İnternal jugular ven Başarı yüksek Hipovolemide, entübe ya da trakeostomili hastada başarı düşük
Kanama kontrolü daha iyi Pnömotoraks ↓
Subklavyen ven Hasta için rahat Şokta en güvenli Tablo 2. Santral ven kateterinin yer seçimi
Kanülasyon bölgesinde enfeksiyon veya deformite, travma, geçirilmiş cerrahi girişim veya radyoterapi gibi nedenler, venin lokalizasyonunu saptamayı güçleştirir. Bunlar venöz kanülasyon için genel kontrendikasyonlardır. Koagülopati, sistemik sepsis ve antikoagülan tedavi ise göreceli kontrendikasyonlardır. Ayrıca, daha önce boyun cerrahisi geçirenlerde karotisde üfürüm, stenoz veya anevrizma olanlarda internal juguler ven amfizemi veya bülloz akciğeri olanlarda da subklaviyen ven kullanılmamalıdır. SVK endikasyonları, ve kontrendikasyonları ;
ENDİKASYONLAR
Santral venöz basınç monitorizasyonu
İlaçlar, hipertonik, hipotonik ya da damara irritan diğer solüsyonların uzun süreli infüzyonu
Uzun dönem (> 10 gün) intravenoz yol ihtiyacı
Venöz hemodiyaliz
Periferal yüzeyel ven bulunamaması
Doğru ölçüm için kateterin ucu, tercihen vena kava superiorun sağ atriuma açıldığı yerde olmalıdır.
Ölçüm sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) düzeyi olarak alınmalıdır. SVB, basit olarak bir su manometresi ile 1mmHg = 1.36 cm H2O veya elektronik transdüserler ile (0.74 mmHg = 1 cmH2O) ölçülür. Elektronik ölçüm, basınç dalgalarının izlenmesi, bu dalgalardan tanısal değeri olan bazı bilgilerin elde edilmesine ve kateter ucunun lokalizasyonunun saptanmasına olanak sağladığı
için tercih edilir.
SVB’nin normal değeri 3 - 6 mmHg’ dir. Ancak ventilasyona bağlı olarak bazı değişiklikler meydana gelir. Spontan solunumda inspirasyon, pozitif basınçlı ventilasyonda ise ekspirasyon sırasında SVB daha düşüktür. Sağlıklı kişilerde SVB değeri inspirasyon sırasında -2 ve ekspirasyon sırasında +4 cmH2O değişim gösterir. Hipovolemi, pozitif basınçlı solunum sırasında CVP’de abartılı değişikliklere neden olur. SVB, sol kalp dolum basınçları için güvenilir bir parametre değildir. Bu yüzden sıvı durumunun yakın takibi gerekiryosa PAK’i yerleştirilmelidir.
PA Basınç Ölçümü (Pulmoner arter)
PAK (Şekil 19) aracılığı ile PA ve kama basıncı ölçülerek hemodinamik değişiklikler yakından izlenebilir .
PAK internal juguler, subklaviyen ya da femoral vene, steril tekniklere uygun olarak, yerleştirilir. PAK temel olarak polivinil kloridden ve polyüretandan yapılmış olup kıvrılabilir, beden sıcaklığında yumuşayabilir ve heparinle kaplandığı için pıhtı oluşumunu önleyecek özelliktedir. En çok tercih edilenleri termodülisyon özellikli olanlardır. Standart uzunluğu 110 cm’ dir, her 10 cm bir çizgileri vardır. Termodulisyon PAK 5 – 7.5 French’dir (Fr) (1Fr = 0.0335 mm). 7 ve 7.5 Fr kateterler genellikle erişkinde, 5 Fr kateter ise pediyatrik hastalarda kullanılır. Kateterin ucuna 1 – 2 mm uzunluğunda balon yerleştirilmiştir. Balon şişirildiğinde katetere rehberlik ederek, kateterin büyük intratorasik venlerden sağ kalp boşluklarına kolaylıkla ilerlemesini sağlar. Balon sayesinde damar duvarı hasarı önlenmiş olur.
Şekil 19. Pulmoner arter kateteri(PAK)
PAK’ın lümenli çeşitleri vardır. Çift lümenli kateterlerde, bir lümeninden balon şişirilebilir, kateterin distalde açılan diğer lümenin ucundan ise intravasküler basınç ölçülebilir ve kan örneği alınabilir. Üç lümenli kateterlerde, proksimal hat kateterin uç kısmından yaklaşık 30 cm öncesinde sonlanır, bu hat sayesinde eş zamanlı olarak sağ atriyum ve PA veya oklüzyon basınçları ölçülebilir.
Yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kulanılan kateterler, dört lümenli olup kateter ucunun 4 cm proksimalinde, kateter yüzeyinde termistör ile temas eden elektrik kablosunun bulunduğu bir lümen daha vardır. Termistör, PA kan ısısını ve termodilüsyon yöntemi ile CO’ u ölçer.
Kateter ucundan 14 cm uzaklıkta sonlanan bir ekstra kanal, sağ ventriküle gecici
“pacemaker” yerleştirilmesi veya infüzyon için kullanılabilir. Fiberoptik bir sistem devamlı SvO2’nin izlenmesini sağlar.
PAK’in distal lümeni kateterin ucunda sonlanır ve kateter yerleştirildiğinde PA’e giren kısımdır. Bu lümen şant ölçümü için karışık venöz kan örneği alınmasını sağlar. Sürekli basınç ölçümü için ucu bir transdüsere bağlanmalıdır. Bu lümenin açık kalması heparinli solüsyon ile yıkanması ile sağlanır.
PAK’ın proksimal lümeni kateter ucundan 30 cm uzakta olup sağ atriyum veya vena kava süperiorun atriyuma birleştiği yere girer. Bu lümenden atriyum basıncı veya SVB ölçülebildiği gibi, sıvı infüzyonu da yapılabilir. Proksimal lümen ayrıca CO ölçümleri için sağ atriyuma termal bolus yapılmasına olanak sağlar.
Balon şişirilirken üretici firmanın önerisine (genellikle 1.25 - 2 ml) dikkat edilmelidir. Balon ayrıca kateterin kan akımı içinde ilerlemesine, PA dallarından birinin tıkanmasına ve kateterin daima fazla ilerlemeyerek pulmoner kapiller uç basıncı (pulmonary capillary wedge pressure) PCWP elde edilmesine olanak sağlar. PCWP ölçümü sırasında balonun PA rüptürüne neden olmaması için 30 - 60 saniyeden uzun süre şişirilmiş tutulmamalıdır.
PAK işleminin önemli komplikasyonları vardır: kardiyak aritmi, balon rüptürü, kateter düğümlenmesi, enfeksiyöz komplikasyonlar, tromboembolik komplikasyonlar, pnömotoraks, pulmoner infarkt, hasar veya PA rüptürü, kapak erozyonu, endokardit. Bazen bu komplikasyonlar yararının önüne geçmektedir. Bu nedenle çok gerekli olmadıkça takılması tercih edilen bir yöntem değildir. Çok hızlı değişen ve izlenmesi zor olan hemodinamik değişiklikler düşünülmelidir. Kateteri kullanan yoğun bakım ekibinin bilgileri, işlemi uygulamadaki yetenekleri, kateterin agresif uygulanması, işlemle elde edilen bilginin doğru yorumlanamaması mortalite oranını arttıran sebepler arasındadır. Genel olarak, katerterden elde edilen bilginin yorumlanması ve anlaşılması ile ilgili eğitimin PAK komplikasyonlarını azaltabileceği bildirilmektedir. Komplikasyonlarının bir kısmı hastaya gerçekten PAK gerekmediği durumlarda yapılması sonucu gelişmektedir. Bu nedenle yeterli bir PAK eğitimi hastanın gereksiz yere kateterizasyonu da önleyecektir.
PAK kullanılmasının SVB’ye göre bazı avantajları vardır:
1. Sol ventrikül dolma basıncını yansıtan PA diyastolik basıncı (PAPD) ve PCWP ölçülebilir.
2. PA sistolik basıncı ve ortalama basıncının sürekli olarak monitörizasyonu ile pulmoner yetmezlik, pulmoner emboli, pulmoner ödem ve hipoksiye bağlı pulmoner vasküler rezistans (PVR) değişiklikleri yakından izlenebilir.
3. Arteriyövenöz oksijen içerik farkı, Fick yöntemi ile CO değerlendirilebilir.
4. Termodilüsyon yöntemi (oda sıcaklığındaki izotonik sodyum klorür veya % 5’lik 10 ml dekstroz çözeltisinin pulmoner arter kateterinden enjeksiyonu ile kanın ısısının ölçülmesi) ile CO
ölçülebilir
İnvaziv Yöntem İle Basınç İzleminde Hemşirenin Sorumlulukları
Hemşirenin invaziv kateterler, takıldığı yerler, takılma anı ve sonrasında oluşabilecek
komplikasyonlar konusunda bilgi sahibi olması gerekir. YBÜ ekibinin malzeme temini, malzemenin sterilitesinin korunması ve kateter takılma sırasında ve sonrasında infeksiyon kontrol önlemlerine uyması önemlidir.
İnvaziv basınç izleminde hemşire, hastanın YBÜ’ ye geldiğindeki SVB ve pulmoner arter basınç değeri, hastanın altta yatan hastalığının SVB ve pulmoner arter veya “Wedge” basıncında oluşturabileceği değişiklikleri, alanacak önlemleri, tedavi ve bakım prosedürleri hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Ani volüm yükselmesi ya da hipovolemi sonucunda oluşabilecek komplikasyonları önleyerek, hastada hemodinamik stabilitenin sağlanması hemşirenin hastayı aralıksız takibi ile mümkündür.
İnvaziv yöntemle izlem sırasında hemşire aşağıda belirtilen noktalara dikkat etmelidir.
1. Her ölçüm öncesinde sıfır ayarı yapmalıdır.
2. Kateterden kan gelip gelmediğin kontrol etmelidir.
3. Trasenin doğru olup olmadığına bakmalıdır.
4. Hastaya uygun pozisyon vermelidir.
5. Kateterin yerinde olup olmadığını kontrol etmelidir.
6. Kateter bölgesini düzenli olarak kontrol etmeli, komplikasyonlar açısından izlemelidir.
7. Kateterin takılma tarihini pansuman materyalinin üzerine yazmalı, pansuman ve kateter bakımını yapmalıdır.
Hemodinamik İzlem Komplikasyonları
HDİ bağlı gelişen komplikasyonlar invaziv girişimlerle ilgilidir. İnvaziv girişimler genellikle santral damarlara (arter ve / veya venlere) kateterizasyon gerektirdiği için komplikasyonların gelişiminde kateterlerin tipi, süresi, bakımı, uygulanma şekli ve amacı önemli rol oynamaktadır.
Komplikasyon İnsidans %
Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon* 0.3 - 62.7
Sağ dal bloğu* 0.1-4.3
* PAK’ da santral venöz kateterizasyona göre daha fazla olan komplikasyonlar.
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım Dergisi, 3(1): 5-21.
Hemodinamik İzlemde Hata Kaynakları
Doğru bir HDİ için hata kaynaklarını bilmek önemlidir: sistematik hatalar, beklenmeyen hatalar, fizyolojik dalgalanmalardan kaynaklanan hatalar, ölçümün karmaşıklığı ve tekniğinden kaynaklanan hatalar. Bu hatalar tanının yanlış konulmasına beraberinde tedavi ve bakımın uygun şekilde
planlanamamasına neden olur. Hemşireler bu hata kaynaklarını kontrol altında tutmaktan sorumludurlar
Sistematik hatalar: Sıfırlama hatası, ölçüm yeri, ölçüm zamanlaması, ölçüm şartları.
Beklenmeyen hatalar: Artefaktlar, cep telefonu sinyalleri, fiziksel problemler, alarmların % 68 - 86’
sı yanlış olması, personel bilgisizliğinden kaynaklanan hatalar, hastalara verilen pozisyonlardan kaynaklanan hatalar.
Fizyolojik dalgalanmalar: Sıvı-elektrolit denge bozukluğu, kan glikoz düzeyindeki dalgalanmalar, aldığı ve çıkardığı sıvı dengesinde bozulmalar gibi.
Ölçümün karmaşıklığı ve ölçüm tekniği farklılıkları: Kullanılan araç bölümlerinin yeterince
bilinmemesi, firma önerilerinin gözardı edilmesi, kalibrasyonların zamanında sağlanmaması önemli nedenlerdir.
Bu hatalar tanının yanlış konulmasına, beraberinde tedavi ve bakımın uygun şekilde planlanamamasına neden olur. Hemşireler bu hata kaynaklarını kontrol altında tutmaktan sorumludurlar.