FGF-23 ve Alfa Klotho Düzeylerinin Değerlendirilmesi

Serum FGF-23 düzeyleri sarkoidozlu hastalarda ortalama 47,39 ± 130,46 pg/mL (0- 816,3) idi. Kontrol grubunda ise 8,68 ± 23,74 pg/mL (0-111,6) olarak tespit edildi. Ortalama serum alfa klotho düzeyleri sarkoidozlu hastalarda 2162 ± 11181 pg/mL (0-4906), kontrol grubunda ise 1350 ± 1224 pg/mL (0-3673) idi. Hasta grubunda FGF-23 (p=0,015) ve alfa klotho (p=0,019) düzeyleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı(Tablo 9).

Şekil 7. Hasta ve Kontrol Grubunun FGF-23 Düzeylerinin Karşılaştırılması

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Kontrol Grubu Hasta Grup

p =0,015

Hasta Grubu Kontrol Grubu p

Femur boyun T skoru -0,52 ± 1,04 (-2,6-1,8) -0,45 ± 1,03 (-2,5-2,5) 0,742 L1-4 vertebra T skoru -0,45 ± 1,32 (-3,1-2,4) -0,04 ± 1,25 (-1,7-4,4) 0,312

27 Şekil 8. Hasta ve Kontrol Grubunun Alfa Klotho Düzeylerinin Karşılaştırılması

Tablo 8. Hasta ve Kontrol Grubunun FGF-23 ve Alfa Klotho Düzeyleri

FGF-23 ile alfa klotho arasındaki ilişki Spearman’s korelasyon analizine göre değerlendirildiğinde FGF-23, alfa klotho ile (r:0,533, p<0,001) pozitif yönde ilişkili olarak bulundu.

Tablo 9. FGF-23 ve Alfa Klotho Ölçüm Değerleri Arasındaki İlişki

FGF-23 Korelasyon Katsayısı

p

Kontrol Grubu Hasta Grup

p=0,019

Hasta Grubu Kontrol Grubu p

FGF-23 47,39 ± 130,46 (0-816,3) 8,68 ± 23,74 (0-111,6) 0,015 Alfa

Klotho

2162,88 ± 1181,4 (0-4906) 1350,31 ± 1224,53 (0-

28 Spearman’s korelasyon analizine göre FGF-23 ve alfa klotho değerlerinin diğer tüm parametrelerle ilişkisine bakıldığında, FGF-23 ve üre düzeyleri arasında (r:-0,243, p=0,027) negatif korelasyon, alfa klotho ile L1-L4 Tskoru arasında ise (r:0,221, p=0,045) pozitif korelasyon saptanmıştır. Diğer değişkenler arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 10,11).

Tablo 10. Tüm Katılımcılarda FGF-23 Düzeyleri ve Diğer Değişkenlerle İlişkisi

Tüm Katılımcılar FGF-23

Yaş Korelasyon Katsayısı -0,063

p _0,572 Üre Korelasyon Katsayısı _-0,243 p _0,027 Kreatinin Korelasyon Katsayısı _-0,002 p _0,986 Kalsiyum Korelasyon Katsayısı _0,115 p _0,299 Fosfor Korelasyon Katsayısı _0,018 p _0,87

1,25(OH)2D3 Korelasyon Katsayısı 0,005

p _0,964 PTH Korelasyon Katsayısı _-0,021 p _0,848 24 Saatlik İdrarda Kalsiyum Atılımı Korelasyon Katsayısı _0,062 p _0,575 24 Saatlik İdrarda Fosfor Atılımı Korelasyon Katsayısı _0,052 p _0,643 GFH Korelasyon Katsayısı _-0,07 p _0,531 Femur T Skoru Korelasyon Katsayısı _0,065 p _0,559 L1-L4 T Skoru Korelasyon Katsayısı _0,041 p _0,711 Hemoglobin Korelasyon Katsayısı _0,184 p _0,096

29 Tablo 11. Tüm Katılımcılarda Alfa Klotho Düzeyleri ve Diğer Değişkenlerle İlişkisi

Tüm Katılımcılar Alfa klotho

Yaş Korelasyon Katsayısı -0,178

p 0,107

Üre Korelasyon Katsayısı -0,095

p 0,394

Kreatinin Korelasyon Katsayısı 0,022

p 0,841

Kalsiyum Korelasyon Katsayısı 0,153

p 0,167

Fosfor Korelasyon Katsayısı 0,054

p 0,630

1,25(OH)2D3 Korelasyon Katsayısı 0,132

p 0,235 PTH Korelasyon Katsayısı -0,058 p 0,603 24 Saatlik İdrarda Kalsiyum Korelasyon Katsayısı -0,001 p 0,993 24 Saatlik İdrarda Fosfor Korelasyon Katsayısı 0,129 p 0,246 GFH Korelasyon Katsayısı 0,016 p 0,886

Femur T Skoru Korelasyon Katsayısı 0,166

p 0,133

L1-L4 T Skoru Korelasyon Katsayısı 0,221

p 0,045

Hemoglobin Korelasyon Katsayısı 0,097

p 0,385

Sarkoidozlu hastalar, kontrol grubu ve tüm katılımcılar arasında, FGF-23 ve alfa klotho düzeyleri kadın ve erkek cinsiyette ayrı ayrı karşılaştırılmış, hiçbir grupta cinsiyete göre FGF-23 ve alfa klotho düzeyi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo 12).

Tablo 12. Cinsiyet Değişkeni ile FGF-23 ve Alfa Klotho Düzeylerinin İlişkisi

Erkek (n=25) Kadın (n=58) Total (n=83) p

FGF-23 12,46 ± 31,87 (0-126,8) 35,08 ± 112,25 (0-816,3) 28,27 ± 95,73 (0-816,3) 0,311 Alfa Klotho 1804,64 ± 1099,78 (0-3673) 1742,9 ± 1336,45 (0 - 4906) 1761,49 ± 1263,47 (0-4906) 0,814

30

5.TARTIŞMA

Sarkoidoz nonkazeifiye granülomlarla seyreden, multisitemik bir hastalıktır. Hastaların yaklaşık %40’nda hiperkalsiüri, %11’nde hiperkalsemi, %10’nda nefrolitiyazis görülmektedir (2). Hiperkalsemi patogenezinden üç mekanizma sorumlu tutulmaktadır;

1) Aktif monosit/makrofaj sistemi ile üretilen 1-alfa hidroksilaz enzimi ile 25-hidroksi vitamin D’den 1,25(OH)2D3’esistemik dönüşüm,

2) Sarkoid granülomlarından PTHrP salınımı

3) Sarkoid granülomlarında lokal monosit/makrofaj sistemiyle üretilen 1-alfa hidroksilaz aktivitesiyle 25-hidroksi vitamin D’den 1,25(OH)2D3’edoku düzeyinde dönüşüm suçlanmaktadır (12,73).

FGF-23, kalsiyum-fosfor-PTH aksında önemli rolü olan bir fosfatonindir. Alfa klotho ile kompleks oluşturarak reseptörüne bağlanır. Böbrekten fosfat emilini azaltır, 1,25(OH)2D3 yapımını inhibe eder ve yıkımını artırır (5).

Biz bu çalışmada, sarkoidozun böbrek dışı yollardan 1,25(OH)2D3 aktivasyonu yapması ve kalsiyum metabolizmasında yaptığı değişimler nedeniyle seyrinde hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve bunlara bağlı böbrek hasarı, kemik metabolizması bozuklukları, vasküler kalsifikasyonlar gibi patolojiler izlenebilmesi nedeniyle sarkoidozlu hastalarda FGF-23 ve alfa klotho düzeylerini belirleyerek bu patolojilerle olabilecek ilişkilerini saptamayı amaçladık.

Musellim ve arkadaşları sarkoidozlu Türk hastaların epidemiyolojik özelliklerini belirlemek için bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışma 2004-2006 yılları arasında Türkiye’de 6 bölgede, 19 şehir ve 19 merkezden 25 araştırmacının katılımıyla gerçekleşmiş olup, her merkezden yeni tanı alan sarkoidoz olgularının verileri toplanmıştır. Bu çalışmadaki verilere göre sarkoidozlu hastaların 198’i kadın, 95’i erkek, yaş ortalamaları ise 44 ± 13 (17-90) olarak tespit edilmiştir (8). Şen ve arkadaşlarının kendi kliniklerinde yaptığı bir çalışmada ise 2003-2007 yılları arasında sarkoidoz tanısı alan olgular geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların 42’sinin kadın, 13’ünün erkek olduğu yaş ortalamalarının ise 49,16 ± 11,48 (27-83) olduğu görülmüştür (75). ACCESS çalışmasında kadın / erkek oranı 1,77 olup, zirve yaş grubunun 35-45 olduğu bildirilmiştir (11). ATS / ERS / WASOG 1999'da Sarkoidoz Hakkında Bildiride, hastalığın 40 yaşın altında görülme eğilimi gösterdiği, 20 ile 29 yaşları arasında pik yaptığı bildirilmiştir; Ancak Japonya'da ve İskandinav ülkelerinde 50 yaşın üstündeki kadınlarda ikinci bir pik görülmüştür (18).Bizim çalışmamızda da kadın hasta oranı

31 daha fazla olup diğer çalışmalarla benzer bulundu. Yaş ortalaması ise bizim çalışmamızda daha yüksek idi.

Hasta grubunda serum kalsiyum düzeyi, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde daha yüksekti. Diğer çalışmalarda da sarkoidozlu hastalarda hiperkalseminin sık görüldüğü, insidansının %2 ile 63 arasında değişmekte olduğu bildirilmiştir (4). Sarkoidozda hiperkalsemiden ilk kez 1939’da Harrel ve arkadaşları tarafından bahsedilmiştir (76). McCort ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hiperkalsemi insidansı %63 olarak bildirilmiştir (77). Mayock ve arkadaşları 509 sarkoidozlu hasta ile yaptıkları bir çalışmada ise hastaların %17’sinde hiperkalsemi görüldüğünü bildirmişlerdir (78). Mather ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da 86 hastanın 4’ünde hiperkalsemi görülmüştür (79). Cummings ve arkadaşlarının çalışmasındaysa sarkoidozlu hastaların %35’inde serum kalsiyumu 11 mg/dl’nin üzerinde saptanmıştır (80). Bu konuda yapılan en büyük çalışma ise James ve arkadaşları tarafından yapılmış olup, dünya çapında 3676 sarkoidoz hastası çalışmaya dahil edilmiş, hiperkalsemi insidansı %11 olarak bildirilmiştir (81). Sarkoidozda hiperkalsemi gelişimine granülomlardan salınan 1-alfa hidroksilaz enziminin neden olabiliceği Adams ve arkadaşları tarafından ilk kez 1985 yılında rapor edilmiştir (82). Bu çalışmalarda da hiperkalseminin 1,25(OH)2D3’ün doku düzeyinde ve sistemik artışına bağlı geliştiği ileri sürülmüştür. Zeimer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise iki hiperkalsemik hastada PTHrP seviyeleri yüksek saptanmış, 19 sarkoidozlu hastanın 11’inde granülomlarda PTHrP eksepresyonu olduğu gösterilmiş olup, PTHrP’in sarkoidozlu hastalarda hiperkalsemi gelişiminde olası bir rolü olduğu, 1,25(OH)2D3’ün hiperkalsemi gelişiminde tek faktör olmadığı düşünülmüştür (83). Bizim çalışmamızda da belirtilen diğer çalışmalar ile benzer olarak hasta grubunda serum kalsiyum seviyeleri, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksekti. Hasta grubunda serum 1,25(OH)2D3 seviyeleri kontrol grubuna göre yüksek saptandı fakat istatistiksel olarak anlamlı düzeyde değildi. Bazı yayınlarda serum 1,25(OH)2D3 ve PTHrP seviyeleri normal saptanan hiperkalsemik sarkoidoz vakaları bildirilmiş olup sarkoidozda hiperkalsemi patolojisinin aydınlatılması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (84,85). Berlin ve arkadaşlarının yaptığı olgu sunumlarında ölçülen serum vitamin D düzeylerinin gerçek serum vitamin D seviyelerini göstermeyebileceği, serum vitamin D düzeyleri düşükken doku düzeyinde hücresel vitamin D seviyelerinin yüksek olabileceği öne sürülmüştür (73). Biz de literatürdeki bu bilgiler ışığında bizim hastalarımızda da serum 1,25(OH)2D3 aktivitesinin artmış olabileceğini fakat doku düzeyinde bir artış olduğu için serumda ölçülemiyor olabileceğini düşündük. Ayrıca

32 çalışmamızda serum PTHrP düzeyleri ölçülmediğinden, hasta grubundaki kalsiyum yüksekliğinde PTHrP’in de rolü olup olmadığı saptanamadı.

Sharma sarkodiozlu hastalarda hiperkalsiürinin hiperkalsemiden üç kat daha fazla görüldüğünü bildirmiştir (4). Lebacq ve arkadaşları 152 sarkoidoz olgusunu incelemiş, hastaların %11’nde hiperkalsemi, %62’sinde hiperkalsiüri, %13,8’inde nefrolitiyazis görüldüğünü tespit etmiştir (86). Şen ve arkadaşlarının ülkemizde yaptıkları bir çalışmada, 55 sarkoidoz tanılı hastayı incelediklerinde 24 saatlik idrar kalsiyum atılımının %40,8’ inde normal değerlerin üzerinde olduğunu tespit etmişlerdir (75). Araştırmacılar hiperkalsiüri nedeni olarak artmış 1,25(OH)2D3 aktivitesi ve hiperkalseminin PTH’u baskıladığı, PTH sentezinin baskılanması ve artmış renal kalsiyum yüküne bağlı bu hastalarda hiperkalsiüri geliştiğini düşünmüşlerdir (2,4,86). Bizim çalışmamızda da hasta grubu ve kontrol grubu arasında 24 saatlik idrar kalsiyum düzeyleri karşılaştırıldı. Diğer çalışmalarla benzer şekilde sarkoidozlu hasta grubunda 24 saatlik idrar kalsiyum düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu.

Birçok olgu sunumunda sarkoidoz ilişkili hipoparatiroididen bahsedilmektedir (2,73,87–89). Vucinic ve arkadaşları sarkoidozda PTH salınımının, hiperkalsemi ve yüksek 1,25(OH)2D3 seviyeleri ile baskılandığını bildirmiştir (89). Berlin ve arkadaşlarının yayınladığı hiperkalsemili sarkoidoz olgu serilerinde ise hastalarda düşük ya da normal vitamin D seviyeleri ile normal ve baskılı PTH seviyeleri izlenmiştir. Çalışmacılar D vitamininden başka bilinmeyen faktörlerin de hiperkalsemi yapıyor olabileceğini, kalsiyum yüksekliğinin PTH’u baskıladığını öne sürmüşlerdir (73). Diğer olgu sunumları ve çalışmalarda da bu görüş desteklenmektedir. Bizim çalışmamızda da iki grup arasında PTH düzeyi karşılaştırıldığında sarkoidozlu hastalarda anlamlı düzeyde daha düşük saptandı. Sarkoidozlu hasta grubunda PTH düzeylerinin daha düşük olmasının nedeninin yüksek kalsiyum seviylerine ve 1,25(OH)2D3 artışına bağlı olabileceği düşünüldü.

Hasta grubu ve kontrol grubunda serum fosfor düzeyleri karşılaştırıldı, hasta grubunda serum fosfor düzeyi anlamlı derecede yüksek saptandı. Grekin ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada 11 sarkoiodozlu hastanın 5’inde serum fosfor düzeyleri yüksek saptanmış fakat bunların çoğunda böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olduğu görülmüştür (90). Bizim çalışmamızın aksine Harrel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise sarkoidozlu hastalarda fosfor düzeyleri normal aralıkta saptanmıştır (76). Literatürde fosfor düzeyinin yüksek saptandığı bazı olgu sunumlarına rastlansa da bunların birçoğunda böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu görülmüştür. Biz ise çalışmamızda serum fosfor seviyelerindeki yüksekliğin 1,25(OH)2D3 aktivitesinde artışa ve PTH’daki baskılanmaya bağlı olabileceğini düşündük.

33 Çalışmamızda sarkoidozda artmış 1,25(OH)2D3 aktivitesine bağlı FGF-23 düzeylerinin yüksek çıkabileceği düşünülerek iki grup arasında FGF-23 ve alfa klotho düzeyleri karşılaştırıldı. Sarkoidozlu hastalarda serum FGF-23 ve alfa klotho düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı. Literatürde sarkoidozlu hastalarda FGF-23 düzeylerinin araştırıldığı sadece bir çalışma mevcuttur. Sexton ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada böbrek fonksiyonları normal olan akut sarkoidoz tablosuyla izlenen 39 hastada FGF-23 düzeyleri bakılmış, hastaların %15,4’ünde serum FGF-23 seviyeleri yüksek bulunmuştur. Çalışmacılar FGF-23 yüksekliğinin vitamin D aracılı gastrointestinal fosfor emiliminin artmasından kaynaklanıyor olabileceğini ifade etmişlerdir (74). Fakat bu çalışmada sadece böbrek fonksiyonları normal olan akut sarkoidozlu hastalar arasında FGF- 23 düzeyleri karşılaştırılmış olup kontrol grubu bulunmamaktadır. Biz de çalışmamızda sarkoidozlu hasta grubunda FGF-23 düzeylerinin yüksek olmasının artmış 1,25(OH)2D3 aktivitesine ve serum fosfor düzeylerinin yüksek olmasına bağlı olabileceğini düşündük. Fakat literatürde sarkoidozlu hastalarda FGF-23 ve alfa klotho düzeylerinin değerlendirildiği yeterli çalışma bulunmamaktadır, bu konuda daha geniş örneklemde ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmamızda FGF-23 ile alfa klotho arasında pozitif yönde ilişki bulduk. Bizim bulgularımıza benzer olarak Silva ve arkadaşlarının tip 2 diyabetik hastalarda serum klotho seviyeleri ile insülin direnci albümin-kreatinin oranları arasında ilişkiyi saptamak üzere yaptığı çalışmada serum FGF-23 ve alfa klotho düzeyleri birbirleriyle korele bulunmuştur (91). FGF-23 aktivite gösterebilmek için alfa klothoya ihtiyaç duyduğundan, FGF-23 yüksek saptanan hastalarda alfa klotho düzeylerinin de artması beklenen bir bulgudur. Aynı zamanda 1,25(OH)2D3’ün böbrekte alfa klotho ekspresyonunu artırdığı bilinmektedir (61). Sarkoidozlu hastalarda 1,25(OH)2D3 artışının da alfa klotho düzeylerini yükseltebilecek bir faktör olması, çalışmamızda bulduğumuz alfa klotho düzey yüksekliği için açıklayıcı bir neden olabilir.

Literatürde yapılan birçok çalışmada FGF-23’ün böbrek hasarının ilerlemesiyle ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Sarmento-Dias ve arkadaşlarının 48 periton diyaliz hastasında FGF-23 ve üremik vaskülopati ilişkisini ortaya koymak için yaptığı bir çalışmada, FGF-23 ile üre ve kreatinin değerleri arasında korelasyon saptanmıştır (92). Raafat ve arkadaşları da 2015 yılında kronik böbrek hastalarında FGF-23’ün klinik önemini araştırmak için yaptıkları bir çalışmada FGF-23 ve üre arasında pozitif korelasyon izlemişlerdir (93). Bizim çalışmamızda ise FGF-23 ile üre arasında negatif korelasyon saptandı. Biz çalışmamızda renal fonksiyonları normal hastaları değerlendirdik. Dolayısıyla anormal üre artışı olmayan bu hastalarda FGF-23 ile BFT arasında negatif korelasyon olması FGF-23’ün böbrek fonksiyonlarının bozulmasıyla

34 üretiminin tetiklendiği, ancak böbrek fonksiyonları normal iken ise üretiminin baskılandığını düşündürmektedir. Öte yandan FGF-23’ün renal klirens azaldığında vücutta birikici etki gösteriyor olması da muhtemeldir.

Alfa klotho düzeylerinin diğer parametrelerle ilişkisi incelendiğinde, alfa klotho ile L1-L4 Tskoru arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Kuro-o ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, klotho geni eksik farelerde osteoporoz geliştiği bidirilmiş, klotho proteininin yokluğunun hem osteoblast sayısını azalttığını, hem de osteoblastların işlevini etkilediğini, böylece kemik mineralizasyonunu etkiledikleri sonucuna varmışlardır(94). Zheng ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise hemodiyaliz hastalarında KMD ölçümleri ile serum FGF-23 ve klotho düzeyleri arasında ilişki incelenmiş, serum klotho protein düzeyleri ile femur boyun ve lomber vertebral T skoru arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (95). Bu bulgular da bizim çalışmamızı destekler niteliktedir.

FGF-23 ve alfa klotho kardiyovasküler hastalıklar, KBH’da progresyon, vasküler kalsifikasyon, osteoporoz, cilt atrofisi, inferitilite ve yaşam süresiyle ilişkileri gösterilmiş proteinlerdir. Biz çalışmamızda sarkoidozlu hastalarda bu proteinlerin düzeylerinin daha yüksek olduğunu bulduk. Bu açıdan değerlendirildiğinde bu proteinlerin kardiyovasküler hastalıklar, osteoporoz ve renal hasarın öngörülmesinde belirteç olarak kullanılabilirliği sorusu akla gelmektedir. Büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalar ile bu ilişkiyi ortaya koymak mümkün olabilecektir.

35