Fonksiyonel Tedavide Zamanlama

Günümüzde Sınıf II maloklüzyonun tedavi zamanlaması hakkında birçok çalışma bulunmasına karşın, bu çalışmalarda farklı görüşler ileri sürülmektedir. Karışık dişlenme döneminde erken başlanan tedavinin, daimi dişlenme döneminde başlanan tedaviye göre daha etkili olup olmadığı halen tartışmalıdır (98). Mc Namara ve arkadaşları (99) 2 ayrı gruba ayırıp FR-2 apareyi ile tedavi ettikleri hastaları karşılaştırmışlardır. Ortalama 11.5 yaşında tedaviye başlanan grup ile ortalama 8.5 yaşında başlanan grup arasında fark bulunmuş ve ortalama yaşları 11.5 olan gruptaki hastalarda mandibular yanıtın daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Mandibular yanıttaki bu artışın, pubertal atılım döneminde büyüme hormonu salgısının yükselmesiyle birlikte kullanılan fonksiyonel apareyin yaratmış olduğu sinerjistik etkiye bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Bu etkileşim Petrovic ve ark.’ları tarafından yapılan bir deneysel çalışmada gösterilmiştir (100). Mc Namara (100), hafif ve orta düzeyli Sınıf II maloklüzyonlarda fonksiyonel ortopedik tedaviye karma dişlenme döneminin ortasında ya da sonunda başlamayı önermektedir.

Ancak ciddi iskeletsel ve nöromusküler problemlerin olduğu bireylerde tedaviye erken karma dişlenme döneminde başlanabilmektedir (100).

Trulsson ve ark. (101) 2004 yılında İsveç çocukları üzerinde yaptıkları çalışmada, tedaviye geç karma dişlenme döneminde ya da erken daimi dişlenme döneminde başlandığında tedavinin daha kısa sürdüğünü ve daha az aparey kullanılarak tedavinin tamamlandığını bulmuşlardır.

Tulloch ve Proffit (98), Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyona sahip 175 hasta üzerinde 2002’ de yaptıkları başka bir araştırmada, iki aşamada tamamlanan erken tedavinin belirgin bir avantajı olmadığı sonucunu vurgulamışlardır. Araştırmacılar erken başlanan tedavinin, ikinci faz tedaviyi kolaylaştırdığını ancak bunun daha uzun zaman aldığını belirtmişlerdir. von Bremen ve Pancherz (102) yaptıkları çalışmada Sınıf II div 1 maloklüzyonun daimi dişlenme döneminde (geç tedavi) yapılmasının karma dişlenme (erken tedavi) döneminde yapılmasına göre daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Tulloch ve ark.’larının (103) 2004 yılında yayınladıkları 10 yıllık prospektif randomize çalışmalarının sonucu göstermiştir ki adolesan dönemden önce başlanan tedavi, adolesan dönemde başlanan tedaviye göre daha etkin sonuç vermemektedir ve herhangi bir üstünlüğü bulunmamaktadır. Hsieh (104), tedaviye erken dönemde başlamanın (kızlar için 10,5 yaşından önce erkeklerde 10 yaşından önce) etkili olmadığını bildirmiştir. Bununla birlikte erken tedavinin dezavantajlarını tedavinin uzun sürmesi, hasta ve ebeveynlerin tedaviden sıkılmaları ve tedavi sonuçlarının iyi olmaması şeklinde özetlemiştir.

Coben (105), 9-11 yaş aralığında (prepubertal dönemde) tedavilerine başlanan Sınıf II anomaliye sahip hastalarda elde edilen sonuçların iskeletselden çok dişsel karakterli olduğunu ve bu düzelmenin stabil olmadığını, ancak tedaviye 11-13 yaş aralığında (pubertal dönemde) başlanması durumunda elde edilen düzelmenin daha çok iskeletsel karakterli olduğu ve sonucun stabil olduğunu belirtmiştir.

Baccetti ve arkadaşları’na göre (106) Sınıf II maloklüzyonun tedavisinin, pubertal gelişim atağı sırasında ya da öncesinde uygulanması, dentoalveoler değişimlere ek olarak anlamlı düzeyde iskeletsel değişimler (pre-pubertal dönemde maksillanın gelişimin sınırlandırılması ya da pubertal dönemde mandibulanın gelişimin arttırılması) elde edilmesini sağlar. Aynı araştırmacılara göre en büyük dentoiskeletsel düzelme, pubertal gelişim atağı sırasında meydana gelmektedir.

Bacetti ve Franchi (107), çalışmalarına dahil ettikleri bireylerin gelişim dönemlerini servikal vertebra maturasyon evrelerine bakarak belirledikleri çalışmalarında, Sınıf II maloklüzyonun düzeltimi için pubertal büyüme atılımında veya hemen sonrasında yaptıkları fonksiyonel tedavide mandibula gelişiminin, prepeak dönemde tedavi edilene göre iki kat fazla olduğunu belirtmişlerdir.

İskeletsel maturasyonun belirlenmesi için bazı metodlar kullanılmaktadır. Bu biyolojik indikatörler; boydaki artış, el ve bilekteki iskeletsel maturasyon, dişsel gelişim ve erüpsiyon, servikal vertebral maturasyon, pubik bölgede kıllanma sayılabilir. Kızlarda menarş, göğüslerdeki büyüme, erkeklerde ise ses değişiklikleri biyolojik indikatörlerdendir (108). Kızlarda genellikle yüz gelişimin peak dönemi, menarş öncesi ya da menarşın görüldüğü yıl içerisinde gerçekleşir. Yüz gelişimi menstruasyonu izleyen yıllarda hızla yavaşlar ve maturasyonda küçük bir değişim meydana gelir (105).

Buna karşın erken tedaviyi savunan araştırıcılar bu yaşlarda yapılan uygulamaların morfolojiyi normale döndürdükten sonra, bireyin normal

gelişim ve fonksiyonunu sağlayacağını belirtmişlerdir (109,110,111).

Fränkel (112), mandibulanın büyüme ve gelişimini sağlamak için fonksiyonel tedavinin erken dönemde başlatılmasını önermektedir. Bu tedavi sonucunda 6-8 yaş grubundaki bireylerin kas adaptasyonunun sağlanabileceğini belirtmiştir. Omblus ve ark. (113), Bass apareyi kullanarak erken tedavi ettikleri vakalardan elde ettikleri sonuçların, peak dönemde elde edilen sonuçlar kadar iyi olduğunu göstermiştir.

Bununla birlikte hasta, dişleri yüzünden çevresindekiler tarafından alay konusu ediliyorsa ve bu durum hastada psikolojik problemlere neden oluyorsa tedaviye erken dönemde başlanabilir (114,115). Ayrıca artmış overjetten dolayı dişin travmaya uğrama riski varsa, tedaviye erken dönemde başlanılabilir (116,117,118,119).Yapılan bir çalışmada (120), overjetin her 1 mm artışında dişlerdeki travma riskinin %13 oranında arttığı belirtilmiştir. En çok travmanın 10 yaş ve üzeri yaşlarda oluştuğu, bununla birlikte en sık travmaya uğrayan dişlerin ise üst santral kesici dişler olduğu belirtilmiştir.

Erken dönemde yapılan tedavi ile çene ilişkileri düzeleceğinden, ileri yaşlarda Sınıf II anomalisini düzeltmek için yapılacak çekimli tedaviye ya da ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyulmayabilecektir (121).

. Bir diğer görüşe göre de (122,123,124,125), erken dönemde tedavi edilen bireyde, problemin sonraki dönemlerde tekrar ortaya çıkması durumunda, maloklüzyon öncekine göre daha hafif şiddette olacağından tedaviye erken dönemde başlanması gerektiğini savunmuşlardır.