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Marrara KT, Marmorato D, Jamami M,Oliveira Junior AD, Pires Di Lorenzo VA. Eficácia do treinamento físico aeróbio sobre o teste de degrau e teste de caminhada em

pacientes com DPOC estádios II e III Periódico: Jornal Brasileiro de Pneumologia (Submetido)

RESUMO

Objetivo: Verificar a eficácia do treinamento físico aeróbio sobre o teste do degrau de seis minutos (TD6) e teste de caminhada de seis minutos (TC6) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) estádios II e III. Métodos: Foram avaliados 36 pacientes com DPOC estádios II e III quanto ao consumo de oxigênio ( O2), demanda metabólica ( O2/ O2pico), ventilação pulmonar ( E), demanda ventilatória ( E/VVM) e equivalente ventilatório de dióxido de carbono ( E/ CO2) no TD6, bem como quanto a capacidade funcional, dispnéia e saturação periférica de oxigênio (SpO2) no TD6 e TC6. Os pacientes foram randomizados em Grupo TF (GTF, n= 21): realizavam treinamento físico na esteira e a rotina usual e em Grupo Controle (GC, n= 15): realizavam a rotina usual. O programa de tratamento foi realizado por seis semanas, com uma frequência de três vezes por semana. Resultados: Verificou-se um aumento significativo do número de subidas no TD6, da distância percorrida (DP) e da % do previsto no TC6 e redução significativa da dispnéia no TC6 para o GTF. Ao comparar os grupos, observaram-se valores significativamente maiores de DP e da % do previsto no TC6 para o GTF e valores significativamente menores da dispnéia no TC6 para este mesmo grupo. Conclusão: O treinamento físico aeróbio proporcionou benefícios aos pacientes com DPOC estádios II e III quanto à capacidade funcional no TD6 e TC6, bem como na dessensibilização da dispnéia no TC6.

Palavras-chave: teste de esforço, exercício, doença pulmonar obstrutiva crônica

ABSTRACT

Objective: To verify the efficacy of aerobic physical training on the six minutes step test (ST6) and six minutes walk test (6MWT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) stages II and III. Methods: Were evaluated 51 patients with stages II and III of COPD regarding the oxygen consumption ( O2), metabolic demand ( O2/ O2peak), pulmonary ventilation ( E), ventilatory demand ( E/MVV) and ventilatory equivalent for carbon dioxide ( E/CO2) in ST6, as well as the functional capacity, dyspnea and oxygen peripheral saturation (SpO2) in ST6 and 6MWT. Patients were randomized in physical training group (PTG, n = 21): performed aerobic treadmill exercise and the usual routine and in control group (CG, n = 15): were the usual routine. The treatment programme was held for six weeks, with a frequency of three times per week. Results: There was a significant increase in the number of climbs in ST6, distance covered (DC) and predict % in the 6MWT and significant reduction of dyspnea in the 6MWT to the PTG. When comparing the groups, significantly greater DC and predict % in the 6MWT to the PTG and significantly lower values of dyspnea in the 6MWT for this same group. Conclusion: The aerobic physical training provided benefits to patients with stages II and III of COPD with regard to functional capacity in ST6 and 6MWT and the desensitization of dyspnea in 6MWT.

INTRODUÇÃO

Os testes clínicos mostram-se adequados na avaliação de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sendo considerados representativos de uma atividade da vida diária (AVD). O teste do degrau de seis minutos (TD6) é um teste clínico que se apresenta como uma alternativa na avaliação destes pacientes, além de apresentar como vantagem a necessidade de um pequeno espaço físico para sua realização. Porém, o TD6 foi validado até o momento apenas para pacientes com doença pulmonar intersticial1, não havendo diretrizes e valores de referência para o mesmo, bem como não há estudos que avaliem a diferença mínima clinicamente significante quanto ao número de subidas no degrau após programa de treinamento físico.

Nas atividades cotidianas, dentre elas o caminhar e o subir degraus são atividades comuns no recrutamento de grandes grupos musculares dos membros inferiores (MMII)2,3, porém os MMII nos pacientes com DPOC apresentam a musculatura comprometida quanto a força e endurance, estando relacionadas a redução da massa muscular e capacidade aeróbia3, o que prejudica a execução das mesmas. Com isso, torna-se importante a realização de exercícios envolvendo os MMII como forma de melhorar a performance funcional desses2_.

Sendo assim, a inclusão do treinamento físico aeróbio torna-se essencial em programas de reabilitação de indivíduos com DPOC e seus benefícios são observados independentemente do estágio da doença. Para Bourjeily e Rochester4, os programas de treinamento devem ter duração média de 6 a 12 semanas, com freqüência de três sessões por semana e intensidade do exercício variando de 60 a 80% da capacidade máxima.

Porém, cabe ressaltar que não há evidências científicas na literatura demonstrando os benefícios do treinamento físico aeróbio aos pacientes com DPOC quanto à realização do TD6, visto este estar sendo apontado como uma vantagem adicional na prática clínica, envolvendo um custo reduzido e um espaço físico de pequena proporção. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivos verificar a eficácia do treinamento físico aeróbio sobre o O2, O2/ O2pico, E, E/VVM e E/VCO2 no TD6, bem como a capacidade funcional, a dispnéia e a saturação periférica de oxigênio (SpO2) no TD6 e TC6 em pacientes com DPOC estádios II e III.

Desta maneira, hipotetiza-se que o treinamento físico aeróbio proporcione melhora aos pacientes com DPOC quanto à capacidade funcional e redução da dispnéia em ambos os testes clínicos avaliados.

MÉTODOS

Este é um estudo prospectivo, randomizado e controlado desenvolvido na Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, Brasil. Os pacientes foram encaminhados por um pneumologista responsável. Os critérios de inclusão foram pacientes com diagnóstico clínico de DPOC apresentando volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) < 70% e condições clinicamente estáveis nos últimos dois meses (sem exacerbações da doença).

A espirometria foi realizada pré e pós-broncodilatador como forma de avaliar a reversibilidade, considerando a razão VEF1/CVF < 70% e o VEF1, classificando-os em obstrução moderada (50% ≤ VEF1 < 80% do previsto) e grave (30% ≤ VEF1 < 50% do previsto) segundo a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)5.

Os critérios de exclusão foram doenças cardiovasculares descompensadas, reumáticas, neuromusculares ou ortopédicas que os impossibilitassem de realizar os testes por limitação ao exercício; participação em um programa regular de exercício físico no início do estudo e que por qualquer motivo não completaram um dos testes ou protocolo determinado.

Foram recrutados 51 pacientes do gênero masculino com diagnóstico clínico de DPOC, os quais seriam randomizados em dois grupos; no entanto, 8 foram excluídos devido: obstrução leve (n=4), não ter participado de todas as avaliações (n=2) e indisponibilidade de seguimento do protocolo proposto (n=2).

Assim, 43 pacientes foram incluídos no estudo, sendo randomizados por meio de envelopes selados e sequencialmente numerados, em dois grupos: Grupo TF (GTF, n=22) e Grupo Controle (GC, n=21), porém, 21 pacientes do GTF e 15 do GC finalizaram o estudo (Figura 1).

Figura 1 – Fluxograma do estudo

GTF: grupo treinamento físico aeróbio, GC: grupo controle

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição (008/2006) e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido mediante orientações sobre o protocolo proposto, em atendimento à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Todos os pacientes foram submetidos à anamnese e exame físico, teste de função pulmonar pré e pós broncodilatador (realizado pelo pneumologista responsável), TCP, TD6 e TC6. Todas as avaliações foram realizadas em uma semana e repetidas após seis semanas.

Os testes foram realizados em dias diferentes, sendo a avaliação inicial realizada no primeiro dia; no segundo dia realizou-se o TCP, no terceiro dia de avaliação foi realizado o TD6, enquanto que o TC6 foi realizado no quarto dia de avaliação; seguindo-se a mesma sequência na reavaliação.

O TCP foi realizado seguindo-se um protocolo de degrau contínuo e velocidade crescente, inicialmente 2Km/h, durante dois minutos para aquecimento, aumentando-se a velocidade em 0,5Km/h a cada dois minutos com a inclinação constante em 3%6-8. O teste foi interrompido de acordo com a tolerância do paciente ou a ocorrência de sinais ou sintomas que impedissem a continuação do teste9_.

O TD6 foi realizado em um degrau de 20cm de altura1, com 80cm de comprimento, 40cm de largura, piso antiderrapante. O teste iniciou com o paciente em pé, sendo instruído a

Elegíveis (51) Randomização (43) GTF (22) GC (21) GTF (21) Problemas familiares (1) GC (15) Desistência na reavaliação (3) Problemas familiares (1) Exacerbação (2) Reavaliação Excluídos (n= 8) Treinamento: 18 sessões em 6 semanas

subir e descer o degrau no seu próprio ritmo durante seis minutos, podendo interromper temporariamente o teste de acordo com a sua necessidade, bem como intercalar os MMII e sem o apoio dos membros superiores (MMSS), os quais permaneceram estacionários ao longo do corpo, sendo a execução do teste em cadência de livre1.

Os princípios gerais do TD6 foram baseados nas recomendações estabelecidas pela ATS10 _{para o TC6 e a capacidade funcional no TD6 foi registrada pelo número total de} subidas no degrau com os dois pés, bem como pelo cálculo da eficiência de trabalho ( O2/número de subidas no degrau).

O TCP e o TD6 foram realizados com análise de gases expirados por meio de um sistema metabólico modelo VO2000 da MedGraphics, operado via computador pelo software Aerograph para captação (conversor analógico/digital) e armazenamento dos sinais pelo método de 20 segundos. Os pacientes permaneciam sentados para colocação do bucal e adaptação ao sistema metabólico, sendo ajustado por um fixador craniano para aliviar o peso da peça bucal e as narinas ocluídas por um clipe nasal, avaliando-se:

- O2: volume de oxigênio consumido em litros por minuto, expresso em STPD (Standard Temperature and Pressure Dry). Para o cálculo da O2/ O2 pico foi utilizada a razão O2, obtido em cada atividade avaliada e o O2 pico, obtido no TCP.

- E: volume de ar expirado em litros por minuto, expresso em BTPS (Body Temperature Pressure Saturated). Para calcular a E/VVM foi utilizada a razão E (L/min), obtida em cada atividade e a VVM, obtida por meio do teste espirométrico de forma direta11. Para determinar o cálculo da E foi utilizado um pneumotacômetro de fluxo bidirecional.

- E/VCO2: equivalente ventilatório para o CO2.

Ambos os testes acima citados foram realizados à tarde para evitar diferentes respostas fisiológicas devido às mudanças circadianas e em ambiente climatizado, com temperatura controlada em 22 a 24ºC e umidade relativa do ar entre 50 a 60%12_{. Além disso, todos os} pacientes foram orientados inicialmente a não ingerirem cafeína, bebida alcoólica ou qualquer outro estimulante no dia da coleta de dados, bem como não realizarem atividades extenuantes no dia anterior.

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento e duração de seis minutos. A cada minuto o paciente recebia frases de incentivo pré-estabelecidas, sendo monitorizado por um oxímetro de pulso portátil (Nonin 8500A) para verificação da SpO2, freqüêncímetro (Polar) para obtenção da freqüência cardíaca (FC) e questionado quanto à dispnéia e cansaço ou dor em MMII por meio da escala de Borg modificada CR10. A

capacidade funcional no TC6 foi verificada pela distância percorrida, em metros, a qual foi anotada ao final, bem como pela % da distância prevista.

Para o cálculo da distância prevista utilizou-se a fórmula para o gênero masculino [(7,57 x alturacm) – (5,02 x idade) – (1,76 x pesokg) – 309m]13, tendo conhecimento o peso, altura e idade dos indivíduos avaliados.

Foram realizados dois testes com 30 minutos de intervalo entre eles para eliminar o efeito do aprendizado, sendo utilizado para análise o maior valor obtido10.

O programa de tratamento foi realizado com uma frequência de três vezes por semana, em dias alternados, durante seis semanas consecutivas, totalizando 18 sessões. No início das sessões realizava-se, para ambos os grupos, ausculta pulmonar e medidas de pressão arterial, SpO2 e FC, sendo as duas últimas também verificadas no decorrer da sessão para monitorização.

Quanto ao GTF, realizava-se cinco minutos de aquecimento em esteira rolante a 2Km/h e 30 minutos de treinamento físico aeróbio, com inclinação constante de 3%. A velocidade de treinamento foi 60 a 80% da velocidade máxima atingida no TCP14,15, a qual foi ajustada ao longo das sessões de acordo com a tolerância de cada paciente. As sessões foram realizadas individualmente e supervisionadas por um fisioterapeuta.

Com relação ao GC, assim como o GTF, os pacientes participavam da rotina usual que envolvia orientações respiratórias em padrão diafragmático, exercícios livres com os MMSS e MMII; e alongamento dos músculos da cervical, tronco, MMSS e MMII; sendo que os pacientes de ambos os grupos recebiam manobras de higiene brônquica, se necessário.

A avaliação da distribuição de normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk, confirmando uma distribuição normal, utilizando-se o teste t pareado para análise intragrupo e teste t não pareado para análise intergrupos, apresentando-se as mesmas em média e desvio padrão, com exceção da dispnéia que foi apresentada em mediana (mínimo e máximo). Para análise dos dados utilizou-se o pacote estatístico SPSS (13.0 for Windows), adotando-se um nível de significância de p<0,05.

A comparação dos grupos foi realizada pela diferença pós–pré intervenção como forma de verificar a melhora clínica em resposta ao treinamento físico.

O cálculo do poder amostral foi realizado pelo programa Ene 2.0 e sugeriu uma amostra de 11 pacientes em cada grupo. O mesmo se baseou a um poder acima de 80% para a variável distância mínima clinicamente significativa, a qual corresponde a um aumento mínimo de 35m entre as situações pré e pós intervenção16_.

RESULTADOS

Os pacientes que finalizaram o estudo concluíram as 18 sessões de intervenção fisioterapêutica, resultando em grupos homogêneos quanto aos dados antropométricos e função pulmonar (Tabela 1). Além disso, também se mostraram semelhantes quanto aos valores basais de dispêndio metabólico-ventilatório, equivalente ventilatório, dispnéia e SpO2 (Tabela 1).

Tabela 1 - Características antropométricas, espirométricas, consumo de oxigênio, demanda metabólica e ventilatória, equivalente ventilatório de dióxido de carbono, dispnéia e saturação periférica de oxigênio de ambos os grupos

Grupos GTF (n = 21) GC (n = 15) Idade (anos) 70,5±8,5 66,3±8,7 Peso (kg) 62,2±13,2 63,9 ±11,1 Altura (cm) 165,5±4,8 164,5±5,5 IMC (kg/m2_{) 22,8±4,4 23,4±4,2} VEF1 (L) 1,2±0,4 1,2±0,5 VEF1 (% predito) 48,5±15,4 45,4±16,7 CVF (L) 2,3±0,6 2,4±0,8 CVF (% predito) 72,5±20,5 71,3±18 VEF1/CVF (%) 51,9±10 49±11,8 VVM (L/min) 47,7±15,9 46,9±19,8 VVM (% predito) 49,9±17,8 45,4±17,1 VO2 -repouso (mL/min) 257±11,2 230±68,9 VO2pico - TCP (mL/min) 1000,6±415,5 1055,3±546,8

Equivalente Ventilatório de CO2 - repouso 40,2±9,8 37,5±11,2

SpO2 - repouso (%) 93,3±2,5 93,3±3,3 Dados expressos em média e desvio padrão. Para dispnéia: mediana (mínimo e máximo). GTF: grupo treinamento físico aeróbio

GC: grupo controle

IMC: índice de massa corpórea

VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo

CVF: capacidade vital forçada VVM: ventilação voluntária máxima VO2: consumo de oxigênio

TCP: teste cardiopulmonar incremental limitado por sintomas CO2: dióxido de carbono

Com relação à obstrução da via aérea, 10 pacientes do GTF e 9 do GC apresentavam GOLD estádio II, enquanto que o restante do GTF e do GC apresentavam GOLD estádio III5.

A tabela 2 demonstra os resultados pré e pós intervenção, podendo-se observar não haver diferenças significativas para ambos os grupos quanto ao O2, O2/ O2pico, E, E/VVM e E/ CO2 no pico do TD6. Ao comparar os grupos quanto às mesmas variáveis citadas observou-se também não haver diferença significativa entre os mesmos.

Tabela 2 – Consumo de oxigênio, demanda metabólica e ventilatória, ventilação pulmonar e equivalente ventilatório de dióxido de carbono pré e pós intervenção no pico do teste do degrau GTF (n = 21) GC (n = 15) Pré Intervenção Pós Intervenção Diferença Pré Intervenção Pós Intervenção Diferença O2pico (mL/min) 977±320,9 980,3±356,8 21,3±343,7 895,5±557,9 827±187,6 -49,3±483,4 O2/ O2pico (%) 116,9±41,3 115,2±57 -6,1±40,5 89±24,9 84,3±38,2 -5±51,4 Epico (L/min) 25,9±6,7 27,6±9,5 1,5±7,6 18,2±11,1 17,6±4,5 -1,4±10,6 E/VVM (%) 53,3±11,3 56,2±15,7 0,7±6,9 43,7±13,1 40,3±10,8 -6,5±19,4 E/ CO2pico 30,8±12,1 31,3±10,3 0,5±6,2 26±3,4 25,7±5,2 -1,9±7,7 Dados expressos em média e desvio padrão.

GTF: grupo treinamento físico aeróbio GC: grupo controle

O2: consumo de oxigênio

O2/ O2pico: demanda metabólica E: ventilação pulmonar

E/VVM: demanda ventilatória

E/ CO2: equivalente ventilatório de dióxido de carbono

Com relação ao número de subidas no degrau verificou-se aumento significativo no GTF e manutenção no GC, sendo este mesmo comportamento observado quanto à distância percorrida no TC6 e % do previsto neste mesmo teste (Tabela 3). Além disso, houve redução significativa da dispnéia tanto no TD6 quanto no TC6 para o GTF, com manutenção para o GC. Ao avaliar a SpO2 verificou-se valores semelhantes entre pré e pós intervenção, não havendo diferença significativa para ambos os grupos (Tabela 3).

Quanto à capacidade funcional, observa-se na tabela 3 um aumento significativo do número de subidas no TD6, bem como da distância percorrida e da porcentagem prevista da distância percorrida no TC6 para o GTF, não havendo diferenças significativas quanto estas variáveis para o GC, assim como quanto à eficiência de trabalho para o GTF. Quando

realizada a comparação dos grupos verifica-se valores significativamente maiores de distância percorrida e da porcentagem prevista da distância percorrida no TC6 para o GTF.

No que se refere à dispnéia, verifica-se uma redução significativa da mesma apenas no TC6 para o GTF, não havendo diferença significativa no TD6 para ambos os grupos, bem como no TC6 para o GC. E ao comparar os grupos, observa-se valores significativamente menores apenas para o GTF no TC6 (Tabela 3).

Com relação a SpO2 não foram observadas diferenças significativas tanto no TD6 quanto no TC6 para ambos os grupos, assim como ao comparar os grupos, conforme demonstrado na tabela 3.

Tabela 3 – Número de subidas, eficiência de trabalho, dispnéia e saturação periférica de oxigênio no teste do degrau; distância percorrida, % prevista, dispnéia e saturação periférica de oxigênio no teste de caminhada pré e pós intervenção para ambos os grupos GTF (n = 21) GC (n = 15) Pré

Intervenção Intervenção Pós Diferença Intervenção Pré Intervenção Pós Diferença Teste de Degrau de seis minutos

Número de subidas degrau 43,116,2 54,612,9 * 10,613,2 52,628,7 53,330,4 2,515,4 Eficiência de Trabalho (mL/min/no

de degraus) 26,59,2 2211,1 -4,68 20,65,2 18,410,6 -0,7411,4 Dispnéia (0-10) 1 (0,5-5) 0 (0-2) 0 (-4 – 1) 0,5 (0,5-5) 0 (0-5) 0 (-2 – 3) SpO2 (%) 88,45,4 89,54,6 0,33,7 88,87,7 88,17 -0,86,9

Teste de Caminhada de seis minutos no corredor

Distância Percorrida (m) 387,3159 452,1133,6 * 64,979,3 387,5222,1 396,7221 9,2133,8 ‡

% prevista Distância Percorrida 79,730 94,827,4 * 15,219,6 76,441,5 77,239,4 0,732,8 ‡

Dispnéia (0-10) 2 (0,5-5) 0 (0-1) * 0 (-5 – 0) 1 (0,5-5) 2 (0-5) 0 (-2 – 5) ‡

SpO2 (%) 86,26 86,87,1 0,76,4 86,16,2 85,76,5 -0,43,4

Dados expressos em média e desvio-padrão. Para dispnéia: mediana (mínimo e máximo). * Diferença significativa entre pré e pós intervenção (p < 0,05).

‡ Diferença significativa entre os grupos (delta; p < 0,05). GTF: grupo treinamento físico aeróbio

GC: grupo controle

SpO2: saturação periférica de oxigênio DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que o treinamento físico aeróbio proporcionou melhora quanto à capacidade funcional, avaliada por meio do TD6, visto pelo aumento do número de subidas no degrau, bem como pelo TC6, observando-se um aumento da distância percorrida e

da porcentagem prevista para a mesma. Além disso, o treinamento físico acarretou em redução da dispnéia no TC6 aos pacientes com DPOC estádios II e III.

Ainda quanto aos resultados do presente estudo, o grupo treinado apresentou maiores valores de distância percorrida no TC6 e da porcentagem do previsto para a mesma, bem como valores reduzidos de dispnéia para este mesmo teste comparado ao grupo controle.

No que se refere ao dispêndio metabólico obtido com o TD6 observou-se no presente estudo que o valor atingido no TD6 para o GTF ultrapassou o O2pico atingido no TCP, porém cabe ressaltar que este requerimento mostrou-se semelhante entre as situações pré e pós treinamento para um melhor desempenho funcional neste teste pós intervenção.

Cabe ainda ressaltar que o tipo de protocolo do TCP utilizado no presente estudo pode ter influenciado as respostas frente ao esforço desses pacientes, embora o mesmo tenha sido desenvolvido no laboratório e utilizado em diversos estudos prévios. Além disso, o teste foi realizado em esteira rolante, retratando uma atividade da vida diária.

Com relação ao E/ CO2 tem sido utilizado como indicador de eficiência ventilatória, permitindo avaliar a eficácia da ventilação na eliminação do CO217, sendo um marcador do grau de adequação da resposta ventilatória aos estímulos metabólicos18_{. No presente estudo} verificou-se uma manutenção da E/ CO2 no TD6 com um aumento em média de 10 degraus pós treinamento.

Nos pacientes com DPOC, o treinamento físico aeróbio proporciona aumento da distância percorrida no TC6 e melhora da tolerância aos esforços19, sendo que o presente estudo revelou melhora da capacidade funcional após o treinamento físico verificado pela distância percorrida no TC6 e pelo número de subidas no TD6, com redução da dispnéia no TC6.

No estudo de Marrara et al.8 também verificou-se redução da dispnéia (1,11,9 para 0,050,2) ao caminhar na esteira após seis semanas de treinamento físico em esteira rolante.

No que se refere ao aumento da tolerância, visto pela distância percorrida, segundo Puhan et al.16, considera-se melhora clinicamente significativa um aumento de 35 metros de distância no teste de caminhada em relação à pré intervenção, sendo que no presente estudo se obteve um aumento de 64,9 metros em média.

De acordo com os resultados apresentados por Cooper20, verificou-se aumento da distância percorrida após o treinamento físico por seis semanas, três vezes por semana,