vida sexual dos indivíduos com lesão medular, o mais cedo possível, durante o pro- cesso de reabilitação.