Fiziksel Faydaları

Existem diferentes estudos desenvolvidos utilizando diversos ambientes virtuais para a reabilitação cognitiva. Apresenta-se alguns desses ambientes mais relevantes tendo em conta os objetivos da presente investigação.

O ambiente virtual denominado por AVIRC (Ambiente Virtual Integrado para Reabilitação Cognitiva), desenvolvido por Costa e Carvalho (2004), disponibiliza oportunidades de encontros significativos com situações usuais da vida diária, através de recursos de RV, explorando estratégias de neuropsicologia e estímulos para as distintas funções cognitivas de forma integrada. O AVIRC é constituído por uma cidade e foca-se no treino de processos cognitivos, como atenção, memória, e o treino de habilidades funcionais, como as funções executivas da vida diária. O ambiente virtual é composto de uma praça rodeada por ruas e vários tipos de construções: casas, lojas, pequenos prédios e supermercado que poderão ser livremente visitados pelos pacientes. Neste espaço, o paciente pode realizar diferentes tarefas, sempre relacionadas com os procedimentos terapêuticos utilizados para a reabilitação de funções específicas e visando oferecer oportunidades de transferência e generalização.

22 Serão apresentadas na tabela 3, alguns exemplos de tarefas utilizadas neste ambiente virtual.

Tabela 3. Tarefas de treino cognitivo desenvolvidas no AVIRC (adaptado de Costa & Carvalho, 2004)

Função cognitiva Ambiente Físico Tarefa a executar

Alerta

Sala de uma casa com muitos elementos decorativos: relógio, fotos, música, etc.

Perguntar a hora, a data, mandar ligar/ desligar a música e as luzes

Concentração Atenção Perceção

Sala de Música contendo um piano com teclas coloridas

Ouvir e repetir uma sequência de notas musicais associadas às teclas coloridas

Sala contendo livros e jogos

Resolver quebra-cabeças;

Folhear livro contendo fotos e alternar tarefas que pedem que sejam apontados aqueles com olhos verdes, cabelo escuro, os altos, etc.

Escolher livros de acordo com os pedidos orais e escritos

No ambiente exterior: na rua estão parados diferentes carros

Clicar no carro de uma cor específica a partir de pedidos orais

Memória

Ambiente exterior: rua com vários elementos decorativos e sinais de trânsito

Seguir indicações para chegar a algum lugar

Rua contendo uma cabine telefónica

Digitar números de telefone a partir de pedidos escritos ou orais.

Funções executivas Supermercado

Comprar uma lista de itens, pedidos por escrito ou oralmente

Escolher um artigo que esteja mais barato

Fazer pagamentos e receber o troco

Outro ambiente virtual, é o VAP-S (Virtual action planning supermarket), apresentado por Josman, Klinger e Kizony (2008), e como o próprio nome indica é

23 constituído por um supermercado com vários corredores onde se podem encontrar produtos que se encontram também na vida real. O VAP-S foi desenvolvido para avaliar e treinar a capacidade de planear e executar uma tarefa de compras de produtos através de uma lista e efetuar o pagamento das compras. Na Figura 1 é apresentada uma imagem do supermercado virtual.

Figura 1. Supermercado Virtual - VAP-S (adaptado de Josman, Klinger & Kizony, 2008)

O Rehacom (cumputer-aided cognitive rehabilitation) é um programa informático, desenvolvido por diversos terapeutas e especialistas, que trabalha de forma flexível e individualizada, desde as funções cognitivas mais básicas (atenção, memória, tempo de reação) até a mais complexas (funções espaciais e visuomotoras, raciocínio). O Rehacom inicia o treino cognitivo com tarefas de baixo grau de dificuldade aumentando ao longo do treino o seu grau de complexidade. Ao longo desse treino são apesentados feedbacks positivos ao desempenho do indivíduo, motivando-o assim para a realização da tarefa.

Como referido anteriormente, este programa está desenvolvido para o treino de diversas áreas, por exemplo:

 Componentes diferenciados de atenção;  Diferentes áreas da memória;

 Funções executivas;

 Tratamento de campo visual;  Funções visuo-motoras;

24  Atividades mais complexas podem ser desenvolvidas quando os pacientes estão aptos para este nível. Alguns exemplos de tarefas mais complexas:

 Estratégias de planeamento e desenvolvimento de ações;  Situações da vida diária, por exemplo um supermercado.

Este programa informático é muito utilizado, sendo que mais de 700 centros nacionais e internacionais de reabilitação neuropsicológica utilizam esta ferramenta interativa para a reabilitação (Hasomed, 2013).

De facto, existem programas e ambientes virtuais que possibilitam aos indivíduos uma recuperação mais motivante, dinâmica, desafiante e que se assemelham às atividades de vida diária. No entanto, para muitos, esta é uma novidade e por vezes existe uma dificuldade em se aceitar o que é novo, daí ser importante existirem estudo que mostrem de facto a efetividade destes ambientes virtuais pois só assim serão mais facilmente integrados e utilizados em processos de reabilitação.

Tendo em conta o anteriormente exposto, é deveras importante trabalhar e recuperar o máximo possível as sequelas que se verificam no pós AVC, sendo que, do mesmo modo que se prioriza a reabilitação física devemos também nos focar na recuperação cognitiva destes pacientes, utilizando uma metodologia e abordagem eficiente e que se adequa às suas necessidades. Deste modo, espera-se com este estudo, demonstrar que a utilização de um ambiente virtual na reabilitação cognitiva pode ser eficaz e que produz efeitos positivos nestes pacientes, podendo futuramente ser uma ferramenta muito útil e recomendada na reabilitação cognitiva junto de pacientes com AVC.

25 2ª PARTE

26

4. Pertinência do estudo

A problemática do acidente vascular cerebral é algo que desperta em todos nós um grande interesse, pois é uma situação que está muito presente no nosso dia-a-dia, quer seja com familiares, amigos ou até mesmo conhecidos.

Um Acidente Vascular Cerebral gera um grande impacto no indivíduo, na família, nos serviços de saúde e na própria sociedade. Esta investigação tem a sua pertinência devido a toda a inquietação que a doença vascular cerebral representa em si mesma, não apenas pela panóplia de consequências negativas geradas no doente, como também pelo encargo que traz aos seus cuidadores, requerendo assim cuidados de saúde continuados, tendo por esse motivo um grande impacto social e económico não só nos pacientes e seus familiares, mas também nos sistemas de Saúde. Com o aumento da esperança média de vida da população e dos altos níveis de prevalência do AVC após os 60 anos, é de se esperar que o número de casos continue aumentando nos próximos anos e atinja cada vez mais pessoas.

Sendo que para o doente e a família, o mais importante é que o doente seja capaz de realizar as suas atividades de vida diária, ou seja, que tenha a sua autonomia e independência. Posto isto, para que o individuo possa ser autónomo, é necessário ter as capacidades cognitivas bem presentes e plenas, pois só assim o doente será capaz de resolver problemas, planear o seu dia-a-dia, tomar decisões, etc.

Na nossa região a reabilitação cognitiva só ocorre em casos excecionais, pois é priorizada a reabilitação física do paciente, sendo que uma das grandes limitações deste facto deve-se à falta de recursos humanos. Deste modo, como revisto na revisão da literatura a reabilitação cognitiva destes pacientes é fulcral e de grande importância, sendo por isso necessário encontrar novas estratégias de reabilitação para fazer frente a esta situação.

27

5. Metodologia

O presente estudo foi aprovado, sob o parecer nº 47/2013, pela comissão de ética para a saúde do SESARAM (anexo A).

5.1.Desenho do estudo

A análise de Ferramentas interativas na reabilitação cognitiva foi realizada através de um estudo longitudinal, de natureza quantitativa levado a efeito em indivíduos com diagnóstico de AVC.

Com esta investigação pretende-se avaliar, a eficácia da reabilitação cognitiva, através da utilização de ferramentas interativas, na reabilitação pós acidentes vasculares cerebrais.

Como objetivos específicos para este estudo temos:

 Avaliar o estado cognitivo no pós-AVC, através de exame neuropsicológico;

 Contribuir para a elaboração de diversas tarefas interativas de funções executivas, por níveis crescentes de dificuldade, de modo a maximizar, a aprendizagem e melhorar o desempenho das mesmas;

 Avaliar a eficácia da reabilitação nas funções executivas, comparativamente ao grupo que não será alvo de uma intervenção;

5.2.Amostra

Os pacientes com AVC foram recrutados em unidades de saúde do SESARAM. Devido à grande variedade de localizações cerebrais passíveis de serem afetadas e das diferentes necessidades de tratamento que derivam delas, adotou-se alguns critérios de inclusão para uniformizar a amostra:

 Localização do AVC na artéria cerebral média  AVC isquémico;

 Inexistência de negligência hemi-espacial;

 Inexistência de afetação da região temporal posterior esquerda, em virtude da gravidade dos défices de compreensão daqui resultantes;

28  Capacidade para estar sentado/a numa cadeira, ou de cadeira de rodas durante

as sessões;

 Capacidade cognitiva suficiente operacionalizada pelo Mini Mental State Examination (MMSE) ≥ 15 (Folstein et al, 1975, versão portuguesa de guerreiro et al., 1994);

 Escolaridade ≥ 4ª classe ou saber ler e escrever;  Motivação para participar no estudo.

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram aleatoriamente colocados num dos grupos de tratamento (experimental ou controlo). Os pacientes inseridos no grupo experimental terão 12 sessões de 20 minutos com o sistema interativo. As sessões consistirão na execução de tarefas cognitivas em realidade virtual. Os pacientes inseridos no grupo de controlo terão o tratamento de reabilitação cognitiva convencional, ou seja não interativo. Esta intervenção do grupo de controlo consiste na realização de atividades como nos mostra a figura 2. São atividades que inclui puzzles com diversas dificuldades, com letras e números.

29 5.3.Instrumentos

A avaliação neuropsicológica permite identificar quais os participantes que respeitam os critérios de inclusão e de exclusão de forma a poderem integrar o grupo de participantes no estudo e avaliar a capacidade cognitiva. A aplicação do protocolo de avaliação no primeiro momento teve a duração de aproximadamente 50 minutos e a sua administração respeitou a seguinte ordem: questionário sociodemográfico, Exame Cognitivo de Addenbrooke, Token Test, Trail Making Test Forma A e B, Disposição de Gravuras e Questionário de impacto do acidente vascular cerebral (SIS).

Num segundo momento e após realizada a intervenção, o protocolo de avaliação tem como objetivo avaliar novamente a capacidade cognitiva e verificar as diferenças entre o pré e pós teste. Este teve a duração de aproximadamente 50 minutos e a sua administração respeitou a seguinte ordem Exame Cognitivo de Addenbrooke, Trail Making Test Forma A e B, Disposição de Gravuras, SIS e questionário de Usabilidade do sistema interativo.

5.3.1 Questionário Sociodemográfico: utilizou-se um instrumento que

englobasse algumas questões pertinentes que não estavam integradas nos outros instrumentos utilizados, sendo que as informações recolhidas foram utilizadas para a caracterização da amostra. Este questionário sócio demográfico (Anexo B) foi desenvolvido por Faria (2008) e engloba questões relacionadas com a idade, Escolaridade, Profissão, etc. e questões relativamente á caracterização clinica, como por exemplo tipo e caracterização do AVC.

5.3.2. Exame cognitivo de Addenbrooke: O exame cognitivo de Addenbrooke -

versão revista (Mioshi et al., 2006; versão portuguesa Firmino et al, 2008) é um instrumento breve de rastreio cognitivo que avalia cinco domínios neurocognitivos: atenção e orientação, memória, fluência, linguagem e visuo-espacial, no qual as pontuações mais elevadas são indicativas de um melhor funcionamento cognitivo, atingindo um resultado máximo de 100 pontos, tendo a sua duração cerca de 20 minutos (Anexo C). Este instrumento inclui como sub-escala o teste Mini-Mental State Examination, cuja pontuação máxima atinge os 30 pontos

30

5.3.3. Token Test: Token test (Renzi & Vignolo, 1962; versão reduzida

utilizada na Bateria de Lisboa para a Avaliação das Demências (BLAD), Guerreiro, 1998) é um instrumento que permite avaliar a capacidade de compreensão. A BLAD é constituída por 28 provas e permite avaliar nove capacidades cognitivas diferentes, que são consideradas as mais importantes para o despiste de demência, nomeadamente: a atenção, a memória, a orientação, a linguagem, a iniciativa, as praxias, a capacidade construtiva, o cálculo e a abstração.

A BLAD é um instrumento de estudo neuropsicológico compreensivo para adultos, validado para a população portuguesa. O token test (Anexo D) utilizado nesta bateria consiste na execução de algumas tarefas de identificação.

5.3.4. Trail making test Forma A e B: O trail Making test A e B (Reitan, 1958;

versão portuguesa de Simões et al., 2003), permite avaliar diversas áreas cognitivas, nomeadamente: Funcionamento atencional e atenção seletiva (parte A), a atenção dividida, a capacidade para sequenciar estímulos, a busca visual, a flexibilidade cognitiva ou mental e a velocidade de processamento (parte B) e o processamento de informação, a velocidade motora e a coordenação olho-mão (Anexo E). O teste é composto por duas partes distintas, cronometrado sendo que a parte A o tempo máximo é de 240 segundos (4 minutos) e para a parte B é considerado o tempo máximo de 360 segundos (6 minutos)

Na parte A o examinado deve traçar uma linha que una 25 círculos numerados e distribuídos aleatoriamente numa folha, tendo em conta a ordem apropriada, desde o 1 até ao 25. Na parte B o examinado deve traçar uma linha que una 25 círculos, contendo números e letras, distribuídos de forma aleatória numa folha. Deverão ligar-se alternadamente ambos os códigos (numérico e alfabético) respeitando a ordem alfabética e numérica.

5.3.5. Disposição de Gravuras: Este sub-teste está inserido na WAIS III – escala de inteligência de Wechsler para adultos (2006) sendo indicado para indivíduos com idade superior aos 16 anos. A WAIS-III é um instrumento clinico de avaliação individual sendo constituída por 14 subestes que avaliam diferentes capacidades cognitivas.

O subteste disposição de gravuras engloba-se na escala de realização, solicitando assim a utilização das capacidades percetivo-motoras. Neste sub-teste será apresentado

31 ao individuo um conjunto de gravuras coloridas desordenadas, onde o sujeito deverá dispor as gravuras, de forma a criar uma sequência lógica para uma história. Este subteste irá permitir uma avaliação percetiva bem como a capacidade do individuo de organizar e sequenciar uma história.

5.3.6. Questionário de impacto do acidente vascular cerebral (SIS, versão 3.0): Este questionário foi desenvolvido por Duncan et al (2011) e permite medir o

impacto do AVC no estado de saúde do paciente (Anexo F).

Este questionário avalia oito domínios, nomeadamente: forca, função da mão, mobilidade, atividades de vida diária, emoção, comunicação, memoria e participação social. O questionário utiliza uma escala de Likert para as suas respostas com valores compreendidos entre o 1 e o 5.

5.3.7. Questionário de Usabilidade: para avaliar a usabilidade e satisfação do

sistema foi utilizado um questionário de usabilidade, SUS – System Usability Scale (anexo G). Este questionário foi desenvolvido por Brooke (1996) e permite uma avaliação simples do sistema, sendo composta por dez afirmações, mostrando uma visão global do utilizador face ao sistema. É utilizado uma escala de Liket com valores de 1 a 5, sendo que o valor 1 equivale a discordo totalmente e o valor 5 correspondente a concordo totalmente. O valor final da SUS pode ir de 0 a 100, sendo que superior a 65 já é considerado um bom valor de usabilidade do sistema.