A DIR XXII da região de São José do Rio Preto engloba 101 municípios, em sua grande maioria municípios de pequeno porte, sendo que desse total, apenas 3 municípios estão habilitados na gestão Plena do Sistema. A população total da DIR XXII gira em torno de 4 milhões de pessoas.
A análise dessa DIR demonstra um outro contexto de atuação do estado. Por ser uma região com um grande número de municípios dependentes, a presença do estado se faz ainda mais necessária quer seja através da prestação direta de serviços, quer seja
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articulando a rede de atendimento da região entre os municípios menores e maiores que são gestores pleno do sistema.
O diretor da DIR reconhece a diversidade dos municípios e a necessidade da atuação mais direta do estado nos municípios menores:
“Então, já temos vários municípios na gestão plena, mas eu acho que os municípios
pequenos que não têm condições de manter edital e prestar serviços, não pode ter gestão plena e vai depender sempre de outros municípios para que aqueles que têm condições, facilitem para fazer consórcios regionais, então, a saúde fica mais próxima da população. Dentre estes municípios, eu acho que tem aí mais de 50%, são municípios com menos de 5 mil habitantes. São municípios pequenos. 60% têm menos de 10 mil habitantes. Nós temos aqui, em gestão plena, os dois maiores municípios, ou seja, São José do Rio Preto e Catanduva.”
O próprio diretor reconhece que há uma grande quantidade de municípios para uma única DIR, havendo uma sobrecarga de serviço para a própria estrutura da DIR em si:
“Há uma sobrecarga de serviços para os nossos funcionários, como o quadro de pessoal, aqui, ele é fixo e têm pessoas que estão se aposentando e o estado não está contratando, então, nós não temos um quadro de pessoal suficiente para atender a demanda. [...] Esta Regional deveria ser dividida em duas ou três regionais. Já existe estudo. Não é só dividir a Regional de Rio Preto em duas, mas aqui, nós temos gente de Araraquara, nós temos gente de Barretos, nós temos gente de Araçatuba, que, na minha opinião, deveria ser feita uma reestruturação dentro destas regionais, pelo fluxo de pacientes. Então, hoje, a gente tem muito bem delineado o caminho da roça desses
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pacientes: onde vai, quem vai. Tanto é que nós tínhamos 98 e passamos para 101 municípios, porque aqueles pacientes tiram o registro onde estão e entra agora para nós, que você sabe que ele é de uma população e outra de Catanduva, que é da nossa regional, e ele pertencia à regional de Ribeirão Preto. De Barretos, aliás”
No que diz respeito, mais especificamente, ao relacionamento com os municípios maiores da região, os de gestão plena, o diretor da regional aponta um certo conflito nesta relação, principalmente, após a municipalização do sistema de saúde, visto que leva o município a desenvolver seus equipamentos sem necessariamente atender pacientes de municípios vizinho:
“Nós temos estes problemas com os municípios de gestão plena, porque, com gestão do estado, é mais fácil a gente estar coordenando. Agora, o município de gestão plena, quando foi feita a concessão da gestão plena para o município, estes municípios, geralmente são sede de uma região, de uma microrregião e eles sempre atenderam pacientes desta microrregião. Então, o município que não tem o seu posto, que não tem raio x, que não tem eletrocardiograma, que não tenha recursos diagnósticos dele, este município, teoricamente, vem para um município maior e quando você municipaliza a gestão, você dá um teto para este município de dinheiro, que era da DIR e este teto é para este município atender, aqueles que não tem gestão própria, dentro da mesma região. Mas quando o município opta pela gestão, ele passa, alguns, a até melhorar o atendimento, melhorar os serviços, a comprar mais equipamentos, ter mais algumas atividades, por isso, aumenta os gastos e aumenta a procura dos municípios. Eu diria que os municípios, o que eles tendem a fazer, tendem a fechar as portas para os municípios vizinhos e dar atendimento mais à sua população e isto prejudica o nosso trabalho, porque nós achamos certo, tirar para dar para o município.”
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O que, a princípio, representa um certo conflito entre a DIR XXII e os municípios de gestão plena da região, se verifica de fato na realidade, quando analisamos as falas do secretário municipal da saúde de São José do Rio Preto (maior município da região) e do presidente do conselho municipal desta mesma cidade. Na visão desses dois representantes, a DIR não atua de forma efetiva na região, principalmente, com o município de Rio Preto. Eles a enxergam como mais uma estrutura burocrática e autoritária que serve apenas para criar demandas de trabalho ao invés de articular os sistemas de saúde da região, contribuindo para sobrecarregar ainda mais a rede de atendimento de São José do Rio Preto.
“... Eu sinto uma ausência muito grande do estado, em contribuir, efetivamente, com a
política do município, o estado de São Paulo, você vai ver que não existe um repasse fundo a fundo regular, como própria lei orgânica da saúde prever. Então, o próprio estado de São Paulo não cumpre a legislação. Ele não repassa fundo a fundo regular, como o Fundo Nacional da Saúde. Então, ele acaba priorizando municípios, em que existe uma compatibilidade política partidária. Este é o meu ponto de vista. A DIR administra. Está sob sua abrangência 101 municípios, o que daria, em torno de 4 milhões de pessoas, 3,5 milhões, nós temos de levar em consideração, que só o município de Rio Preto são 400 mil pessoas, então, é assim, é que a cidade é uma cidade pólo . Ela é referência. Então, a gente precisa ser estimulado e incentivado com uma pactuação, em que exista esta possibilidade de, pelo menos, assumir um custo disso, e ela tem de ser esse articulador para isso.”
“Então, os prefeitos, o que eles têm feito na nossa microrregião, e isto é comprovado, é
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traz tudo para as nossas UBS daqui. Então, isto é crime. Não pode. É uma afronta e é papel da DIR educar, articular e fiscalizar para que os municípios, pelo menos, sejam capazes de atender o atendimento básico, que eu digo é o total atendimento básico, inclusive a cesta básica farmacêutica. Agora, nós temos estabelecidas alguns critérios para não haver esta evasão, porque não dá para o município de Rio Preto assumir o custo de assistência farmacêutica básica dos municípios vizinhos, porque ele tem a sua.”
“... ao mesmo tempo, que você consegue fortalecer o município-pólo para que ele
possa atender - nós somos a referência – com a alta e a média complexidade, então, vai chegar uma hora que vai estrangular o atendimento, que vai parar todo o sistema.”
(Julio – Presidente do Conselho Municipal de Saúde de São José do Rio Preto)
“... A gente esta na DIR 22 que é dentro do Estado a maior DIR , 101 municípios que
compõe essa DIR e, portanto nos causa uma série de dificuldades pela distancia, pela pouca tradição aqui dessa região na organização do sistema público de saúde por uma tradição da maioria dos municípios, você tem também uma característica aqui da região onde você só tem três municípios em gestão plena, a gente tem algumas sedes, a maioria dessas sedes sub-regiões, caso de Santa Fé, Votuporanga, Fernandópolis, Jales não são gestores plenos do sistema só Rio Preto, Catanduva e Potirendaba e isso de uma certa forma dificulta, sobrecarrega muito o caso do município sede aqui que é São José do Rio Preto. Até pela maioria dos municípios, a maioria são municípios pequenos ainda tem aquela visão que é muito mais fácil encher uma ambulância ou um ônibus e mandar para cá do que realmente construir um sistema de saúde municipal. [...] Um município pólo, criou se o papel de estar de uma certa forma sendo referencia para os demais municípios da região do ponto de vista do atendimento, mas também a gente é
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responsável, a gente acha que é responsável por estar também contribuindo na organização e na formação do pessoal daqui da região tanto é que a gente tem trazido aqui para a região uma série de cursos de capacitação de gerente de saúde. [...] As ampliações do PSF elas estão sempre vinculadas há uma visão de distrito em uma visão de referencia com uma unidade de maior capacidade para você também não ficar aí, o PSF ele é uma estratégia importante mas a gente não pode cair nesse simplismo que ele é panacéia para tudo e você acaba na verdade criando um modelo aí paralelo com uma assistência muito simplificada que acaba resolvendo aquelas coisas que se resolvem no sistema, mas quando você tem que resolver alguma coisa que depende de tecnologia, que depende de um outro tipo de profissional acaba não ocorrendo é por isso que a gente tem sempre esse cuidado de não deixar que o PSF seja uma coisa paralela mas que seja uma coisa integrada a uma rede, integrada em um distrito, integrada.”
“ Essas estruturas que foram montadas pelo estado do ponto de vista de serem
estruturas regionais de gestão e planejamento que eu acho fundamental, porque não adianta você, como eu disse, a gente esta em uma região com 101 municípios, a grande maioria sem capacidade gerencial, sem capacidade financeira para poder aí onde entra eu acho uma estrutura regional, poderia ser a DIR para fazer esse trabalho mais de coordenação, mesmo porque as coisas não se resolvem só a nível de município, e agora a DIR. Primeiro que eu acho assim, ela não tem a estrutura dela de pessoal, mesmo a estrutura dela efetiva de planejamento, de estar fomentando esse processo mais de regionalização, de interlocução entre municípios, ela acaba sendo isso, na realidade ficou resquício pela estrutura do Estado em uma divisão muito verticalizada, tem uma visão de saúde muito na lógica vamos dizer, muito pouco atenta da conta desse trabalho de assistência, o estado não teve essa tradição de ter essa interrelação com prestador de serviço foi aquela visão mais de programas, de excesso de burocratização. O estado
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peca, não só o estado, o Ministério da Saúde também, quando na realidade a gente passa 70% do nosso tempo aqui tendo que cumprir uma agenda que vem de cima para baixo, preencher papel, preencher documentos, mandar relatórios, uma portaria vem hoje, amanhã vem outra portaria reformulando aquela que vem complementar, existe uma agenda não acaba fazendo esse papel que eu acho que é o papel mais mesmo de coordenar o processo regional mesmo.”
(Cacau – Secretario Municipal de Saúde de São José do Rio Preto)
Na visão do secretário municipal de São José do Rio Preto a DIR não tem condições de desempenhar esse papel de articulador regional, que seja por falta de infra-estrutura, que seja pela existência de uma cultura ainda muito autoritária e verticalizada:
“Tanto é que nosso processo de privatização da NOAS que eu acho que seria uma
grande oportunidade da gente poder agir, de coordenar esse processo e fazer uma outra pactuação regional, no caso especifico da nossa região a gente esta super atrasado, se não fosse o município puxar o debate, a gente não teria, porque eles estavam fazendo as coisas lá com os técnicos deles, do jeito deles, respondendo aquilo que vem lá do central para cá e mandando sem nenhum dialogo mais aprofundado com os municípios e aí a gente provocou. A reunião da CIR aqui em via de regra é uma reunião uniforme, vem com uma pauta feita, o fórum sem nenhum debate, aí a gente esta procurando agora, não digo que isso é culpa da DIR que as pessoas não tenham disponibilidade de fazer isso, mas é uma prática, uma tradição, uma cultura institucional que vem e ela tem muito pouca agilidade e disponibilidade de ser uma gestão mais horizontalizada, tem essa tradição mesmo mais burocrática de preencher papel do que estar tecnicamente assessorando os municípios. Então a DIR tem sido uma postura muito assim, uma postura de cobrança, mas não uma postura de realmente estar mais próxima dos
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municípios no sentido de estar, volto a dizer, não é culpa das pessoas, desde que as pessoas queiram fazer isso, elas não têm nem estrutura e nem elas foram capacitadas também para ter esse novo papel de fazer essa amarração regional, embora haja muita boa vontade, a nossa relação existe um dialogo, em partidos diferentes do governo do Estado e a gente aqui no município não tem nenhum preconceito.”
“... Então eu acho essas estruturas da DIR elas precisam ser repensadas tanto do ponto
de vista o seu papel, qual o papel de fato deles mesmo e que seja capacitada do ponto de vista do pessoal fazer uma reengenharia do ponto de vista da estrutura para que eles sejam de fato esse órgão de planejamento regional.”
“... O município de Rio Preto na realidade é um município que acaba absorvendo grande parte dessa demanda municipal e dessa demanda desses municípios pequenos, quer dizer, aí a DIR que devia estar de uma certa forma fazendo duas coisas que eu acho essencial: primeiro capacitando os municípios para que de fato eles dentro das suas singularidades, das suas fragilidades, mas que de fato eles construíssem o mínimo de rede básica, o mínimo de atenção à saúde e não ficasse nessa lógica de simplesmente demandando coisas para os grandes centros, eu acho que a DIR primeiro, ter um papel importante de capacitar esses municípios, agora também ela não faz isso ela não faz isso porque ela também é uma forma de elas manter esses municípios ligados politicamente a ela. Uma região de 101 municípios só três municípios em gestão plena, alguma coisa a DIR deixou de fazer para que esses municípios, como eu disse, você vai pegar um município de 5.000, 10.000 habitantes, mas aqui você tem sede regionais, Catanduva, Rio Preto, Jales, Votuporanga, Santa Fé e Fernandópolis, pelo menos esses municípios que são sedes regionais e sub-região deveriam ter gestão plena, então porque a DIR não faz isso? [...] A DIR também ela deixa de cumprir o papel que é o papel também de
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fazer, de ajudar com que o município de Rio Preto que acaba sendo a maior referencia, tenha maior capacidade de atendimento, aqui em Rio Preto, por exemplo, se aceitou uma municipalização, se municipalizou em 1998, se municipalizou com o teto muito abaixo do que a média histórica que a gente produzia, a gente municipalizou em R$ 500.000 a menos no mês do que a gente produzia. Nós estamos com um déficit histórico desde a municipalização de 20% a 25%, hoje a gente esta gastando 19% do orçamento municipal com a saúde, quando na verdade a emenda constitucional diz que a gente deveria gastar até 15%, então nesse processo também de pactuação do município com o estado a DIR comeu bola, a DIR não fez o papel que é o papel dela que é de buscar os recursos que ela tem que fazer. Além disso, ela é a gestora do principal hospital regional aqui que é o Hospital de Bas que deveria estar fazendo uma gestão muito próxima com a gente aqui, mas acaba sendo uma gestão totalmente atracada e também o HB acaba seguindo essa lógica da DIR de fazer, ficar lá recebendo as peruinhas, ambulâncias e os ônibus, principalmente na época de eleição isso ai aumenta e sobrecarrega o município sede.”
“Cada vez mais se repassa atribuições para a município, até se centraliza do ponto de vista gerenciamento, mas os recursos financeiros ainda são insuficientes, 45% do atendimento que a gente da aqui é de pessoas fora do município , uma parcela muito grande, invasão de outras DIRs, invasão de outros estados, porque Rio Preto é uma cidade fronteira. Nós temos um gargalo aqui que eu disse que é o ultra – som, a gente não consegue comprar o ultra –som porque o SUS paga pouco, então a gente teria que, poderíamos fazer um consórcio para comprar equipamentos de ultra-som, pagar profissional para fazer isso, aí a dificuldade, o cara quer que seja na cidade dele, enfim então a gente tem muito pouca tradição, mas se a DIR também puxasse essa discussão a gente já tentou, nós estamos ensaiando aqui fazer um consórcio para tentar solucionar
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essas coisas que são gargalos, ultra-som, consulta de dermato, de neurologia, de ortopedia.”
Por outro lado quando analisamos o relacionamento da DIR como os municípios pequenos, percebe-se uma outra visão em relação a DIR, verifica-se que de fato ela está muito presente junto a esse municípios prestando um trabalho contínuo de assessoria. Conforme declara a Secretária Municipal de Saúde de Mirassol (município a 10 km de Rio Preto, com cerca de 10.000 habitantes):
“... Em relação a DIR, nós temos assim um relacionamento quase que diário com a
DIR mesmo, é diário entendeu? Diário, ou a gente se fala por telefone ou pessoalmente, nós temos um bom relacionamento, há realização de treinamento, todos os treinamentos, ou seja, todos os treinamentos oferecidos para tudo, para TB, para hanseníase, PSF, DST – AIDS, tudo a gente faz de todos.”
“... Na época do PPI a gente sentia que estava todo mundo perdido, 101 municípios,
assim bem perdidos, e o próprio pessoal da DIR estava, não era má vontade deles, eles se colocavam a disposição para ajudar, a gente ia lá, precisava e ajudava mas eles também estavam um pouco desorientados, eles mesmos falaram e algumas coisas que mudam de repente, eles recebem também as diretrizes como você falou do governo do estado no caso, e eles têm que repassar, a gente sente em algumas ocasiões que eles também não estão preparados eu não sinto falta de vontade neles, falta de comunicação, a gente se queixa as vezes da correria , por exemplo. É sempre uma coisa que tem que ter muito tempo, é muita cobrança.”
Mesmo com essas dificuldades de repassar orientações para os municípios, que se modificam a todo o momento a DIR vem buscando desempenhar seu papel de articulador
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regional, se não o consegue como os municípios maiores como é o caso de Rio Preto, com Mirassol vem obtendo resultados satisfatórios:
“É. Mirasol é um município assim, especial dentro da região, pela proximidade com Rio
Peto, então se você observa a série histórica a gente está tentando reverter os processos de encaminhar tudo para Rio Preto. A cirurgia do SUS ficou muito tempo sem ser feita e no fim do ano passado, a gente começou a contar de novo, fazer cirurgias eletiva do SUS aqui em Mirassol, as que tem condições, as que não tem continuam ser encaminhadas para o hospital de base mas então diminuiu muito o encaminhamento para Rio Preto do SUS.”
(Maria do Carmo Vitta – Secretaria de Saúde do Município de Mirassol)