Taşıtlar

Antes de descrever a supervisão, é necessário explicar o que constitui um caso

clínico (ou apenas caso). Conforme afirmou uma psicóloga do CAPS, o caso clínico ―é

algo recente, que de certa forma foi influenciado pela psicanálise‖. Tendo em vista que o PTI tem como objetivo organizar as atividades práticas das quais participa o paciente, o caso clínico é a organização de todas as informações a seu respeito - informações estas que descrevem sua história de vida, seu diagnóstico, os sintomas recorrentes, informações familiares, crises, internações, manifestações mórbidas, a terapia medicamentosa e a atuação da equipe.

A escuta terapêutica tem por finalidade obter informações para a ―construção do caso clínico‖, ou seja, a partir de sua reunião o sujeito vai sendo construído (supra, capítulo 6). Nessa perspectiva, meus interlocutores afirmam assumir uma posição ética na formulação do tratamento, visto que os profissionais creem na necessidade de estar ―atentos ao saber do paciente para construir uma direção do tratamento entre vários‖ ou, ainda, a ―psicose é um livro que ensina o tratamento‖. É nessa lógica que se privilegia um modo de agir inacabado e instável, ou seja, um processo de criação incessante, no qual o profissional é constantemente afetado (ver tópico 2.4.) pelo saber do sujeito e de outros profissionais que interagem entre si. Trata-se, assim, de um movimento que possibilita ao saber especializado mudar de condição por meio de uma relação de afetos.

A supervisão do caso clínico é uma reunião da qual participam os profissionais da equipe junto com um supervisor de fora da instituição. As supervisões do caso são intercaladas por um supervisor fixo e conhecido da equipe (um médico psiquiatra e psicanalista), e por outro que é sempre um convidado, escolhido conforme a discussão que norteará a pauta. Os supervisores são terceirizados e pagos pelo Cândido Ferreira.

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Em sua maioria, são médicos ou psicólogos, mas necessariamente psicanalistas — pelo menos aqueles com quem tive contato no CAPS Esperança.

Na reunião em que se discute o caso clínico, a miniequipe elabora um discurso que explica a situação do paciente começando por sua história de vida e, posteriormente, passando às dificuldades no manejo do caso clínico. É a partir da

supervisão clínica que a miniequipe expõe para os demais profissionais, de forma

completa, toda a construção da subjetividade do paciente. Antes de tudo, o caso clínico é apresentado, isto é, o técnico mais ligado ao paciente juntamente com sua miniequipe relata a história de vida do mesmo. O relato que se segue foi escrito por uma das residentes e apresentado em uma supervisão de caso clínico, em 04 de junho de 2008. As informações arroladas foram obtidas no prontuário do paciente:

P40. Nascido em Cordeirópolis, em 8 de outubro de 1953, hoje com 57 anos. O mais novo de três irmãos. Em 1970, com 17 anos, parou de trabalhar, isolou-se das pessoas, não se alimentava. Em casa, só ficava tocando cavaquinho (relato do irmão). A primeira crise ocorreu quando estava no exército, ficou contido e preso durante uma semana. Antes de servir ao exército, P. trabalhou em vários empregos como aprendiz (relato da sobrinha). Passou por diversas internações. Em 1980, foi internado no Hospital Sayão, onde permaneceu até o fechamento da instituição. Passou a residir na Moradia de Nova Sousas, em dezembro de 2000 (...) Foi para o CAPS em outubro de 2006; frequentava a instituição em dias alternados, participava pouco das atividades e tinha dificuldades de adesão aos grupos (...) Uma psicóloga iniciou uma aproximação do paciente e intervenção nos momentos de ―impregnação‖,41 _{oferecendo espaços para a palavra. P. começou a}

contar-lhe fatos de sua história. P. pedia com frequência para ir ao CAPS. Feita uma reunião em junho de 2007 para discussão do PTI, a equipe prontificou-se a tentar inserir o paciente nas atividades – sua frequência na instituição passou a ser diária.

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O nome do paciente e seus dados pessoais são fictícios, em razão tanto de sua privacidade quanto dos

profissionais que sempre me ajudaram com seus relatos e explicações cuidadosas.

41_{―A impregnação: P. anda normalmente arqueado por conta de uma cifose bem acentuada; dizem que, no}

Tibiriçá, o chamavam de ‗ganso‘. Nos momentos de ‗impregnação‘, vem com as mãos sobre os olhos, mais arqueado, dizendo repetidamente estar impregnado, o corpo ruim, dor no corpo e na cabeça, pede injeção e Akineton, pede para chamar o SAMU. Muitas vezes, cai no chão de barriga para baixo, as mãos estendidas para frente e assim fica por tempos variáveis, olhos fechados, como alheio a tudo. Por vezes, levanta-se calmo, em outras, a impregnação se mantém. Outras vezes, quando chamado, consegue conversar e o corpo ‗melhora‘. Fala disso fora das ‗crises‘: ora que nesses momentos é o diabo que faz isso, e que fica bem quando tem ‗Deus no coração‘, ora que é ‗safadeza‘ e que na verdade ele não tem nada, que faz para chamar a ‗atenção‘‖ (Relato do Caso Clinico escrito pela residente do CAPS Esperança).

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O profissional que preparou o texto para a supervisão clínica obteve as informações no prontuário do paciente, no qual teve acesso a um pouco de sua história familiar, suas internações, seu comportamento em relação aos grupos etc. A partir do relato transcrito, é possível perceber a equipe se articulando na tentativa de realizar uma intervenção eficaz. Isso começa com os grupos, mas o paciente não participa dessas atividades. Posteriormente, a psicóloga utiliza a estratégia da escuta individual, com o objetivo de entender por que o paciente apresenta esses momentos de impregnação. Na tentativa de melhor observar e escutar o caso e conseguir criar uma forma de ação mais eficaz, o paciente começa a frequentar cotidianamente a instituição.

A supervisão clínica avalia as dificuldades que os profissionais enfrentam ao

cuidar de um determinado caso. Normalmente, são escolhidos para análise aqueles que

a miniequipe sente dificuldades em conduzir, ou seja, em manejar. No caso do paciente descrito acima, os motivos que levaram à tal escolha são descritos do seguinte modo:

Neste mês, P. ficou ―mais agitado‖; se jogou no chão, induziu vômitos, atravessava a rua sem os devidos cuidados. Os moradores ficavam incomodados com a atitude de P., segundo a equipe da moradia. Daí em diante, permaneceu grandes períodos no Leito Noite [comecei a me aproximar do caso nesta época]. Nos últimos tempos, P. vinha agredindo seu companheiro de quarto durante a noite; tinham até colocado uma cômoda entre as camas para tentar contornar a situação. A médica prescreveu um antipsicótico atípico.42 P. começou a frequentar o CAPS todas as noites.

É possível observar que os motivos que levaram a equipe a solicitar uma

supervisão foram, por um lado, o comportamento do sujeito, que arriscava sua vida ao

se jogar no chão no meio da rua e, por outro, a agressividade direcionada a seu companheiro de quarto na moradia. Para remediar tais problemas, muda-se a estratégia, contatando-se a médica que cuida do paciente. Sua medicação é alterada, e ele alocado no leito noite.

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Os antipsicóticos considerados atípicos são aqueles que têm a capacidade de promover a ação antipsicótica em doses que não produzam, de modo significativo, sintomas extrapiramidais, ou seja, efeitos colaterais.

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Conversei com sua médica; resolvemos aumentar o espaço de escuta de P. em sua própria casa. Optamos por uma hora de atendimento, às quartas-feiras, na hora do almoço. Neste último mês, P. permaneceu na moradia. Por muitas vezes, pediu pra ficar em casa, mas continuou se jogando na rua, pulando o muro, o que acabava interferindo na rotina de outros moradores — pelo fato de, por exemplo, haver a necessidade de se manter a porta ou o portão de casa trancados. Voltou a fazer leito noite no final do mês.

A solução encontrada e discutida pela miniequipe foi a de que a residente faria visitas ao paciente uma vez por semana, no intuito de escutá-lo. Essa estratégia foi formulada na tentativa de entender as causas que o levavam a continuar com o mesmo comportamento, principalmente o de arriscar sua vida. Interessante observar que as estratégias também têm como meta diminuir o aborrecimento daqueles que dele cuidam.

Na reunião de supervisão, havia um momento em que o paciente era

entrevistado. Esse procedimento visava à descoberta de alguma coisa que pudesse

complementar a discussão do caso. O supervisor avaliava tanto o paciente quanto o posicionamento dos profissionais. Um interlocutor afirmou que seu papel era o de ―fazer com que a equipe consiga ver suas falhas, ao mesmo tempo em que procura fazer com que a equipe tenha uma nova forma de olhar para o caso‖. Portanto, após a

reunião de supervisão todos os olhares são direcionados, condicionados e focados nesse paciente, o que implica uma observação mais atenta ou a percepção de algum detalhe

que tenha passado despercebido pela rotina institucional. A supervisão clínica produz nos profissionais uma posição de alerta em relação ao caso.

A questão é que ele [paciente] precisa de outra orientação no tratamento, mas falar isso, nesse momento, é quase propor pra ser linchado pela luta antimanicomial e pela vizinhança, ou comunidade, que compartilha do mesmo sofrimento que a gente. Qual é a proposta? Nós temos um lar abrigado? Se tiver, é um lar abrigado com perspectivas... Ele tem 60 anos, talvez com 70, ele consiga ir para uma moradia, talvez com 62. Mas do jeito que ele está, a moradia é um risco para o próprio projeto; é isso que as pessoas não entendem. Mas essa ousadia de levar o paciente para uma moradia e apostar na autonomia dele é válido. Eu não estou criticando as ideias que levaram a uma moradia, mas acho que nós temos de saber que não foi eficaz do ponto de vista terapêutico. E como é que a gente vai refazer essa proposta — porque ele está colocando em risco o próprio projeto da saúde mental? (fragmentos do meu caderno de campo).

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Nesse jogo arriscado, intenso e emocionante, algumas mudanças são produzidas entre o acaso e a necessidade. A partir da discussão desse caso especifico, a equipe do CAPS pôde rever seu próprio projeto assistencial. Desse modo, ambas (a equipe das moradias assistidas e a do CAPS Esperança) concordaram que o paciente precisaria ser atendido por uma instituição em tempo integral — algo como uma moradia 24 horas — pois estava colocando em risco o projeto do CAPS, uma vez que haviam assumido a

responsabilidade por seu cuidado, ―apostando em sua autonomia‖, mas o paciente

colocava recorrentemente sua vida em risco, ao se jogar no chão no meio da rua. Assim, como afirmou o supervisor, sua permanência numa moradia deveria estar condicionada ao controle desses sintomas, para que pudesse estar em segurança.