Propofolle anestezi indüksiyonu sırasında enjeksiyon ağrısı, miyoklonus, apne, arteriyel kan basıncında düşme, tromboflebit gibi yan etkiler görülebilmektedir (48).
İndüksiyon sırasındaki en belirgin yan etki sistemik kan basıncının düşmesidir.
Bir opioid ile birlikte verilmesi arteriyel kan basıncındaki düşmenin daha fazla olmasına neden olur. Hipovolemik hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bradikardi, kardiyak aritmi, asistoli gibi yan etkiler de karşımıza çıkabilir. İndüksiyon öncesinde intravenöz bir antikolinerjik verilmesi düşünülebilir.
Anestezi indüksiyonu sırasında geçici apne sıklıkla görülür. Hava yolu obstrüksiyonu ve oksijen desatürasyonu açısından hastalar yakından izlenmeli, yapay ventilasyon ve resüsitasyon işlemleri için gerekli ekipman hazır bulundurulmalıdır.
Nadir olarak anafilaksiye neden olduğu bildirilmiştir.
Arter içine verilmesiyle kalıcı majör sekel bildirilmemiştir ancak geçici hiperemi ve ağrıya neden olabilir. Propofol alkol ve sigara gibi bağımlılık yapan maddelere benzer şekilde iyi olma hali yaratır ve bu nedenle ilaca erişimi kolay olan sağlık personelleri tarafından suistimali bildirilmiştir.
Propofolün gebelik kategorisi C olup, plesentayı geçer ve neonatal depresyona neden olabilir. Gebelerde mümkün olduğunca kullanılmamalı ve yüksek dozlardan kaçınılmalıdır. Düşük miktarda anne sütüne geçer. Annelerin propofol kullanımını takiben 24 saat boyunca emzirmemeleri ve oluşan sütü atmaları önerilir.
Propofol de dahil olmak üzere genel anesteziklerin fetal beyin gelişimi için potansiyel riskler taşıdığı düşünülmektedir (49). Yapılan hayvan çalışmalarında,
gelişmekte olan fetal beyine uzun süreli veya tekrarlayan propofol maruziyetinin propofol nörotoksisitesi ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle propofol ve diğer genel anesteziklere fetal maruziyetin en aza indirilmesi önerilmektedir (50).
Lipit bazlı bir ilaç olan propofol mikroorganizmalar için iyi bir besiyeri özelliği taşıdığından birçok iyatrojenik enfeksiyonla ilişkilendirilmiştir (29). Perioperatif dönemde gelişen enfeksiyonların öncelikle cerrah ve cerrahi prosedürlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda bazı hastalarda postoperatif dönemde gelişen sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ve sepsisin kontamine propofol uygulaması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (29, 51). Salgınlardan birden fazla hasta için aynı enjektörlerin tekrar kullanılması, enjektörlerin çoklu hazırlanması, infüzyon hatlarının önerilenden uzun süreli kullanılması, flakonların açık bırakılarak çevreye maruziyeti ile kontamine olması sorumlu tutulmuştur. Propofol lipid emülsiyonlarının mikrobiyolojik kontaminasyonu üretim sırasında (intrensek) veya daha sıklıkla flakon açıldıktan sonra çevreden (ekstrensek) oluşabilir. Propofol ile ilişkili salgınlardan en çok Staphylococcus aureus, Candida albicans ve HCV patojenleri sorumlu tutulmuştur. Mortalite ile sonuçlanabilen bu bulaşıcı komplikasyonların önlenebilmesi için propofol kullanımı sırasında sıkı aseptik tekniklere uyulması gerekmektedir (52).
Propofol ve içerdiği maddelerden (soya, fıstık) birine karşı bilinen alerji öyküsü varsa kullanılmamalıdır. Uzun süreli kullanımı propofol infüzyon sendromuna neden olabildiğinden 16 yaşından küçük çocuklarda yoğun bakımda sedasyon amacıyla uzun süreli kullanımı önerilmemektedir.
Propofol İnfüzyon Sendromu
Propofol infüzyonu ile ilişkilendirilmiş metabolik asidoz, rabdomiyoliz, hiperkalemi, hepatomegali, böbrek yetmezliği, hiperlipidemi, kardiyak aritmi, Brugada tipi EKG (ST segment yüksekliği ve T negatifliği) ve kalp yetmezliği ile birlikte seyreden klinik tablo propofol infüzyon sendromu (PRIS) olarak adlandırılmıştır. Propofolün nadir görülen bir yan etkisi olup mortalitesi yüksektir.
Kalp yetmezliği genellikle inotropik destek tedavisine cevap vermez ve hızlı seyreder.
Mitokondri içine serbest yağ asitlerinin girişinin inhibe olması, mitokondriyal solunum zinciri ve serbest yağ asidi metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir (53).
Belirtilerin bir kısmı hiç görülmezken bir kısmı geç dönemde ortaya çıkabilir.
Kalp yetmezliği ve metabolik asidoz erken dönemde, rabdomiyoliz ve EKG değişiklikleri ise geç dönemde görülür. Propofol metabolitleri ve lipitten kaynaklı olarak idrar, kan, saç ve karaciğerde geçici renk değişikliği görülebilmektedir.
İlk kez çocuklarda tanımlansa da daha sonra erişkin hastalarda da vakalar bildirilmiştir (54, 55). İnfüzyon şeklinde kullanımı için 4 mg/kg/sa’in altındaki dozlar önerilmektedir. Sendromun gelişmesinde infüzyon dozu ve süresi önemlidir. Ancak kısa süreli ve 4 mg/kg/sa dozun altında kullanımlarda da vaka bildirimleri yapılmıştır (56). Steroid ve vazopressör kullanımı, düşük karbonhidrat alımı propofol infüzyon sendromu gelişmesi riskini arttırır.
Tedavide en önemli faktör hastaların yakından izlenip infüzyonun erken dönemde durdurulmasıdır. Sendromun erken tanınması mortaliteyi azaltır. Duyarlı hastalarda propofol infüzyonundan kaçınılmalı, uzun süreli infüzyon alan hastalar kardiyak aritmiler ve serum trigliserid seviyeleri açısından yakından izlenmelidir (56).
Enjeksiyon Ağrısı
Propofol, venöz yapının duvarlarını, cildi ve aynı zamanda muköz membranları irrite eden fenol grubuna dahil bir ilaçtır. Bu nedenle enjeksiyon bölgesinde soğukluk, uyuşukluk veya yanma şeklinde tarif edilen bir ağrı oluşturur. Propofol ile meydana gelen bu enjeksiyon ağrı insidansı çocuklarda 85 iken yetişkin bireylerde %28-90 arasında değişim göstermektedir (5, 6).
Propofol enjeksiyon ağrısı erken yahut gecikmiş şekilde ortaya çıkabilir. Erken ortaya çıkan ağrı direkt olarak irritan etkinin sonucu iken, gecikmeli olarak ortaya çıkan ağrının ise kinin sisteminin etkisi ile indirekt olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Propofolün serbest konsantrasyonu kinin-kallikrein sistemini aktive ederek bradikinini serbestleştirir. Böylece venöz dilatasyon, hiperpermeabilite meydana gelmekte ve bu durum da propofolün serbest sinir uçları ile daha fazla temasa geçmesini sağlayarak ağrı meydana getirmektedir (57).
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada geçici reseptör potansiyeli ( TRP) ankirin 1 (TRPA1) ve vanniloid 1 (TRPV1) gibi non-selektif ligand kapılı katyon kanallarının genel anestezikler tarafından oluşan periferik sinir aktivasyonuna aracılık ettiği gösterilmiştir (58). Propofol ilişkili enjeksiyon ağrısının GABAA reseptörlerinden
bağımsız olduğu, TRPA1 ve TRPV1'in propofol kaynaklı ağrı ve nöropeptid salınımının ana aracıları olduğu düşünülmektedir (59, 60) .
Şekil 2.4. Propofol ağrı mekanizması – Desousa ve ark. (61)’dan alınmıştır.
Ağrıyı gidermek amacı ile çeşitli konsantrasyonlarda yağ emülsiyonu içeren propofol preparatları üretilmiştir (62, 63). Burada amaç propofolün yağ partikülleri tarafından absorbe edilerek aköz fazdaki serbest konsantrasyonunun azaltılmasıdır.
Yapılan çalışmalarda aköz fazdaki serbest propofol miktarının artmasının enjeksiyon ağrısını arttırdığı gösterilmiştir (13, 17, 64). Propofole eklenen yağ zincirlerinin uzunluğu da ağrıyı etkileyen faktörlerdir. Sadece uzun zincirli yağ asitleri (LCT) ile daha fazla ağrı görülürken orta ve uzun zincirli yağ asitlerine (MCT/LCT) birlikte
sahip olan propofol preparatlarında daha az enjeksiyon ağrısı olduğu bildirilmiştir (15-20). MCT/LCT’yi birlikte içeren Propofol lipuroda emülsiyonun aköz fazındaki propofol konsantrasyonu düşüktür (65). Yine yapılan çalışmalarda propofolün farmakokinetiği ve farmakodinamiğinin yağ emülsiyonu tipi ve intravenöz formulasyondaki propofol konsantrasyonundan etkilenmediği gösterilmiştir (62, 66).
Enjeksiyon yapılan yer, venin çapı, enjeksiyon hızı, propofolün ısısı, kanın tamponlama etkisi ve bunlara ilave olarak lokal anestezik ve opioid kullanımı enjeksiyon ağrısının oluşumunu ve şiddetini etkileyen diğer faktörlerdir.
Propofolün antekübital bölge gibi geniş venlerden enjeksiyonu ağrıyı azaltırken, küçük venlerden verilmesi ağrıyı arttırır (48). Fizyolojik açıdan damar çapı, akış hızı ve endotelyal yapıdaki farklılar ağrıdaki azalmayı açıklar. Yüksek akış hızına sahip büyük çaplı damarlar propofolün hassas endotel tabakası ile temasını en aza indirmektedir. Ayrıca kan akımının fazla olması propofolün kan tarafından etkin bir şekilde tamponlanmasını sağlar. Propofolün damar duvarına temas süresi de önemli bir faktördür. Yavaş enjeksiyonda propofolün damar duvarı ile temas süresi uzayacağından hızlı enjeksiyona göre daha fazla ağrıya neden olduğu gösterilmiştir.
Propofolün oluşturduğu enjeksiyon ağrısını önlemek için lidokain, opioidler, magnezyum, tiyopental, ondansetron, metoklopramid, ketamin ve topikal nitrogliserin uygulanması gibi çok sayıda ilaç kullanılmıştır (9-12). Yapılan metaanalizlerde ön kola bağlanan turnikenin ardından lidokain uygulanmasının enjeksiyon ağrısını önlemede en etkili yöntem olduğu belirtilmiştir. Yine propofol enjeksiyonundan önce ketamin ve opioid uygulaması da enjeksiyon ağrısını önlemede etkili bulunmuştur (11). Pediatrik anestezide ise damar yolu açılmasına da yardımcı olacağından EMLA krem uygulaması önerilmektedir (67).