T.C.
ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
FARKLI PROPOFOL PREPARATLARININ ENJEKSİYON AĞRISI ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. Özlem YILMAZ
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZİ
ESKİŞEHİR 2021
T.C.
ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
FARKLI PROPOFOL PREPARATLARININ ENJEKSİYON AĞRISI ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. Özlem YILMAZ
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Dilek ÇETİNKAYA
ESKİŞEHİR 2021
TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI
T.C.
ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA
Dr. Özlem YILMAZ’ a ait “Farklı Propofol Preparatlarının Enjeksiyon Ağrısı Üzerine Etkisi” adlı çalışma jürimiz tarafından Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Tıpta Uzmanlık Tezi olarak oy birliği ile kabul edilmiştir.
Tarih: ..../…./….
Jüri Başkanı Doç. Dr. Dilek ÇETİNKAYA
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Üye Prof. Dr. Ayten BİLİR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Üye Prof. Dr. Sema TUNCER UZUN
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fakülte Kurulu’nun …./…./…. Tarih ve ……….. Sayılı Kararıyla onaylanmıştır.
Prof.Dr.İ.Özkan ALATAŞ
Dekan
TEŞEKKÜR
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda asistanlık eğitimime başladığım günden bu yana, bana bilgi ve deneyimleriyle yol gösteren sayın hocalarım Prof. Dr. Mehmet Sacit GÜLEÇ’e, Prof. Dr. Birgül YELKEN’e, Prof. Dr. Ayten BİLİR’e, Prof. Dr. Gülay ERDOĞAN KAYHAN’a, Doç.
Dr. Dilek ÇETİNKAYA’ya, Doç. Dr. Serdar EKEMEN’e, Dr. Öğr. Üyesi Sema ŞANAL BAŞ’a , Dr. Öğr. Üyesi Yeliz KILIÇ’a, Dr. Öğr. Üyesi Ferda YAMAN’a, Uzm. Dr. Meryem ONAY’a teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim boyunca benden desteklerini esirgemeyen eğitimden sorumlu hocam Prof. Dr. Mehmet Sacit GÜLEÇ’e ve tezimin hazırlanmasında çok büyük emeği olan kıymetli tez danışman hocam Doç.
Dr. Dilek ÇETİNKAYA’ya minnetlerimi sunarım.
ÖZET
Yılmaz, Ö. Farklı propofol preparatlarının enjeksiyon ağrısı üzerine etkisi.
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Tıpta Uzmanlık Tezi, Eskişehir, 2021. Bu randomize kontrollü tek kör çalışmada, farklı propofol konsantrasyonuna, lipid içeriğine ve lipid zincir yapısına sahip Propofol % 1 ve Propofol % 2 preparatlarının enjeksiyon ağrısı ve hemodinamik yanıt üzerine etkisini karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmaya 01.06.2019- 01.01.2020 tarihleri arasında Esogü Tıp Fakültesi Hastanesi’nde elektif histeroskopi operasyonu nedeni ile genel anestezi uygulanan 18-65 yaş arası, ASA I-II grubu 100 kadın hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak Grup P1 (%1 Propofol) ve Grup P2 (%2 Propofol) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm hastalarda standardizasyon amacıyla dominant olmayan el sırtına 20 Gauge intravenöz kanül yerleştirildi ve belirlenen propofol preparatı 2-3 mg/kg dozunda, sabit hızda uygulandı. Hastaların ağrısı 5, 10 ve 15. saniyelerde Sözel Ağrı Skalası (VRS- Verbal Rating Scale)’na göre değerlendirilerek ağrı skorları kaydedildi ve ortalamaları alındı. Hastaların kalp tepe atımları (KTA), noninvaziv sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) bazal değerleri kaydedildi ve indüksiyon sonrası değerler ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında ağrı insidansı, ortalama ağrı skorları ve 5, 10 ve 15. Saniyelerde kaydedilen ağrı skorları ayrı ayrı karşılaştırıldığında Grup P2’de Grup P1’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Sistolik, diastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı değerlerinde ise indüksiyon sonrası ölçümlerde bazal değerlerine göre azalma saptandı. Ancak bu azalma grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu randomize kontrollü çalışmada uygulanan propofol konsantrasyonunun arttırıldığı ölçüde lipid içeriğini arttırma yaklaşımının savunulanın aksine ağrı insidansını azaltmaya yeterli olmadığı, propofol konsantrasyonunun yanı sıra yağ asidi zinciri uzunluğunun da ağrı oluşumunda etkili önemli faktörler olduğu sonucuna vardık.
Anahtar Kelimeler: Propofol, enjeksiyon ağrısı, sözel ağrı skalası, yağ asidi zinciri, propofol konsantrasyonu
ABSTRACT
Yılmaz, Ö. The effect of different propofol preparations on injection pain.
Osmangazi University Faculty of Medicine Anesthesiology and Reanimation Department Residency Thesis, Eskişehir, 2021. In this randomized controlled single-blind study, we aimed to compare the effects of Propofol %1 and Propofol %2 preparations with different propofol concentrations, lipid content and lipid chain structure on injection pain and hemodynamic response. 100 female ASA I-II group patients aged 18-65 who underwent general anesthesia due to elective hysteroscopy operation at Esogü Medical Faculty Hospital between 01.06.2019 and 01.01.2020 were included in the study. The patients were randomly divided into two groups as Group P1 (%1 Propofol) and Group P2 (%2 Propofol). In all patients, a 20 Gauge intravenous cannula was placed on the dorsum of the non-dominant hand for standardization and the specified propofol preparation was administered at a dose of 2-3 mg/kg at a constant rate. The pain of the patients was evaluated according to the Verbal Rating Scale (VRS-Verbal Rating Scale) at the 5th, 10th and 15th seconds, and their pain scores were recorded and averaged. The basal values of heart peak beats (HPB), non-invasive systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean blood pressure (MBP) and peripheral oxygen saturation (SpO2) were recorded and compared with post-induction values. When the pain incidence, mean pain scores and pain scores recorded at 5th, 10th and 15th seconds were compared separately between the groups, it was found statistically significantly higher in Group P2 compared to Group P1. Systolic, diastolic and mean arterial blood pressure values were decreased compared to basal values in measurements after induction. However, this decrease was not statistically significant in the in-group and between-group comparisons. In this randomized controlled trial, contrary to what was advocated in other studies, increasing the lipid content as propofol concentration increased was not sufficient to reduce the incidence of pain. We concluded that besides propofol concentration, fatty acid chain length is also an important factor in the development of pain.
Key Words: Propofol, injection pain, verbal pain scale, fatty acid chain, propofol concentration
İÇİNDEKİLER
Sayfa
TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI iii
TEŞEKKÜR iv
ÖZET v
ABSTRACT vi
İÇİNDEKİLER vii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ viii
ŞEKİLLER DİZİNİ ix
TABLOLAR DİZİNİ x
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Propofol 2
2.1.1. Fizikokimyasal Özellikler 2
2.1.2. Farmakokinetik Özellikler 3
2.1.3. Metabolizma ve Atılım 6
2.1.4. Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri 6
2.1.5. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri 7
2.1.6. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri 8 2.1.7. Diğer Sistemler Üzerine Etkileri 9
2.1.8. Propofol Kullanım Şekilleri ve Dozları 10
2.1.9. Yan Etki ve Kontrendikasyonları 11
2.2. Sözel Değerlendirme Ölçeği 15
3. GEREÇ VE YÖNTEM 17
3.1. Verilerin İstatistiksel Analizi 18
4. BULGULAR 19
5. TARTIŞMA 25
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 31
KAYNAKLAR 32
SİMGELER VE KISALTMALAR VRS Sözel Ağrı Skalası (Verbal Rating Scale) KTA Kalp Tepe Atımı
SKB Sistolik Kan Basıncı DKB Diastolik Kan Basıncı OKB Ortalama Kan Basıncı
SpO2 Periferik Oksijen Satürasyonu TİVA Total İntravenöz Anestezi MCT Orta Zincirli Yağ Asidi LCT Uzun Zincirli Yağ Asidi NMDA N-Metil-D-Aspartat EEG Elektroensefalogram SKA Serebral Kan Akımı BİS Bispektral İndeks
POBK Postoperatif Bulantı-Kusma LMA Laringeal Mask Airway
SIRS Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu EKG Elektrokardiyogram
PRIS Propofol İnfüzyon Sendromu
TRP Geçici Reseptör Potansiyeli (Transient Receptor Potantial) IASP Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği
NRS Numeric Rating Scale
ASA American Society of Anesthesiologists NSAİİ Non Steroid Antiinflamatuar İlaçlar
ŞEKİLLER
Sayfa
2.1. Propofolün kimyasal yapısı 2
2.2. Propofol plazma konsantrasyon-zaman grafiği 4
2.3. İv anesteziklerin infüzyon süresi-kontekst duyarlı yarı ömür grafiği 5
2.4. Propofol ağrı mekanizması 14
4.1. Yandaş hastalıkların dağılım şeması 20
4.2. Ortalama ağrı skoru-zaman grafiği 21
4.3. Gruplar arası ortalama ağrı skorlarının karşılaştırılması 22
4.4. Gruplar arasında hastaların ağrı skoruna göre dağılımı 23
4.5. Giriş ve indüksiyon sonrası hemodinamik verilerin karşılaştırılması 24
TABLOLAR
Sayfa
2.1. Propofol dozları 10
2.2. Verbal Rating Scale (VRS) 16
4.1. Hastaların demografik özellikleri 19
4.2. Yandaş hastalıkların dağılımı 19
4.3. Ağrı skoru-süre karşılaştırması 21
4.4. Ağrı skorları (VRS) 21
4.5. Ağrı skorları (max) 22
4.6. KTA değişim tablosu 23
4.7. Kan basıncı değişim tablosu 23
1.GİRİŞ
Propofol genel anestezi indüksiyonunda, günübirlik cerrahi işlemlerde, entübasyon ve yoğun bakımda yapılan invaziv girişimlerde sıklıkla kullanılan intravenöz bir anestezik ajandır (1, 2). Ayrıca ameliyathane dışı işlemlerde sedasyon sağlamak amacıyla, total intravenöz anestezi (TİVA) tekniğinde ve laringeal maske havayolunun kullanıldığı kısa süreli cerrahi işlemlerde de sıkça kullanılır.
Propofolün etkisinin hızlı başlaması, derlenmenin çabuk olması, kolay titre edilmesi, postoperatif bulantı ve kusmayı azaltması tercih edilen özelliklerindendir (3, 4). Ancak uygulama bölgesinde enjeksiyon esnasında ağrıya neden olması en büyük dezavantajıdır. Bu ağrı hastalar için oldukça rahatsızlık verici olabilir. Bazı hastalar anestezi indüksiyonunu perioperatif dönemin en ağrılı kısmı olarak hatırlamaktadır.
Ağrı insidansı çocuklarda % 28-85 iken yetişkin bireylerde % 28-90 arasında değişmektedir (5, 6). Enjeksiyonun yeri ve kullanılan damarın çapı, enjeksiyon hızı, kanın tamponlama etkisi, propofolün ısısı gibi çok sayıda faktör ağrı sıklığı üzerinde etkilidir (7, 8). Propofolün oluşturduğu enjeksiyon ağrısını önlemek için lidokain, opioidler, magnezyum, tiyopental, ondansetron, metoklopramid, ketamin ve topikal nitrogliserin gibi çok sayıda ilaç kullanılmıştır (9-12).
Ağrıyı gidermek amacı ile çeşitli konsantrasyonlarda yağ emülsiyonu içeren propofol preparatları üretilmiştir. Burada amaç propofolün yağ partikülleri tarafından absorbe edilerek aköz fazdaki serbest konsantrasyonunun azaltılmasıdır (13, 14).
Propofole eklenen yağ zincirlerinin uzunluğu da ağrıyı etkileyen faktörlerdendir.
Sadece uzun zincirli yağ asitleri ile daha fazla ağrı görülürken orta ve uzun zincirli yağ asitlerine birlikte sahip olan propofol preparatlarında daha az enjeksiyon ağrısı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (15-20).
Sonuç olarak propofol enjeksiyonu ile ilişkili ağrı hala büyük bir problemdir ve bu ağrıyı önlemeye yönelik stratejiler sıklıkla araştırılmaktadır. Biz de çalışmamızda farklı propofol konsantrasyonuna, lipid içeriğine ve lipid zincir yapısına sahip Propofol lipuro % 1 (10 mg/ml propofol ve 50 mg/ml orta ve uzun zincirli yağ asiti) ve Propofol % 2 Fresenius (20 mg/ml propofol ve 100 mg/ml uzun zincirli yağ asiti) preparatlarının enjeksiyon ağrısı ve hemodinamik yanıt üzerine etkisini karşılaştırmayı amaçladık.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Propofol
Propofol günümüzde sıklıkla kullanılan bir intravenöz anestezik ajandır ve ilk kez 1977 yılında Kay ve Rolly tarafından yapılan klinik çalışmalar ile anestezi indüksiyon ajanı olma potansiyeli keşfedilmiştir (21). İngiltere’de Imperial Chemical Industries (ICI) tarafından hipnotik özellikleri olan fenol türevleri üzerinde yapılan çalışmalar ile kimyasal formu olan 2,6-diisopropilfenol geliştirilmiştir. Suda çözünmeyen propofol ilk olarak Cremophor EL solüsyonu içinde hazırlanmıştır.
Ancak oluşturulan bu formülasyon bildirilen anafilaktoid reaksiyonlar ve enjeksiyon ağrısı nedeni ile terkedilmiştir (22). 1986’da ise bugün kullanılan formu olan % 10 soya yağı içindeki % 1’lik emülsiyonu geliştirilmiştir. Emülsiyonu izotoniktir. %1 ve
%2’lik propofol içeren emülsiyonları bulunmaktadır (23).
2.1.1. Fizikokimyasal Özellikler
Propofol, GABA reseptörleri üzerinden etki eden ve hipnotik özellikleri olan alkilfenol grubu bir ilaçtır. GABA’nın GABAA reseptörü için bağlanma affinitesini arttırarak klor kanalının geçirgenliğini arttırır ve postsinaptik membranda hiperpolarizasyona neden olarak inhibitör nörotransmisyonu kolaylaştırır (24).
Basit fenol halkası yapısının birbirine yakın iki hidroksil grubu yerine iki isopropil grubunun orta pozisyonda yer değiştirmesiyle oluşur (Şekil 1). Benzen halkası ve isopropil yan grupları yüksek derecede lipofilik özellikte olmasını sağlar, suda çözünmez (22). Yan zincir uzunluğunun değiştirilmesi potens, indüksiyon ve derlenme özelliklerini etkiler (25). Proteinlere yüksek oranda (% 98) bağlanır.
Moleküler ağırlığı 178,27 dalton ve pH’ı 7 – 8,5’tur.
Şekil 2.1. Propofolün kimyasal yapısı
Propofol formülasyonu % 10 soya yağı, % 2,25 gliserol ve % 1,2 saflaştırılmış yumurta lesitini ve taşıyıcı lipit olarak uzun zincirli yağ asitlerini (LCT) içerir.
Propofol lipuro ise taşıyıcı lipit olarak orta ve uzun zincirli yağ asitlerini (MCT/LCT) içerir. Lesitinin zengin uzun zincirli trigliserid içeriği nedeni ile uzamış infüzyonları plazma trigliserid düzeyinin artmasına neden olur (26, 27). Emülsiyonu süt kıvamlı beyaz, kokusuz ve sıvıdır. Sadece intravenöz yolla kullanılır ve tek kullanımlıktır. Oda sıcaklığında stabildir, ışıktan etkilenmez (23).
Propofol emülsiyonu mikroorganizmalar için besiyeri özelliği taşımaktadır (28). Mikrobiyal çoğalmayı önlemek amacıyla % 0,005 disodyum edetat veya % 0,025 sodyum metabisülfit kullanılan preparatları bulunsa da Propofol % 2 Fresenius antimikrobiyal madde içermemektedir. Hazırlanması ve kullanılması sırasında steriliteye özellikle dikkat edilmelidir. Şişe formundaki ilaç açıldığında 12 saat içinde tüketilmeli ya da atılmalıdır. İlaç enjektöre çekilmiş ise 6 saat içinde kullanılmalı, infüzyonla veriliyorsa setler 12 saatte bir değiştirilmelidir. Önerilen kullanım şartlarına ve aseptik tekniklere uyulmaması halinde hazırlanan solüsyonlarda Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa üremeleri tespit edilmiş ve kontamine propofol solüsyonlarına bağlı sepsis ve ölüm vakaları bildirilmiştir (29, 30).
Propofol deriyi, muköz membranları ve venöz intimayı irrite eder ve bu nedenle enjeksiyon ağrısına neden olur. Dilüe solüsyonlarının hazırlanması gerektiğinde geçimlilik açısından % 5 dekstroz solüsyonu ile seyreltilmelidir. Alerjik reaksiyonlar açısından güvenli olduğu bildirilse de alerji öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Yumurta alerjisi sıklıkla yumurtanın beyazına ( yumurta albümini) karşı gelişirken propofol solüsyonlarında kullanılan yumurta lesitini yumurtanın sarısından elde edilir. Bu nedenle yumurta alerjisi öyküsü propofol kullanımına kontrendikasyon oluşturmaz (31, 32).
2.1.2. Farmakokinetik Özellikler
Propofolün farmakokinetiği geniş doz aralıklarında ve sürekli infüzyon uygulamalarında çalışılarak iki ve üç kompartmanlı model ile tanımlanmıştır. Kan propofol düzeyleri enjeksiyonu takiben redistribüsyon ve eliminasyon nedeni ile hızla azalır. İki kompartmanlı modelde ilk dağılım yarı ömrü 2-8 dakika, eliminasyon yarı ömrü ise 1-3 saattir (33). Üç kompartman modeli ise plazma, hızlı ve yavaş dağılım
gösteren dokulardan oluşur. Başlangıç yarı ömrü 1- 8 dakika iken yavaş fazın yarı ömrü 30 – 70 dakikadır. Eliminasyon yarı ömrü ise 4 – 23,5 saat olarak saptanmıştır.
Uzun eliminasyon yarı ömrü beslenmesi az olan derin bir kompartmandan ( iskelet kası ve yağ dokusu gibi) kaynaklanmaktadır. Geç fazda propofol yavaş olarak tekrar santral kompartmana döner ve santral kompartmandan hızla temizlenir. Bu faz ilacın kan konsantrasyonu yeterli düzeye ulaşmadığından derlenme fazını etkilemez. Santral kompartmandaki dağılım hacmi 20-40 litre iken, denge durumundaki dağılım hacmi 150–700 litredir (23). Erişkin hastalarda klirensi yüksek olup 1.5-2 L/dk’dır. Cerrahi sırasında gereken kan düzeyleri 2-5 µg/ml’dir, kan düzeyi 1,5 µg/ml’nin altında uyanma gözlenir (Şekil 2).
Şekil 2.2. Propofol plazma konsantrasyon-zaman grafiği
Kontekst duyarlı yarı ömür bir ilacın infüzyonu durdurulduktan sonra plazma seviyesinin % 50 azalması için geçen süredir. Propofolün 8 saate kadar olan infüzyon süreleri için kontekst duyarlı yarı ömrü 40 dakikadan azdır (34). Bu süre diğer İV anestezikler ile karşılaştırıldığında oldukça azdır (Şekil 3). Propofolle anestezi veya sedasyondan sonra uyanma için gereken azalma %50’den daha azdır. Bu nedenle uzun süreli infüzyonlardan sonra da derlenme hızlı olur.
Şekil 2.3. İv anesteziklerin infüzyon süresi-kontekst duyarlı yarı ömür grafiği
Propofolün farmakokinetiği yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, mevcut hastalıklar ve birlikte kullanılan ilaçlar gibi pek çok faktörle değişebilir. Kadınlarda dağılım hacmi ve klirens hızları yüksek, eliminasyon yarı ömürleri erkekler ile benzerdir. Yaşlılarda azalmış klirensle birlikte santral dağılım hacmi de azdır, daha düşük indüksiyon dozları yeterli olur (35). Çocuklarda santral dağılım hacmi %50 fazla ve klirens %25 daha hızlıdır. 3 yaşın altındaki çocuklarda bu oranlar daha da yüksektir ve bu durum yüksek dozlarda propofol gereksinimini açıklar (33).
Propofol kalp debisi üzerine olan etkileri ile kendi kompartmanlar arası klirensini değiştirebilir. Hepatik kan akımını azaltarak kendi klirensini bozabilir.
Kardiyak debi ile propofolün pik konsantrasyonu arasında ters bir ilişki mevcuttur (36). Artan kalp debisi propofolün plazma konsantrasyonunda azalmaya neden olur.
Düşük kardiyak debili kritik hastalarda ise çok küçük dozlarda propofol yeterli olur.
Hemorajik şokta ise propofolün plazma konsantrasyonu artar (37). Koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda hasta kalp-akciğer pompasına girdiğinde artmış santral dağılım hacmi, azalmış eliminasyon ve hipotermiye bağlı azalan metabolizma nedeniyle daha yüksek propofol kan seviyelerine ihtiyaç olur (38).
Karaciğer hastalıklarında klirens değişmez ancak eliminasyon yarı ömrü uzar.
Orta düzeyde siroz propofolün farmakokinetiğini değiştirmez (39). Propofolün metabolitleri idrarla atılsa da böbrek hastalıklarında ilacın farmakokinetiği ve klirensi
etkilenmemektedir. Obez hastalarda klirens artmış, dağılım hacmi ve eliminasyon yarı ömrü sabittir. Propofolün opioidlerle birlikte kullanımı doz ihtiyacını azaltsa da derlenme süresi uzayabilir.
2.1.3. Metabolizma ve Atılım
Propofol karaciğerde konjugasyon ve oksidasyonla glukuronit ve sülfatlara hızlı bir şekilde metabolize olur. Çocuklardaki metabolizması ise daha hızlıdır.
Metabolitleri inaktiftir ve böbrekler tarafından uzaklaştırılır. Propofolün klirensinin hepatik kan akımı değerinin üzerinde olması ekstrahepatik metabolizmayı göstermektedir. Ekstrahepatik metabolizmadan akciğerlerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Tek bolus dozun %30’u akciğerlerden elimine edilmektedir. Bu hızlı metabolizma ve yüksek klirens derlenmenin çabuk olmasını sağlar ve derlenme döneminde tiyopentale göre daha az sersemlik görülür. Propofolün %1’i değişmeden idrarla, %2’si ise feçesle atılır.
2.1.4. Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri
Propofol santral sinir sisteminde hipnotik ve doz bağımlı depresan olarak etki etmektedir. Etkisini GABAA reseptörüne bağlanıp klor akışını arttırarak ve bu sayede GABA’nın inhibitör etkisini potansiyelize ederek gösterir. Hipnotik etkisinden transmembranöz yerleşimli β1, β2 ve β3 alt üniteleri sorumludur (24). İndirekt etki ile GABA iyon kanallarını potansiyelize ederken, daha yüksek konsantrasyonlarda GABAA reseptör kanallarını direkt aktive etmektedir (40).
Propofolün kortikotalamik ve frontoparietal korteks üzerinde etkileri sayesinde bilinçsizlik oluşturduğu düşünülmektedir. Subhipnotik dozlarda ise sedasyon ve amnezi yapar. Sedasyon etkisi propofolün hipokampus ve prefrontal korteksteki asetilkolin salınımını inhibe etmesi ile gerçekleşir. Propofolün ayrıca N-metil-D- aspartat (NMDA) reseptörleri üzerinde inhibisyon ve spinal kord üzerinde depresan etkisi de mevcuttur.
Hipnotik etkisi hızlı başlar ve kol – beyin zamanında bilinç kaybına neden olur. Etki süresi doz bağımlıdır, 2-2,5 mg/kg uygulamadan sonra 5-10 dakika arasındadır. Elektroensefalogram (EEG) baskılanması yaklaşık 30-60 saniyede gerçekleşirken, pik etki süresi 90-100 saniyedir. EEG etkisinin ortaya çıkışı yaştan
bağımsız görünse de yaşlılarda hem EEG hem de hemodinamik hedefler için konsantrasyona bağlı olarak hassasiyet artar.
Serebral kan akımını (SKA) ve serebral metabolik oksijen gereksinimini azaltır. Kafa içi basıncı ve intraokuler basıncı düşürür. Kafa içi basınç düşse de periferal vazodilatasyon ve buna bağlı ortalama arteriyel basıncın daha fazla düşmesi nedeniyle serebral perfüzyon basıncı da düşer. Karbondioksite normal serebral cevap ve serebral otoregülasyon korunur. Doz bağımlı olarak EEG aktivitesini baskılar. Daha yüksek dozlarda burst (patlama) supresyon ve izoelektrik EEG’ye neden olur.
Propofol bispektral indekste (BİS) konsantrasyona bağlı bir azalmaya yol açar.
Hayvan çalışmalarında nöroprotektif etkisi gösterilmiştir. Spinal kord monitörizasyonu için yapılan somatosensoriyal uyarılmış potansiyelleri etkilemez.
Propofolün epileptojenik EEG aktivitesi üzerindeki etkisi tartışmalıdır.
Propofol, GABA agonizmi, NMDA reseptörlerinin inhibisyonu ve yavaş kalsiyum iyon kanallarının modülasyonu yoluyla nöbet aktivitesini baskılayabilir. Bununla birlikte, aynı GABA agonizmi ve glisin antagonizmi klinik nöbetleri ve EEG’deki epileptiform değişiklikleri de indükleyebilir (41). Bu özellikle anestezi indüksiyonu sırasında ortaya çıkabilmektedir. Propofol doz bağımlı olarak antikonvülzan etkilidir ve epileptik nöbetlerin tedavisinde kullanılmıştır. Ancak grand mal nöbetlere de neden olabileceği unutulmamalıdır (42, 43).
Propofolle yapılan anestezi indüksiyonu sırasında seğirme, hıçkırık, opistotonus ve spontan hareketler gibi eksitatuar hareketler görülebilir. Bu eksitatuar fenomenlerin subkortikal glisin antagonizmasına bağlı geliştiği düşünülmektedir. Area postremadaki serotonin miktarını azaltarak antiemetik etki gösterir. Propofolün kullanıldığı anestezi sonrası postoperatif bulantı-kusma (POBK) daha az sıklıkta görülür. Propofolün analjezik etkinliği yoktur ancak santral ağrının tanı ve tedavisinde kullanılabilmektedir. Propofol nükleus akkumbensteki dopamin konsantrasyonunu arttırır ve genel bir ‘iyilik hali’ hissi oluşturur. Propofol uygulamasından sonra cinsel fanteziler ve halüsinasyonlar da bildirilmiştir.
2.1.5. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri
Propofolün kardiyovasküler sistem üzerindeki en önemli etkisi belirgin vazodilatasyon ve miyokardiyal deprese edici etkisi ile kan basıncında belirgin bir düşüşe yol açmasıdır. Vazodilatasyon hem arteriyel hem de venöz dolaşımda
gerçekleşir. Görülen hipotansiyon doza ve uygulama hızına bağlıdır. Bu düşüş sistolik, diastolik ve ortalama arteriyel basınçlarda %25-40’lara kadar varabilir. Opioidlerle birlikte kullanımı bu oranı arttırır. Hipovolemik, yaşlı ve hemodinamisi stabil olmayan hastalarda görülen hipotansiyon daha belirgin olabilmektedir. İndüksiyonu izleyen hipotansiyon genellikle laringoskopi ve entübasyon ile tersine çevrilebilir.
Propofol kardiyak debi, atım volümü, kardiyak indeks ve sistemik vasküler dirençte de düşme meydana getirir. Kalbin ön ve ard yükünü azaltır. Bunun sonucunda pulmoner arter ve pulmoner kapiller köşe basıncı da azalır. Yüksek dozlarda alfa adrenerjik uyarının inotropik etkisini yok ederken, beta adrenerjik uyarının gevşeme etkisini arttırır. Sempatik aktivitenin azalmasına bağlı vazodilatör etki gösterir. Bu mekanizma hücre içi düz kas kalsiyum mobilizasyonu üzerine doğrudan etki, endotel hücrelerinde prostasiklin sentezinin inhibisyonu, K+ ATP kanallarının aktivasyonu ve nitrik oksidin uyarılmasına bağlı gerçekleşir.
Kalp hızında belirgin bir değişiklik görülmez. Barorefleks yanıtı inhibe eder.
Bu nedenle propofolün oluşturduğu hipotansiyona karşı refleks taşikardi gözlenmez.
Propofol sinoatriyal düğüm fonksiyonu, normal atriyoventriküler veya aksesuar yol iletimi üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Atropine bağlı görülen kalp atış hızı tepkisini doza bağlı bir şekilde azaltır. Supraventriküler taşikardileri baskılar.
Propofolün hemodinamik yanıtı hipnotik etkisinin gerisindedir. Propofolün etki bölgesi dengeleme yarı ömrü hipnotik etkisi için 2-3 dakika iken, hemodinamik depresan etki için 7 dakikadır. Bu durum hastanın bilincini kaybetmesinden birkaç dakika sonra hemodinamik depresyonun arttığını gösterir (23).
Miyokardiyal oksijen tüketimini ve koroner kan akımını aynı oranda azaltır, miyokardiyal oksijen sunum/tüketim dengesi korunur.
2.1.6. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri
Propofol etkili bir solunum depresanıdır ve indüksiyon dozundan sonra apneye yol açar. Apne sıklığı ve süresi verilen doza, enjeksiyon hızına ve birlikte uygulanan ilaçlara bağlı olarak değişir. Premedikasyon olarak ya da anestezi indüksiyonundan önce opioid kullanılması apne süresini uzatarak 30 saniyenin üzerine çıkarabilmektedir. Tidal volüm ve solunum hızında azalmaya yol açarak dakika ventilasyonunu düşürür. Kemoreseptörler üzerine doğrudan bir etki ile hipoksi ve hiperkapniye karşı solunumsal yanıtı baskılar (44).
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bronkodilatör etki gösterir. Bu etki halotanın oluşturduğu bronkodilatasyon kadar güçlü değildir. K+ ATP aracılı pulmoner vazodilatasyonun inhibisyonunun neden olduğu hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu güçlendirir (45).
Üst havayolu reflekslerini tiyopentale göre daha iyi bir şekilde baskıladığından laringeal maske yerleştirilmesi gibi havayolu sağlama girişimlerinde sıklıkla kullanılır.
Kas gevşeticinin kullanılmadığı durumlarda da yüksek dozlarda entübasyona olanak sağlar.
2.1.7. Diğer Sistemler Üzerine Etkileri
Propofol depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerle oluşan nöromusküler bloğu potansiyelize etmez. Uyarılmış kas cevabı üzerine etkisi yoktur.
Malign hipertermiyi tetiklemez. Bu nedenle malign hipertermi riski olan hastalarda güvenle tercih edilebilir.
Propofol hepatik, hematolojik ve fibrinolitik fonksiyonları etkilemez. Ancak lipid emülsiyonunun in-vitro ortamda trombosit agregasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Kortikosteroid sentezini etkilemez ve ACTH stimülasyonuna karşı yanıtı değiştirmez. Polimorfonükleer lökosit kemotaksisini azaltır. Ancak adezyon, fagositoz ve öldürme fonksiyonlarını etkilemez. Bununla birlikte, propofol, Staphylococcus aureus ve Escherichia coli'nin fagositozunu ve öldürülmesini engeller.
Propofol histamin deşarjını tetiklemez. Mevcut formu ile anafilaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Çoklu ilaç alerjisi öyküsü bulunan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır.
Düşük dozlarda antiemetik etkinliği mevcuttur. Postoperatif bulantı tedavisinde 10 mg’lık bolus dozda etkili olduğu gösterilmiştir. Düşük dozlarda kolestatik kaşıntıyı ve intratekal opioid verilmesine bağlı oluşan kaşıntıyı giderir.
Propofol uygulanmasına bağlı pankreatit gelişimi bildirilmiştir (46). Taşıyıcı olarak kullanılan uzun zincirli yağ asitleri hipertrigliseridemiye neden olabilir.
Gastrointestinal motiliteyi etkilemez. Propofolün karaciğer mikrozomlarında, mitokondri ve beyin dokusunda antioksidan etkisi yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.
Akut porfiriada güvenle kullanılabilir.
2.1.8. Propofol Kullanım Şekilleri ve Dozları
Propofol anestezi indüksiyonunda, anestezinin sürdürülmesinde diğer ajanlarla birlikte veya tek başına, yoğun bakımda ve rejyonel anestezi sırasında sedasyon amacı ile kullanılabilir. LMA uygulanacak hastalarda laringeal ve faringeal refleksleri iyi bir şekilde baskıladığından optimal koşulları sağlar. Günübirlik işlemlerde, ameliyathane dışı anestezi işlemlerinde ve tanısal girişimler esnasında sedatif, amnezik ve anksiyolitik olarak da kullanımı oldukça yaygındır (47).
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi
Propofolün erişkin hastalarda indüksiyon dozu 1-2,5 mg/kg’dır. ASA 3 ve 4, 55 yaşın üzerindeki, kardiyak fonksiyon bozukluğu olan, hipovolemik hastalarda ise genellikle daha düşük dozlar yeterli olmaktadır. Bu hastalarda ilacın veriliş hızı da her 10 saniyede 20 mg olacak şekilde düşük olmalıdır.
İndüksiyon dozunu hastanın yaşı, yağsız vücut ağırlığı, birlikte opioid kullanımı ve benzodiazepin ile premedikasyon uygulanması gibi faktörler etkiler.
Yaşın artması ile indüksiyon için gerekli propofol miktarı azalır. Genel durumu bozuk, hipovolemik hastalarda propofolün 10-30 mg’lık küçük dozlarda hasta şuurunu kaybedene kadar uygulanması önerilmektedir.
Propofol devamlı infüzyon ve tekrarlayan aralıklı bolus şeklinde uygulanabilir.
Yeterli propofol plazma konsantrasyonunu sağlamak için çeşitli doz şemaları kullanılmaktadır (Tablo 1). İndüksiyon dozunu takiben anestezinin devamı için genellikle 50-200 µg/kg/dk’lık infüzyon hızları yeterli olmaktadır. Hastanın ihtiyacı ve cerrahi uyarıya göre doz titre edilir.
Tablo 2.1. Propofol dozları
Genel anestezi indüksiyon 1 – 2.5 mg/kg İV Genel anestezi idame 50 – 200 µg/kg/dk İV
Sedasyon 25 – 75 µg/kg/dk İV
Propofolün midazolam veya opioidlerle kombine edilmesi gereken infüzyon hızını ve konsantrasyonunu azaltır. Yoğun bakımda ve sedasyon amacı ile infüzyon
şeklinde kullanılabileceği gibi oksijen ve hava karışımı ile total intravenöz anestezi (TIVA) amacı ile de kullanılabilir. TIVA için önerilen dozlar ilk 20-30 dk süresince 10 mg/kg/sa, daha sonraki 20-30 dk süresince 8 mg/kg/sa, daha sonra da 6 mg/kg/sa şeklindedir.
Propofol yoğun bakımda mekanik ventilasyondaki hastalarda sedasyon sağlamak amacı ile kullanılmaktadır. 30 µg/kg/dk’nın üzerindeki dozlar amnezi sağlar.
Farmakokinetik özelliklerinin sonucu olarak 24-96 saatlik infüzyonlarından sonra bile hızlı derlenme sağlar. Yoğun bakımda uzun süreli sedasyon için infüzyon tedavisi 7 günden fazla önerilmemektedir. Propofol 1 ml’de 0.1 gram yağ içerir. Uzun süreli infüzyonlarda lipid miktarı günlük kalori hesabına katılmalıdır.
2.1.9. Yan Etki ve Kontrendikasyonları
Propofolle anestezi indüksiyonu sırasında enjeksiyon ağrısı, miyoklonus, apne, arteriyel kan basıncında düşme, tromboflebit gibi yan etkiler görülebilmektedir (48).
İndüksiyon sırasındaki en belirgin yan etki sistemik kan basıncının düşmesidir.
Bir opioid ile birlikte verilmesi arteriyel kan basıncındaki düşmenin daha fazla olmasına neden olur. Hipovolemik hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bradikardi, kardiyak aritmi, asistoli gibi yan etkiler de karşımıza çıkabilir. İndüksiyon öncesinde intravenöz bir antikolinerjik verilmesi düşünülebilir.
Anestezi indüksiyonu sırasında geçici apne sıklıkla görülür. Hava yolu obstrüksiyonu ve oksijen desatürasyonu açısından hastalar yakından izlenmeli, yapay ventilasyon ve resüsitasyon işlemleri için gerekli ekipman hazır bulundurulmalıdır.
Nadir olarak anafilaksiye neden olduğu bildirilmiştir.
Arter içine verilmesiyle kalıcı majör sekel bildirilmemiştir ancak geçici hiperemi ve ağrıya neden olabilir. Propofol alkol ve sigara gibi bağımlılık yapan maddelere benzer şekilde iyi olma hali yaratır ve bu nedenle ilaca erişimi kolay olan sağlık personelleri tarafından suistimali bildirilmiştir.
Propofolün gebelik kategorisi C olup, plesentayı geçer ve neonatal depresyona neden olabilir. Gebelerde mümkün olduğunca kullanılmamalı ve yüksek dozlardan kaçınılmalıdır. Düşük miktarda anne sütüne geçer. Annelerin propofol kullanımını takiben 24 saat boyunca emzirmemeleri ve oluşan sütü atmaları önerilir.
Propofol de dahil olmak üzere genel anesteziklerin fetal beyin gelişimi için potansiyel riskler taşıdığı düşünülmektedir (49). Yapılan hayvan çalışmalarında,
gelişmekte olan fetal beyine uzun süreli veya tekrarlayan propofol maruziyetinin propofol nörotoksisitesi ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle propofol ve diğer genel anesteziklere fetal maruziyetin en aza indirilmesi önerilmektedir (50).
Lipit bazlı bir ilaç olan propofol mikroorganizmalar için iyi bir besiyeri özelliği taşıdığından birçok iyatrojenik enfeksiyonla ilişkilendirilmiştir (29). Perioperatif dönemde gelişen enfeksiyonların öncelikle cerrah ve cerrahi prosedürlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda bazı hastalarda postoperatif dönemde gelişen sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ve sepsisin kontamine propofol uygulaması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (29, 51). Salgınlardan birden fazla hasta için aynı enjektörlerin tekrar kullanılması, enjektörlerin çoklu hazırlanması, infüzyon hatlarının önerilenden uzun süreli kullanılması, flakonların açık bırakılarak çevreye maruziyeti ile kontamine olması sorumlu tutulmuştur. Propofol lipid emülsiyonlarının mikrobiyolojik kontaminasyonu üretim sırasında (intrensek) veya daha sıklıkla flakon açıldıktan sonra çevreden (ekstrensek) oluşabilir. Propofol ile ilişkili salgınlardan en çok Staphylococcus aureus, Candida albicans ve HCV patojenleri sorumlu tutulmuştur. Mortalite ile sonuçlanabilen bu bulaşıcı komplikasyonların önlenebilmesi için propofol kullanımı sırasında sıkı aseptik tekniklere uyulması gerekmektedir (52).
Propofol ve içerdiği maddelerden (soya, fıstık) birine karşı bilinen alerji öyküsü varsa kullanılmamalıdır. Uzun süreli kullanımı propofol infüzyon sendromuna neden olabildiğinden 16 yaşından küçük çocuklarda yoğun bakımda sedasyon amacıyla uzun süreli kullanımı önerilmemektedir.
Propofol İnfüzyon Sendromu
Propofol infüzyonu ile ilişkilendirilmiş metabolik asidoz, rabdomiyoliz, hiperkalemi, hepatomegali, böbrek yetmezliği, hiperlipidemi, kardiyak aritmi, Brugada tipi EKG (ST segment yüksekliği ve T negatifliği) ve kalp yetmezliği ile birlikte seyreden klinik tablo propofol infüzyon sendromu (PRIS) olarak adlandırılmıştır. Propofolün nadir görülen bir yan etkisi olup mortalitesi yüksektir.
Kalp yetmezliği genellikle inotropik destek tedavisine cevap vermez ve hızlı seyreder.
Mitokondri içine serbest yağ asitlerinin girişinin inhibe olması, mitokondriyal solunum zinciri ve serbest yağ asidi metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir (53).
Belirtilerin bir kısmı hiç görülmezken bir kısmı geç dönemde ortaya çıkabilir.
Kalp yetmezliği ve metabolik asidoz erken dönemde, rabdomiyoliz ve EKG değişiklikleri ise geç dönemde görülür. Propofol metabolitleri ve lipitten kaynaklı olarak idrar, kan, saç ve karaciğerde geçici renk değişikliği görülebilmektedir.
İlk kez çocuklarda tanımlansa da daha sonra erişkin hastalarda da vakalar bildirilmiştir (54, 55). İnfüzyon şeklinde kullanımı için 4 mg/kg/sa’in altındaki dozlar önerilmektedir. Sendromun gelişmesinde infüzyon dozu ve süresi önemlidir. Ancak kısa süreli ve 4 mg/kg/sa dozun altında kullanımlarda da vaka bildirimleri yapılmıştır (56). Steroid ve vazopressör kullanımı, düşük karbonhidrat alımı propofol infüzyon sendromu gelişmesi riskini arttırır.
Tedavide en önemli faktör hastaların yakından izlenip infüzyonun erken dönemde durdurulmasıdır. Sendromun erken tanınması mortaliteyi azaltır. Duyarlı hastalarda propofol infüzyonundan kaçınılmalı, uzun süreli infüzyon alan hastalar kardiyak aritmiler ve serum trigliserid seviyeleri açısından yakından izlenmelidir (56).
Enjeksiyon Ağrısı
Propofol, venöz yapının duvarlarını, cildi ve aynı zamanda muköz membranları irrite eden fenol grubuna dahil bir ilaçtır. Bu nedenle enjeksiyon bölgesinde soğukluk, uyuşukluk veya yanma şeklinde tarif edilen bir ağrı oluşturur. Propofol ile meydana gelen bu enjeksiyon ağrı insidansı çocuklarda %28-85 iken yetişkin bireylerde %28- 90 arasında değişim göstermektedir (5, 6).
Propofol enjeksiyon ağrısı erken yahut gecikmiş şekilde ortaya çıkabilir. Erken ortaya çıkan ağrı direkt olarak irritan etkinin sonucu iken, gecikmeli olarak ortaya çıkan ağrının ise kinin sisteminin etkisi ile indirekt olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Propofolün serbest konsantrasyonu kinin-kallikrein sistemini aktive ederek bradikinini serbestleştirir. Böylece venöz dilatasyon, hiperpermeabilite meydana gelmekte ve bu durum da propofolün serbest sinir uçları ile daha fazla temasa geçmesini sağlayarak ağrı meydana getirmektedir (57).
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada geçici reseptör potansiyeli ( TRP) ankirin 1 (TRPA1) ve vanniloid 1 (TRPV1) gibi non-selektif ligand kapılı katyon kanallarının genel anestezikler tarafından oluşan periferik sinir aktivasyonuna aracılık ettiği gösterilmiştir (58). Propofol ilişkili enjeksiyon ağrısının GABAA reseptörlerinden
bağımsız olduğu, TRPA1 ve TRPV1'in propofol kaynaklı ağrı ve nöropeptid salınımının ana aracıları olduğu düşünülmektedir (59, 60) .
Şekil 2.4. Propofol ağrı mekanizması – Desousa ve ark. (61)’dan alınmıştır.
Ağrıyı gidermek amacı ile çeşitli konsantrasyonlarda yağ emülsiyonu içeren propofol preparatları üretilmiştir (62, 63). Burada amaç propofolün yağ partikülleri tarafından absorbe edilerek aköz fazdaki serbest konsantrasyonunun azaltılmasıdır.
Yapılan çalışmalarda aköz fazdaki serbest propofol miktarının artmasının enjeksiyon ağrısını arttırdığı gösterilmiştir (13, 17, 64). Propofole eklenen yağ zincirlerinin uzunluğu da ağrıyı etkileyen faktörlerdir. Sadece uzun zincirli yağ asitleri (LCT) ile daha fazla ağrı görülürken orta ve uzun zincirli yağ asitlerine (MCT/LCT) birlikte
sahip olan propofol preparatlarında daha az enjeksiyon ağrısı olduğu bildirilmiştir (15- 20). MCT/LCT’yi birlikte içeren Propofol lipuroda emülsiyonun aköz fazındaki propofol konsantrasyonu düşüktür (65). Yine yapılan çalışmalarda propofolün farmakokinetiği ve farmakodinamiğinin yağ emülsiyonu tipi ve intravenöz formulasyondaki propofol konsantrasyonundan etkilenmediği gösterilmiştir (62, 66).
Enjeksiyon yapılan yer, venin çapı, enjeksiyon hızı, propofolün ısısı, kanın tamponlama etkisi ve bunlara ilave olarak lokal anestezik ve opioid kullanımı enjeksiyon ağrısının oluşumunu ve şiddetini etkileyen diğer faktörlerdir.
Propofolün antekübital bölge gibi geniş venlerden enjeksiyonu ağrıyı azaltırken, küçük venlerden verilmesi ağrıyı arttırır (48). Fizyolojik açıdan damar çapı, akış hızı ve endotelyal yapıdaki farklılar ağrıdaki azalmayı açıklar. Yüksek akış hızına sahip büyük çaplı damarlar propofolün hassas endotel tabakası ile temasını en aza indirmektedir. Ayrıca kan akımının fazla olması propofolün kan tarafından etkin bir şekilde tamponlanmasını sağlar. Propofolün damar duvarına temas süresi de önemli bir faktördür. Yavaş enjeksiyonda propofolün damar duvarı ile temas süresi uzayacağından hızlı enjeksiyona göre daha fazla ağrıya neden olduğu gösterilmiştir.
Propofolün oluşturduğu enjeksiyon ağrısını önlemek için lidokain, opioidler, magnezyum, tiyopental, ondansetron, metoklopramid, ketamin ve topikal nitrogliserin uygulanması gibi çok sayıda ilaç kullanılmıştır (9-12). Yapılan metaanalizlerde ön kola bağlanan turnikenin ardından lidokain uygulanmasının enjeksiyon ağrısını önlemede en etkili yöntem olduğu belirtilmiştir. Yine propofol enjeksiyonundan önce ketamin ve opioid uygulaması da enjeksiyon ağrısını önlemede etkili bulunmuştur (11). Pediatrik anestezide ise damar yolu açılmasına da yardımcı olacağından EMLA krem uygulaması önerilmektedir (67).
2.2. Sözel Değerlendirme Ölçeği (Verbal Rating Scale-Vrs)
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (International Association for the Study of Pain=IASP) ağrıyı, vücudun herhangi bir yerinden başlayan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duygu olarak tarif etmiştir (68, 69). Ağrı beşinci vital bulgu olarak tanımlanmaktadır ve düzenli ölçümlerle takip edilip kaydedilmesi önerilmektedir. Ağrı subjektif bir histir. Ancak ağrıyı kantitatif değerlendirebilmek amacıyla çeşitli skalalar geliştirilmiştir (verbal rating scale-VRS), Visual analog scale-
VAS, Numeric Rating Scale-NRS). Ağrı değerlendirme ölçekleri klinik uygulamada sıklıkla kullanılmaktadır ve yapılan çalışmalarda bu ölçeklerin güvenilir ve geçerli olduğu saptanmıştır (70).
VRS’de hastanın ağrı derecesi ‘hiç ağrı yok’tan ‘şiddetli ağrı’ya doğru numaralandırılarak sınıflandırılmaktadır (Tablo 2). Ağrı derecesini belirlerken hastanın sözel ifadelerinin yanında aynı zamanda davranışsal parametreleri de dikkate alınır (71). VRS kolay uygulanması ve skorlamasının basit olması yönünden avantajlıdır. Ancak ağrıyı etkileyen kişisel faktörler ve kişinin önceki ağrı deneyimleri nedeni ile sıralamada farklılıklar olabilir.
Tablo 2.2. Verbal Rating Scale(VRS)
Ağrı skoru Ağrı derecesi Cevap
0 Yok Yok
1 Hafif Sadece sorulduğunda ağrı olduğunu söyleme.
Davranışsal belirti yok.
2 Orta Ağrıyı sorulduğunda söylüyor ve davranışsal belirti veriyor / sorulmadan ağrı belirtiyor.
3 Şiddetli Güçlü, sesli cevap veya yüz buruşturma, kol çekme, gözyaşı cevabı.
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı’nın 11.04.2019 tarihli 17 sayılı kararı ve T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun 27.05.2019 tarihli 66175679-511.14- E.85748 sayılı kararı ile onay alındıktan sonra başlandı. Araştırmaya 01.06.2019- 01.01.2020 tarihleri arasında Esogü Tıp Fakültesi Hastanesi’nde elektif histeroskopi operasyonu nedeni ile genel anestezi uygulanan 18-65 yaş arası, ASA I-II grubu 100 kadın hasta dahil edildi. ASA III ve üzeri, psikiyatrik tedavi görmüş ve görmekte olan, kronik analjezik kullanan, son 24 saat içinde analjezik alan (NSAII), alkol/uyuşturucu madde bağımlısı olan, steroid tedavisi alan, karaciğer ve böbrek yetmezliği olan, propofol alerjisi olan hastalar ve kanser hastaları çalışma dışı bırakıldı. Cinsiyet farklılığının ağrı üzerindeki etkisini ortadan kaldırmak amacıyla tüm hastalarımız aynı cinsiyetten (kadın) seçildi.
Ameliyat öncesi preanestezik vizit sırasında hastalardan çalışmaya gönüllü olarak katıldıklarına dair bilgilendirilmiş onam formu alındı. Gönüllüler olgu rapor formuna ad-soyadlarının ilk harfleri ve hastane protokol numaralarının son 4 sayısı ile kodlanarak kaydedildi. Prospektif, randomize ve tek kör olarak planlanan çalışmamızda randomizasyon kapalı zarf yöntemi ile yapıldı. Hastalar Grup P1 (propofol %1) ve Grup P2 (propofol %2) olmak üzere eşit sayıda iki gruba ayrıldı. İlaç uygulaması ve ağrı değerlendirmesi aynı anestezi hekimi tarafından yapıldı. Hastaların yaş, boy, kilo gibi demografik verileri ve ASA skorları kayıt altına alındı.
Premedikasyon yapılmadan operasyon salonuna alınan hastalara 3 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) elektrodları, oksijen satürasyonunu takip etmek için satürasyon probu ve noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı.
Monitörizasyon tamamlandıktan sonra hastaların kalp tepe atımları (KTA), noninvaziv sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) bazal değerleri kaydedildi. Hastaların dominant olmayan el sırtına 20 Gauge intraket ile damar yolu açılarak serum fizyolojik infüzyonu başlandı.
Hastalara yüz maskesi ile 6 L/dk taze O2 ile 3 dk preoksijenizasyon uygulandıktan sonra indüksiyona geçildi. Daha önceden kapalı zarf yöntemi ile belirlenen propofol preparatı enjeksiyondan 30 dakika önce oda ısısında bekletilerek
2-3 mg/kg dozunda uygulandı. İndüksiyon sırasında propofol 2 saniyede 1 ml olacak şekilde sabit hızda verildi. Hastanın ağrısı 5., 10. Ve 15. saniyelerde Sözel Ağrı Skalası (VRS- Verbal Rating Scale)’na göre değerlendirilerek hastanın ağrı skoru kaydedildi.
Hastanın çok şiddetli ağrısı olduğunda enjeksiyonun durdurulması ve lidokain uygulanarak çalışma dışı bırakılması planlandı. Uygulama esnasında oluşan lokal kızarıklık, ürtiker, ödem gibi yan etkiler de not edildi. Propofol enjeksiyonu sonrası hastaların KTA, SKB, DKB, OKB ve SpO2 ölçümleri tekrar kaydedildi. Hastanın bilinci kapandığında çalışma sonlandırıldı. Daha sonra standart anestezi indüksiyonuna devam edilerek 0,5 mg/kg lidokain ve 0,5-1 mcg/kg remifentanil yapıldı ve havayolu idamesi için larengeal maske yerleştirilerek cerrahi işleme başlandı.
3.1. Verilerin İstatistiksel Analizi
Verilerin istatistiksel analizinde sürekli veriler Ortalama ± Standart Sapma olarak verilmiştir. Kategorik veriler ise yüzde (%) olarak verilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğunun araştırılmasında Shapiro Wilk’s testinden yararlanılmıştır.
Tekrarlı ölçümler için iki yönlü tekrarlı ölçümler ANOVA (Tek Faktör Tekrarlı) “Two way reapeated mesasures ANOVA (One Factor Repetition)” testi kullanılmıştır.
Oluşturulan çapraz tabloların analizinde Pearson Ki-Kare ve Pearson Kesin (Exact) Ki-Kare analizleri kullanılmıştır. Analizlerin uygulanmasında IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0.
Armonk, NY: IBM Corp.) programından yararlanılmıştır. İstatistiksel önemlilik için p<0.05 değeri kriter kabul edilmiştir.
4.BULGULAR
Çalışmamıza 01.06.2019-01.01.2020 tarihleri arasında Esogü Tıp Fakültesi Hastanesi’nde elektif histeroskopi operasyonu nedeni ile genel anestezi uygulanan 100 kadın hasta dahil edildi. Kapalı zarf yöntemi ile randomize olarak iki gruba ayrılan ( Grup P1 ve P2) hastalarda yaş ortalaması Grup P1’de 39,5 ± 9,64, Grup P2’de ise 37,7
± 9,82 idi. Hastaların vücut ağırlıkları Grup P1’de 70,9 ± 13,52 kg, Grup P2’de 68,4
± 15,13 kg iken vücut kitle indeksleri Grup P1’de 27,1 ± 4,98 kg/m2, Grup P2’de 25,6
± 5,74 kg/m2 olarak bulundu. Hastaların %65’inin (n:65) ASA I, %35’inin (n:35) ASA II olduğu görüldü. Gruplar arasında demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (Tablo 4.1.).
Tablo 4.1. Hastaların demografik özellikleri
Grup P1 (n=50) Grup P2 (n=50) P değeri
Yaş 39,5 ± 9,64 37,7 ± 9,82 0,35
Ağırlık(kg) 70,9 ± 13,52 68,4 ± 15,13 0,40
VKI (kg/m2) 27,1 ± 4,98 25,6 ± 5,74 0,19
ASA (I/II) 31/19 34/16 0,52
VKI: vücut kitle indeksi, ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği Fiziksel Sınıflandırması
Hastalarda en sık görülen yandaş hastalık %11 ile hipertansiyon olarak saptandı. Hastalara ait yandaş hastalıklar Tablo 4.2.’de gösterilmiş olup yandaş hastalıklar açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı.
Tablo 4.2. Yandaş hastalıkların dağılımı.
Grup P1 (n=50)
Grup P2 (n=50)
P değeri
Hipertansiyon (HT) 6 (%12) 5 (%10) 0,85
Astım 3 (%6) 3 (%6) 1,00
Hipotiroidi 3 (%6) 7 (%14) 0,63
Diabetes Mellitus (DM) 4 (%8) 4 (%8) 1,00
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
0 1 (%2) 1,00
Şekil 4.1.Yandaş hastalıkların dağılım şeması (tüm hastalar arasında)
Gruplara uygulanan propofol dozları ortalaması Grup P1’de 182,6 ± 19,78 mg, Grup P2’de 180 ± 20,20 mg olarak bulundu. Uygulanan propofol dozları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu ( p=0,517 ).
Propofol enjeksiyonundan sonra hastaların ağrı skorları 5, 10 ve 15.
saniyelerde değerlendirilerek kaydedildi. Grup P1’de 5. saniye ortalama ağrı skoru 0,240, 10. saniye 0,960, 15. saniye ise 1,22 olarak bulundu. Ağrı skorunun süreyle ilişkili olarak arttığı gözlendi ve bu artış grup içi karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı saptandı. Yine Grup P2’de de ağrı skorlarının süreyle istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yükseldiği görüldü. Hastaların sürelere göre ortalama ağrı skorları Tablo 4.3’te gösterilmiştir.
Ağrı skorlarını gruplar arası karşılaştırdığımızda ise her üç saniyede de Grup P2’deki ağrı skorları Grup P1’e göre daha yüksek saptandı ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0,05).
11 6
10
8
1 66
Hipertansiyon (HT) Astım
Hipotiroidi Diabetes Mellitus (DM)
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Özellik yok
Tablo 4.3. Ağrı skoru-süre karşılaştırması
Ağrı skoru Grup P1 Grup P2 P değeri
5. saniye 0,240 0,920 0,003*
10. saniye 0,960 1,76 <0,001*
15. saniye 1,22 2,00 <0,001*
* Gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05)
Şekil 4.2. Ortalama ağrı skoru-zaman grafiği
Propofol enjeksiyonundan sonra ölçülen 3 zaman dilimindeki ortalama ağrı skorları Grup P1’de 0,807 ± 0,632, Grup P2’de ise 1,56 ± 0,917 idi. Gruplar arası karşılaştırmada Grup P2’de ortalama ağrı skorları Grup P1’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu ( p<0,001 ).
Tablo 4.4. Ağrı skorları (VRS)
Grup P1 Grup P2 P değeri
Ortalama ağrı skoru 0,807 ± 0,632 1,560 ± 0,917 < 0,001*
*p< 0,05 istatistiksel olarak anlamlı
0.24
0.96
1.22 0.92
1.76
2
0 0.5 1 1.5 2 2.5
5. saniye 10. saniye 15. saniye
Ağrı skoru
Süre Grup P1 Grup P2
Şekil 4.3. Gruplar arası ortalama ağrı skorlarının karşılaştırılması
Gruplar arası karşılaştırmada hastaların 3 ölçümün sonucunda belirttiği en yüksek ağrı skoruna baktığımızda Grup P1’de hiç ağrısı olmayan ( VRS=0 ) hasta sayısı 13 (%26) iken bu sayı Grup P2’de 4 (%8) olarak saptandı. Grup P1’de şiddetli ağrısı ( VRS=3) olan 1 (%2) kişi, Grup P2’de ise 19 (%38) kişi bulundu.
Tablo 4.5. Ağrı skorları (max)
Ağrı skoru (VRS) Grup P1 (n=50) Grup P2 (n=50)
0 = ağrı yok 13 (%26) 4 (%8)
1 = hafif derecede ağrı 14 (%28) 11 (%22)
2 = orta derecede ağrı 22 (%44) 16 (%32)
3 = şiddetli ağrı 1 (%2) 19 (%38)
Maksimum ağrı skorları üzerinden oluşturulmuştur.
0.807
1.56
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
ORTALAMA
Ağrı skorları (VRS)
Grup P2 Grup P1
Şekil 4.4. Gruplar arasında hastaların ağrı skoruna göre dağılımı
Hemodinamik verilerdeki değişikliklere baktığımızda hastaların kalp tepe atımları indüksiyon sonrası giriş değerlerine göre her iki grupta da düşmekle birlikte bu düşüş grup içi karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı değildi. Gruplar arası karşılaştırdığımızda ise indüksiyon sonrası KTA’nın Grup P1’de Grup P2’ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla düştüğü görüldü.
Tablo 4.6. KTA değişim tablosu
Grup P1 Grup P2 P değeri
Giriş 76,8 ± 12,98 83,64 ± 17,04 0,07
İndüksiyon sonrası 71,76 ± 12,24 80,38 ± 13,87 0,01*
* Gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05)
Sistolik, diastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı değerlerinde ise indüksiyon sonrası ölçümlerde bazal değerlerine göre azalma saptandı. Ancak bu azalma grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Tablo 4.7. Kan basıncı değişim tablosu
Grup P1 Grup P2 P değeri
Giriş SKB 127,1 ± 19,45 126,8 ± 20,53 0,99 İnd. sonrası SKB 97,68 ± 13,92 103,04 ± 15,42 0,42
Giriş DKB 71,58 ± 9,42 72,56 ± 10,74 0,95
0 5 10 15 20 25
Ağrı skoru - 0 Ağrı skoru - 1 Ağrı skoru - 2 Ağrı skoru - 3
Hasta sayısı
Grup P1 Grup P2
İnd. sonrası DKB 55,54 ± 8,96 57,14 ± 9,54 0,84 Giriş OKB 90,82 ± 11,57 90,42 ± 13,23 0,99 İnd. sonrası OKB 69,66 ± 10,12 72,22 ± 11,01 0,68
Şekil 4.5. Giriş ve indüksiyon sonrası hemodinamik verilerin karşılaştırılması
1 2
Grup P1 127.1 97.68
Grup P2 126.8 103.04
0 20 40 60 80 100 120 140
SİSTOLİK KAN B A S I N C I
Grup P1 Grup P2
1 2
Grup P1 71.58 55.54
Grup P2 72.56 57.14
0 10 20 30 40 50 60 70 80
DİASTOLİK KAN B A S I N C I
Grup P1 Grup P2
1 2
Grup P1 90.82 69.66
Grup P2 90.42 72.22
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
O RTA L A M A K A N B A S I N C I
Grup P1 Grup P2
1 2
Grup P1 76.8 71.76
Grup P2 83.64 80.38
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86
K A L P T E PE AT I M I
Grup P1 Grup P2
5.TARTIŞMA
Propofol günümüzde sıklıkla kullanılan intravenöz bir anestezik ajandır.
Etkisinin hızlı başlaması, derlenmenin çabuk olması, kolay titre edilmesi, postoperatif bulantı ve kusmayı azaltması gibi olumlu özellikleriyle ideale yakın bir anesteziktir.
Ancak enjeksiyon sırasında uygulama bölgesinde çocuklarda % 28-85, yetişkin bireylerde ise % 28-90’lara varabilen sıklıkta ağrıya neden olabilmektedir (5, 6).
Propofol enjeksiyonu ile ilişkili ağrı hala büyük bir problemdir ve bu ağrıyı önlemeye yönelik stratejiler sıklıkla araştırılmaktadır. Biz de bu randomize kontrollü tek kör çalışmamızda farklı propofol konsantrasyonuna, lipid içeriğine ve lipid zincir yapısına sahip Propofol % 1 ( Propofol®-Lipuro %1, 10 mg/ml propofol, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanya) ve Propofol % 2 ( Propofol® %2 Fresenius 50 ml flakon Fresenius Kabi, Almanya) preparatlarının enjeksiyon ağrısı ve hemodinamik yanıt üzerine etkisini karşılaştırdık.
Çalışmamızda VRS ile değerlendirdiğimiz ortalama ağrı skorları propofol
%2’nin kullanıldığı grupta propofol %1’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Her iki preparat arasında anestezik etkinlik, hemodinamik yanıt ve yan etki profili açısından ise bir fark gözlemlenmedi.
Propofol, tüm fenoller gibi cildi ve mukoza duvarlarını tahriş eder. Bu nedenle propofol preparatlarının bolus enjeksiyonunun ağrıya neden olması beklenmektedir.
Propofol ilişkili enjeksiyon ağrısı erken dönemde direkt irritan etki ile damar endotelinin tahrişine bağlı oluşurken, geç dönemde ise kinin kaskadından bradikinin salınımına bağlı oluşmaktadır. Ağrının oluşmasında savunulan bir diğer mekanizma ise propofolün TRPA1 ve TRPV1 molekülleri aracılığıyla nöropeptid salınımı, periferik sinir aktivasyonu, nörojenik inflamasyon ve spinal dorsal boynuzda santral sensitizasyona neden olmasıdır (59, 60).
Propofol uygulaması ile oluşan enjeksiyon ağrısı anestezi komplikasyonu olarak nitelendirilir ve hastalarda kötü bir genel anestezi hafızası bıraktığı kabul edilmektedir (72). Macario A. ve ark. (73)’nın anestezi uzmanlarına yaptıkları bir anketle anestezi ilişkili komplikasyonları araştırdıkları çalışmada propofol ile meydana gelen enjeksiyon ağrısının 33 komplikasyon arasında 7. sırada olduğunu saptamışlar. Wang W. ve ark. (74)’nın 448 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada ise hastaların % 91,5’nin postoperatif dönemde anestezik enjeksiyonu sırasında herhangi
bir rahatsızlık ve ağrıyı hatırlamadığı, propofol ilişkili enjeksiyon ağrısını hatırlayanların ise %89,5’inin hafif derecede ağrı, % 7,9’unun orta derecede ağrı, % 2,6’sının şiddetli ağrı hissettiği tespit edilmiştir.
Bizim çalışmamızda ise ağrı insidansı propofol %1’in kullanıldığı grupta %74 (%28 hafif derecede ağrı, %44 orta derecede ağrı, %2 şiddetli ağrı), propofol %2’nin kullanıldığı grupta ise %92 (%22 hafif derecede ağrı, %32 orta derecede ağrı, %38 şiddetli ağrı) olarak bulundu.
Öztürk Ç. ve ark. (75)’nın bizimkine benzer bir şekilde %1 ve %2 propofol preparatlarının enjeksiyon ağrısı ve hemodinami üzerine etkisini araştırdıkları 30’ar kişiden toplam 90 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hastalar 3 gruba ayrılmış, 1.
gruba %1 propofol 600 ml/saat, 2. gruba %2 propofol 600 ml/saat, 3. gruba ise %2 propofol 300 ml/saat hızında verilmiştir. Hafif dereceli ve şiddetli propofol enjeksiyon ağrısı Grup 1’de Grup 2 ve Grup 3’ten anlamlı olarak az bulunurken, Grup 2 ve 3 arasında enjeksiyon ağrısı yönünden fark saptanamamıştır. Ayrıca %1 ve %2 propofol aynı hızlarda verildiğinde indüksiyon süresi %2 propofol grubunda daha kısa, indüksiyonda verilen propofol dozu ise %1 propofol grubunda daha düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızdan farklı olarak bu çalışmada kullanılan iki preparat da aynı markaya aittir ve her iki formülasyonun mililitresindeki lipid içerikleri ve yapısı eşit olup, sadece etken maddelerin konsantrasyonu açısından (10 mg/ml propofol ve 20 mg/ml propofol) fark bulunmaktadır.
Klement ve ark. (76) anestezik ajanların enjeksiyonu ile ilişkili ağrının ilacın osmalar konsantrasyon ve pH’ından doğrudan etkilendiğini, artan osmolalite, asidik ve alkali pH’larda ( pH 4’ün altı ve 11’in üzeri) ağrının arttığını bulmuşlardır. Bununla birlikte propofol izotonik, fizyolojik osmolaliteye sahip bir ajan olup pH’ı 7-8,5 arasındadır ve propofolün neden olduğu enjeksiyon ağrısı bu teori ile açıklanamaz.
Yine Klement ve ark. (13) yaptıkları bir diğer çalışmada ise propofol ilişkili enjeksiyon ağrısının sulu fazdaki propofol konsantrasyonu ile ilişkili olduğunu, formülasyondan kaynaklanmadığını öne sürmüşlerdir. Propofolü intralipid ve % 5 glikoz solüsyonu ile seyreltmişler ve ağrının % 10 intralipid ile seyreltilen grupta % 5 glikoz ile seyreltilen gruba göre daha düşük olduğunu saptamışlardır. Artan propofol konsantrasyonu ile ağrının arttığı, sulu fazdaki propofol konsantrasyonunun intralipid ile azaltılmasıyla enjeksiyon ağrısında azalma meydana geldiği sonucuna varmışlardır.
Propofol emülsiyonunda ilaç dış sulu faz ve iç lipit faz olmak üzere iki fazda farklı şekilde dağılır. Bolus enjeksiyon ile dış sulu faz venöz endotel ile temas ederek ağrıya neden olur. Propofolün lipid içeriğini arttırarak ve böylece sulu fazdaki propofol konsantrasyonunu düşürerek, propofol enjeksiyonuyla ilişkili ağrı insidansının azaltılabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Doenicke ve ark. (17)’nın yaptığı çalışmada aynı miktarda propofol emülsiyonu bir grupta 10 ml salin ile seyreltilirken, bir grupta ise 10 ml uzun zincirli yağ asitleri ile seyreltilmiştir. Enjeksiyon ağrısı yönünden iki grup karşılaştırıldığında propofolün uzun zincirli yağ asidi ile seyreltildiği grupta ağrı insidansı ve şiddeti daha düşük olarak saptanmıştır. Song D.
ve ark. (77) ’nın yaptığı düşük lipid içerikli propofol (Ampofol®, Amphastar Pharmaceuticals Inc., Rancho Cucamonga, USA: % 1 propofol, % 5 soya fasulyesi yağı ve % 0.6 yumurta lesitini içermektedir.) ile yüksek lipid içerikli propofolün (Diprivan® , AstraZeneca, Wilmington, USA: % 1 propofol, % 10 soya fasulyesi yağı ve % 1.2 yumurta lesitini içerir.) karşılaştırıldığı çalışmada iki preparat arasında anestezi başlangıç süresi, indüksiyon hızı, anestezik doz gereksinimleri açısından fark görülmezken; ağrı insidansı düşük lipid içerikli propofol grubunda % 39, yüksek lipid içerikli grupta ise % 9 ( p<0.05 ) olarak saptanmıştır. Düşük lipid içerikli propofol enjeksiyon sırasında daha sık ağrı insidansı ile ilişkilendirilmiştir.
Biz çalışmamızda emülsiyonunda 10 mg/ml propofol, 50 mg/ml soya yağı, orta + uzun zincirli yağ asiti içeren propofol %1 (Propofol®-Lipuro) ve 20 mg/ml propofol, 100 mg/ml soya yağı, uzun zincirli yağ asiti (oleik asit) içeren propofol %2 (Propofol®
%2 Fresenius)’yi kullandık. Propofol %2 preparatı hazırlanırken uygulanan propofol konsantrasyonunun arttırıldığı ölçüde lipid içeriğinin arttırma yaklaşımının savunulanın aksine ağrı insidansını azaltmadığını gözlemledik. Daha yüksek lipid içeriğine sahip propofol %2 grubunda propofol %1 grubuna göre ağrı skorlarını istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulduk. Bu durumu propofol %2’deki propofol konsantrasyonunun daha yüksek olması ve propofol %2’nin yapısında sadece uzun zincirli yağ asitlerine (LCT) sahipken, propofol %1’de ise orta ve uzun zincirli yağ asitlerinin (MCT/LCT) birlikte bulunması ile ilişkili olabileceğini düşündük.
Propofole eklenen yağ asidi zincirlerinin uzunluğu da ağrıyı etkileyen faktörlerdendir. Literatürde sadece uzun zincirli yağ asitleri (LCT) ile daha fazla ağrı görülürken orta ve uzun zincirli yağ asitlerine (MCT/LCT) birlikte sahip olan propofol
