Görev tanımları

Foram consideradas como variáveis potencialmente significativas aquelas que apresentaram, na análise bivariada, valor de p menor ou igual a 0,20: sexo (p = 0,07), faixa etária (p = 0,02), renda familiar (p = 0,03), número de moradores no domicílio (p = 0,09) e número de cômodos no domicílio (p = 0,12). O resultado da análise bivariada de cada variável independente com o resultado do teste anti PGL-I está apresentado na TAB. 9.

TABELA 9

Análise bivariada dos fatores associados à positividade de IgM anti PGL-I (Continua) Soropositividade Sim Não Variáveis N % N % Valor de p Sexo 0,070* Masculino 4 0,5 809 99,5 Feminino 24 1,3 1884 98,7 Faixa etária 0,004 7 - 14 anos 5 1,4 350 98,6 15 - 29 anos 14 2,2 610 97,8 30 - 44 anos 1 0,2 612 99,8 45 - 59 anos 4 0,8 494 99,2 60 e + 4 0,6 627 99,4 Escolaridade 0,795 ≤ 01 ano 5 17,9 572 21,2 1º grau 14 1,0 1398 99,0 2º grau e + 9 1,2 723 98,8 Renda Familiar < 1 salário 17 1,5 1091 98,5 0,030 ≥1 salário 11 0,7 1602 99,3 Número de moradores no domicílio 0,090 1 - 3 11 0,9 1280 99,1 4 - 7 14 1,0 1323 99,0 ≥ 8 3 3,2 90 96,8

TABELA 9

Análise bivariada dos fatores associados à positividade de IgM anti PGL-I (Conclusão) Soropositividade Sim Não Variáveis N % N % Valor de p Número de cômodos do domicílio 0,117 1 |--| 5 16 1,4 1142 98,6 ≥ 06 12 0,8 1551 99,2 Taxa de detecção 0,431 < 9,99 15 1,2 1242 98,8 ≥ 40,00 13 0,9 1451 99,1

Teve ou tem algum caso

índice na família 1*

Sim 3 0,9 331 99,1

Não 25 1,0 2360 99,0

Conhece alguém que teve

ou tem hanseníase 0,332

Sim 6 0,7 804 99,3

Não 22 1,2 1889 98,8

Reside ou residiu com algum caso de

hanseníase

Sim 3 0,9 333 99,1 1*

Não 25 1,0 2360 99,0

Número de cicatriz vacinal

de BCG 0,696*

Zero 10 0,9 1108 99,1

Uma 13 1,0 1286 99,0

Duas 4 1,4 288 98,6

Nota: p - teste qui-quadrado; * Teste exato de Fisher.

Optou-se por avaliar a força de associação de todas as variáveis com p < 0,20, antes da realização da análise multivariada As variáveis com potencial significativo foram: faixa etária e renda familiar (TAB. 10). Contudo, todas as variáveis com p < 0,20 foram lançadas no modelo ajustado.

TABELA 10

Análise bivariada dos fatores associados à positividade de IgM anti PGL-I

Variáveis Valor de p OR IC 95% Sexo Masculino 1 Feminino 0,07 2,58 0,89 - 7,45 Faixa etária 7 - 14 anos 0,23 2,24 0,60 – 8,40 15 - 29 anos 0,02 3,60 1,18 – 10,99 30 - 44 anos 0,22 0,26 0,03 – 2,30 45 - 59 anos 0,74 1,27 0,32 – 5,10 60 e + 0,02 1 Renda familiar < 1 salário mínimo 0,035 2,27 1,06 - 4,86 ≥1 salário mínimo 1 Número de moradores no domicílio 1 - 3 1 4 - 7 0,04 0,26 0,07 - 0,94 ≥ 8 0,075 0,32 0,09 - 1,12 Número de cômodos do domicílio 1 |--| 5 1 ≥ 06 0,122 1,81 0,85 - 3,84 5.6 ANÁLISE MULTIVARIADA

A partir da avaliação das variáveis selecionadas na análise bivariada, somente a variável idade se mostrou importante para explicar a variação anti PGL-I na população da microrregião de Almenara, pois no modelo ajustado identificou-se que a renda familiar é variável de confusão. O resultado da força de associação entre a faixa etária e a positividade do teste anti PGL-I, ajustada por sexo e renda familiar está apresentado na TAB. 11.

TABELA 11

Análise múltipla dos fatores associados à positividade de IgM anti PGL-I

Soropositividade Faixa etária p OR IC95% 7 -14 anos 0,227 2,27 0,60 - 8,57 15 - 29 anos 0,041 3,23 1,05 - 9,90 30 - 44 anos 0,187 0,23 0,02 - 2,05 45 - 59 anos 0,831 1,16 0,28 - 4,69 60 e + 1

Os indivíduos com idade entre 15 e 29 anos têm aproximadamente 3 vezes a chance (OR:3,23) de ter um resultado anti PGL-I positivo quando comparado aos indivíduos de outra faixa etária.

5.7 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO

Evidenciou-se pelo coeficiente de correlação de Spearman que não há correlação entre a variável independente taxa média de detecção de casos e a variável dependente soropositividade anti PGl-I, pois não houve significância estatística (rho=0,003; p=0,430).

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6 DISCUSSÃO

A técnica de ELISA utilizada neste estudo foi baseada em protocolo padronizado no IPTSP da UFG, sendo necessária uma adaptação relacionada à diluição do conjugado que era 1:2000 e após titulação foi padronizado 1:8000, pois a alta concentração tornava a reação mais rápida, dificultando o tempo de parada. Todas as amostras foram analisadas em duplicatas, tanto para reação específica quanto para a reação inespecífica, e a densidade ótica de cada amostra foi calculada pela subtração da média da DO dos valores dos Wells revestido com NT- P-BSA daqueles revestidos com BSA, ou seja, foram eliminadas as ligações inespecíficas, o que contribuiu para maximizar a precisão e a sensibilidade do ensaio (BÜHRER- SÉKULA, 2008)

Para minimizar a variação da reação entre as placas foi utilizado soro controle interno (soro padrão), o que possibilitou padronizar o tempo de parada da reação em aproximadamente 15 minutos. A parada da reação de todas as placas foi feita com 50 l 2.5N H2SO4 quando o soro padrão apresentou DO entre 0,550-0,650. Fez-se necessário a realização deste controle interno para que os resultados obtidos sejam comparáveis. As placas que apresentaram valores da DO diferente dos valores padronizados foram retestadas.

Adotando-se 0,200 como valor do cut-off para soropositividade, foram identificados 33 soropositivos, sendo que cinco referiram histórico de hanseníase e apresentaram valor mínimo de 0,221 e máximo de 0,729 de DO. Os demais soropositivos, 28 indivíduos, apresentaram 0,200 de valor mínimo e 0,980 de valor máximo de DO. A sorologia anti PGL-I tem correlação positiva com a baciloscopia (GROSSI, et al., 2008), portanto, quanto maior o valor do IB, mais altos são os títulos de IgM anti PGL-I. O fato de um indivíduo apresentar valor elevado de DO pode indicar altos valores de IB que, por sua vez, é utilizado na rotina dos serviços de saúde para diferenciação das formas clínicas da doença e quando positivo indica hanseníase MB. Conclui-se que o teste sorológico foi capaz de identificar indivíduos que podem estar com hanseníase na forma polarizada.

Acredita-se que possam existir resultados falsos-negativos, uma vez que o teste não apresenta alta sensibilidade, principalmente relacionados aos indivíduos infectados que podem evoluir para as formas tuberculóides. Com a finalidade de identificar positividade com valores de corte inferiores ao estabelecido, foram

realizados testes com ponto de corte reduzido em 10% (cutt-off=0,180), sendo que o número de soropositivos permaneceu o mesmo e ainda, ao reduzir o valor em 20% (cutt-off=0,160), obteve-se apenas mais 0,3% de positividade, o que demonstra baixa porcentagem de possíveis falsos-negativos no limiar de reatividade de 0,160 a 0,200. Ao analisar o valor mínimo e máximo da DO do controle positivo (400 - 1387) e do controle negativo (-0,077 – 0,081), conclui-se que o cutt-off previamente padronizado foi adequado para o estudo, pois os indivíduos negativos apresentaram valores de DO muito inferiores e os positivos muito superiores a 0,200.

A soroprevalência média encontrada para os oito municípios foi de 1,03% e sua distribuição foi heterogênea, destacando-se os municípios de Jequitinhonha e Santo Antônio do Jacinto por serem de média endemicidade e apresentarem taxas de positividade superiores a Almenara, que foi o segundo município com maior detecção de casos novos no período de 1998 a 2009.

A proporção de soropositividade encontrada foi inferior a de outros estudos como o de Bakker et al. (2004) que identificaram 3% em uma população de cinco ilhas da Indonésia, com amostra em soro, antígeno NT-P-BSA e diluição 1:500; o de Silva et al. (2008) que verificaram 6,9% em indivíduos sem sinais clínicos de hanseníase do Estado de Minas Gerais, com amostra em soro, NT-P-BSA, diluição não especificada no estudo e; por fim do estudo de Buhrer-Sékula et al. (2008) que observaram uma soropositividade variando de 12% a 25% em crianças em idade escolar no Brasil, com amostra em papel de filtro, ND-O-BSA e diluição 1:100.

Vários fatores podem justificar as diferenças entre os estudos, como o tipo e a diluição do antígeno semi-sintético utilizado, a diluição da amostra, a opção por punção venosa ou amostras em papel filtro, pois apesar de existir estreita correlação entre estudos utilizando amostras de venopunção e amostras em papel filtro (CHO et al.,2001; SCHURING et al., 2006) a titulação do anti PGL-I em papel filtro geralmente é menor (TOMIMORI-YAMASHITA et al., 1999). Outras características que podem interferir nos resultados dos estudos são a endemicidade da região estudada, os fatores ambientais, operacionais e os fatores genéticos individuais, que regulam a suscetibilidade ou resistência à infecção.

Neste estudo não foi possível estabelecer correlação entre a taxa de detecção média de casos e a soroprevalência de IgM antiPGl-I como identificado em outros estudos (BAKKER et al., 2004; VAN BEERS; HATTA; KLATSER, 1999). Vale destacar que, utilizou-se como parâmetro a taxa de detecção média de 12 anos

anteriores ao levantamento populacional, como forma de reduzir possíveis variações das taxas e mascaramento da correlação entre a taxa de positividade e os indicadores epidemiológicos, porém não deve ser excluída a possibilidade da taxa de detecção não refletir a real situação epidemiológica nos municípios estudados, o que configura uma limitação.

Observa-se que todos os municípios apresentaram taxa de soroprevalência (100.000 hab) superior a taxa de detecção de casos, o que confirma a alta infectividade do M. leprae (BRASIL, 2008). Destaca-se que os municípios de Jequitinhonha e Santo Antônio do Jacinto, de média endemicidade, apresentaram taxa de soroprevalência muito superiores à taxa de detecção de casos, o que reitera os questionamentos relacionados aos indicadores epidemiológicos e operacionais, que podem não refletir a real situação epidemiológica da hanseníase. Além disso, surgem questionamentos quanto as características genéticas da população, que pode ser mais susceptível quando comparada aos demais municípios estudados, quanto as características genética do bacilo e por fim quanto a capacidade operacional dos serviços de saúde no controle da doença.

A soropositividade no sexo feminino foi maior em relação ao masculino, porém a diferença não foi estatisticamente significativa (OR=2,58; 0,89 – 7,45), o que difere de outros estudos (BAKKER et al., 2004; BÜHRER- SÉKULA et al.,2000), e pode ser justificado pela maior proporção de mulheres na amostra decorrente de características do tipo de estudo, metodologia survey, pois as visitas domiciliares foram realizadas no período diurno e na região a maior parte dos homens exercem atividades laborais extradomiciliares diferente das mulheres, que na grande maioria, são donas de casa (CARDOSO, 2011; ALVES, 2008). A maior soropositividade observada entre as mulheres em outros estudos pode estar relacionada também com maior resposta humoral em relação aos homens e ao fato de que as mulheres se infectariam mais e adoeceriam menos, pois a ocorrência de formas tuberculóides é mais prevalente no sexo feminino (BRASIL et al.,1998).

Em relação à idade, a soroprevalência foi maior entre as crianças/adolescentes e os adultos jovens (OR=3,23; 1,05 - 9,90), o que corrobora observações feitas por outros autores (BAKKER et al., 2004; ANDRADE et al., 2008), e pode ser justificada pelo fato da doença ser mais prevalente em adultos jovens.

A distribuição dos casos de hanseníase também pode ser influenciada por fatores relacionados às condições sócio-econômicas (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003; DIAS; DIAS; NOBRE, 2005; MONTENEGRO et al., 2004), principalmente, pelas precárias condições de habitação, baixa renda e baixa escolaridade. Neste estudo, no entanto, não foram identificadas diferenças significativas de soropositividade segundo condições de moradia, renda familiar e escolaridade. Uma hipótese para este resultado é o fato de que a população testada está inserida em um contexto de maior vulnerabilidade social e que a pequena diferença sócio- econômica existente não exerce influência significativa na taxa de soropositividade.

A vacina BCG, apesar de não ser específica para a hanseníase, é indicada para todos os contatos domiciliares sem sinais clínicos de hanseníase (BRASIL, 2008), pois altera a resposta imunológica do indivíduo de forma a recuperar a resposta do tipo celular, o que promove o aumento da resistência do organismo (MUIR, 1947; REES, 1966). As evidências de que indivíduos com hanseníase, vacinados previamente, apresentam menor IB e menor soropositividade anti PGL-I reforçam a premissa de que a vacina BCG promove mudança da resposta imune do pólo multibacilar para o paucibacilar (FOSS; CASTILHO; FERREIRA, 2002). Neste estudo, no entanto, a vacinação com BCG não teve influência na taxa de soropositividade, resultado também encontrado em estudo realizado por Schuring et al. (2006).

A soropositividade em áreas de baixa endemicidade de hanseníase é mais elevada nos grupos de contatos em comparação aos não-contatos, o que não é observado em áreas com alta endemicidade (KLATSER, 2000; VAN BEERS; HATTA; KLATSER, 1999) e a prevalência de soropositividade nos não-contatos pode indicar que a hanseníase é amplamente distribuída nessas comunidades e deve ser considerada de alto risco para o adoecimento (BRASIL et al., 2003).

Esperava-se encontrar, neste estudo, diferença significativa de soropositividade nos grupos de contatos em relação aos não-contatos, pois o cenário contempla municípios de baixa, média e hiperendemicidade, o que , no entanto não foi observado. Apesar da taxa de soroprevalência obtida ser inferior aos de outros relatos na literatura ela reflete a dispersão da hanseníase nesses municípios.

Populações de áreas não endêmicas não desenvolvem anticorpos contra o antígeno PGL-I, específico do M. leprae (SILVA et al., 2008), portanto, o fato de

encontrar positividade nos municípios estudados reforça a idéia de que existe circulação do bacilo na região, ou seja, existem pessoas infectadas e assintomáticas ou pessoas doentes que não estão sendo tratadas, o que pode contribuir para a manutenção da cadeia de transmissão da doença. As fontes de infecção podem ser, pacientes com carga elevada de bactérias sem tratamento assim como pessoas infectadas que não manifestaram sinais clínicos da doença (BÜHRER- SÉKULA, et al., 2003).

Os testes anti PGL-I não devem ser utilizados, de forma isolada, para o diagnóstico de hanseníase, pois nem todos os indivíduos expostos ao bacilo produzem anticorpos e dentre os que produzem anticorpos alguns não evoluem para manifestação clínica (CUNANAN; CHAN; DOUGLAS, 1998; VAN BEERS; HATTA; KLATSER, 1999). Os testes, no entanto podem ser utilizados como ferramenta para identificação de pessoas infectadas e com alto risco de desenvolver a doença principalmente na forma multibacilar (BÜHRER- SÉKULA, et al., 2003; CUNANAN; CHAN; DOUGLAS, 1998).

Os autores Bakker et al. (2004) sugerem que todos os indivíduos soropositivos devem ser submetidos a exame clínico e acompanhados cuidadosamente e quando oportuno direcionados às estratégias de intervenção como tratamento profilático para prevenção de novos casos. Pode-se concordar parcialmente com estes autores, no entanto há uma polêmica quanto à utilização da quimioprofilaxia como estratégia nas políticas de controle da hanseníase, uma vez que, não há evidências científicas concretas que justifique a sua indicação. O uso de terapêutica medicamentosa sem justificativa científica pode propiciar a resistência microbiana que dificultaria o controle da doença.

Os testes sorológicos, além de serem ferramentas auxiliares importantes para identificação de indivíduos infectados, são úteis na classificação clínica da hanseníase, pois apresentam maior sensibilidade que a baciloscopia na identificação dos pacientes multibacilares. A utilização de testes sorológicos rápidos, como o ML Flow, nos serviços de saúde pode contribuir para a correta classificação e tratamento dos casos, diminuindo as fontes de infecção da doença. Portanto, configura-se em uma importante tecnologia a ser implementada nos serviços de atenção básica (GROSSI et al.,2008).

A especificidade da reação antígeno-anticorpo em pacientes com hanseníase no pólo multibacilar é de 98% e a sensibilidade varia de 80% a 100%, pois há

grande quantidade de imunoglobulinas do tipo IgM reagindo com o PGL-I, diferentemente de pacientes no pólo paucibacilar, que apresentam nível de imunoglobulinas específicas em níveis baixos de detecção, sensibilidade - 15 a 40% (OSKAM; SLIM; BÜHRER- SÉKULA, 2003). As características relacionadas à resposta imunológica do indivíduo, portanto influenciam o resultado do teste, uma vez que, pessoas que apresentam resposta do tipo humoral serão facilmente identificadas ao contrário daquelas que possuem melhor resposta celular. Tal fato pode justificar a baixa positividade nos municípios estudados em comparação a outros estudos de base populacional em área endêmica, pois há possibilidade de existir indivíduos infectados que não desenvolveram IgM anti PGL-I em quantidade suficiente para ser dosada pelo teste.

A produção de anticorpo anti PGL-I depende do contato do indivíduo com o M. leprae, pois este antígeno é específico para o bacilo, no entanto, há autores que discutem a possibilidade de reatividade cruzada com micobactérias ambientais (FINE et al.,1988), o que reduziria a especificidade e sensibilidade dos testes anti PGL-I. Estudo recente avaliando a soropositividade em áreas endêmicas e não endêmicas, no entanto, afirma que a possível expressão do antígeno PGL-I em outros microorganismos não compromete o desempenho dos testes (SILVA et al.,2008).

A diferença na soroprevalência encontrada neste estudo também pode estar relacionada com a capacidade operacional dos municípios estudados, pois a maioria encontra-se em fase de descentralização das ações de controle para o âmbito da atenção básica, o que contribui de forma positiva, principalmente, por propiciar uma melhora da busca ativa de contatos domiciliares, dos faltosos e a supervisão do tratamento poliquimioterápico (LANZA, LANA 2011). Além disso, o fato das ações serem desenvolvidas o mais próximo da comunidade possibilita a identificação de casos suspeitos de hanseníase que podem ser ou não contatos intradomiciliares, o que viabiliza o diagnóstico e tratamento precoce dos novos casos e possível quebra da cadeia de transmissão da doença.

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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A soroprevalência média encontrada foi de 1,03% com distribuição heterogênea, destacando-se os municípios de Jequitinhonha e Santo Antônio do Jacinto por serem de média endemicidade e terem apresentando altas taxas de IgM anti PGL-I. Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre a sorpositividade anti PGL-I e o contato prévio com algum caso de hanseníase, status vacinal com BCG e indicadores sócio-econômicos, além disso, não verificou-se correlação estatisticamente significativa entre as taxas de detecção média e a soroprevalência por 100.000 habitantes, sendo a idade a única variável capaz de explicar a variação de soropositividade na região estudada, evidenciando que os indivíduos jovens apresentam maior chance de ter positividade anti PGL-I.

O estudo foi capaz de alcançar os objetivos propostos, porém com algumas limitações relacionadas à maior proporção de mulheres, que pode ser consequência de um viés de seleção da amostra, à utilização de papel filtro, que apresenta menor titulação do anti PGl-I e por fim, deve-se considerar também, a possibilidade de subnotificação de casos de hanseníase que reflete diretamente na taxa de detecção e pode mascarar a possível correlação entre a taxa de detecção e a soroprevalência.

Destacam-se alguns indivíduos que apresentaram altos títulos de IgM anti PGL-I e que podem estar com algum sinal clínico da doença, portanto, faz-se necessário retornar ao cenário de estudo para realizar exame clínico-dermatológico de todos os que apresentaram sorologia positiva, em especial daqueles com títulos elevados de anti PGL-I, que caso apresentem algum sinal característico da hanseníase devem ser encaminhados ao serviço de saúde local para confirmação diagnóstica e implementação da PQT.

Os ensaios sorológicos disponíveis para hanseníase não são indicados e não devem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico de doença, pois apresentam baixa sensibilidade em pacientes paucibacilares. Entretanto, podem ser utilizados como ferramentas auxiliares no diagnóstico, quando associados a parâmetros clínicos, para fins de classificação clínica e monitoramento dos pacientes multibacilares, bem como para identificação de indivíduos expostos e com alto risco de desenvolver a doença na forma polarizada.

Evidencia-se a importância da realização de um estudo longitudinal para o acompanhamento sorológico de todos os indivíduos que apresentaram teste anti PGL-I positivo, uma vez que, o seguimento é importante para avaliar a evolução ou a manifestação clínica da doença e caso necessário iniciar o tratamento poliquimioterápico de forma oportuna.

Além disso, o conhecimento da distribuição espacial da infecção pelo M. leprae na população e a sua relação com a distribuição espacial dos casos de hanseníase pode contribuir para identificação das características que influenciam a transmissão da doença.

Sugere-se também a reavaliação sorológica das amostras testadas com diferentes diluições, para melhor comparação entre os estudos, e a utilização do antígeno semi-sintético ND-O-HAS, que é considerado mais sensível para a identificação de indivíduos com soropositividade anti PGL-I.

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REFERÊNCIAS

ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Imunologia celular e molecular. 6 ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

ALVES, M. C. G. P. Plano de amostragem. In: BARROS, M. B. A. et al. (Org.). As dimensões da saúde: inquérito populacional em Campinas. São Paulo: Aderaldo & Rothschild, 2008. p. 46-55.

AMARAL, E. P. Análise espacial da hanseníase na microrregião de Almenara - Minas Gerais: relações entre a situação epidemiológica e as condições socioeconômicas. 2008. 89 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem, UFMG, Belo Horizonte, 2008.

___________ LANA, F. C. F. Análise espacial da hanseníase na microrregião de Almenara, Minas Gerais. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, n. especial, p. 701-707, nov. 2008.

ANANIAS, M. T. P. Hanseníase: estudo da reação tipo I do anti-PGL-1 nos pacientes do Ambulatório de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 1998. Dissertação (Mestrado em Dermatologia) - Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, 1998.

ANDRADE V. Implementação da PQT/OMS no Brasil. Hansenologia Internationalis, Bauru, v.31, n.1, p. 37-60, 2006.

ANDRADE, A. R. C. et al. Soroprevalência do teste ML Flow em contatos de hanseníase de Minas Gerais. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 41, supl. 2, p. 56-59, 2008.

ARAÚJO, M. G. Hanseníase no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v.36, n.3, p.373-382, mai./jun. 2003.

AZEVEDO, M. S. M. Ciclosporina A no eritema nodoso hansênico com