Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
temperatura corporal Redução na temperatura corporal
Regulação Hormonal
Mamas: ca ca Menstruação: Intervalo: ___________ Duração: _____________ Intensidade: ________________ Dismenorreia Corrimento vaginal Polução noturna Alteração no crescimento Presença de doenças no sistema endócrino:
Regulação Neurológica
Consciente Orientado Letárgico Confuso Sonolento Obnubilado Torporoso Condições da Pupila: _______ Crises Convulsivas Diminuição nos Reflexos e Atividades Motoras Delírios Desorientações Pressão Intracraniana (PIC):__________ Reflexo de Moro Irritabilidade paradoxal Irritabilidade meníngea Rigidez de nuca Escala de coma de Glasgow adaptada para crianças: Abertura ocular: _____ Resposta verbal - Crianças maiores: ______ Resposta verbal - Lactentes e crianças pequenas:______ Resposta Motora: ________
Regulação Imunológica
Calendário vacinal: Completo Incompleto Susceptibilidade a infecções Sepse Alergias Regulação Crescimento Celular e desenvolvimento funcional
Aparecimento da competência:Motora Cognitiva Social Linguagem Emocional
Regulação Vascular
Pulso: Tipo _________ Ritmo cardíaco: ___________ -vascular
Ausculta cardíaca: Bulhas cardíacas Perfusão periférica: _____________Cianose periférica Cianose central Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) Cateter Venoso Central Choque Cardíacas
Sesnsopercepção (visual, auditiva, tato, paladar, dolorosa)/
Fotofobia Cegueira Diplopia Ptose Conjuntivas ictéricas Comprometimento da visão Deficiência auditiva Comportamento não verbal de dor Início da dor: ___/___/___ Localização: ____________ Intensidade: __________ Duração:
___________ Periodicidade dos episódios dolorosos: ___________
Tato: _____________ Paladar: ______________ Escala de dor: Escala de Sedação de Ramsay:
Grau 1 Ansioso, agitado; Grau 2 Cooperativo, orientado e tranquilo; Grau 3 Dormindo, sonolento e respondendo fácil a comandos; Grau 4 Dormindo, respondendo a estímulos na glabela; Grau 5 Dormindo e respondendo lentamente à pressão na glabela; Grau 6 Dormindo e não respondendo à pressão na glabela.
Segurança emocional /Amor e aceitação/ Gregária/Auto-imagem
Estabilidade emocional Chora Apática Vínculo com os
familiares: _____________Aceita as modificações físicas
Comunicação
Educação para a saúde e aprendizagem/Terapêutica Recebe cuidados dirigidos para promoção, manutenção, recuperação da saúde
Recreação e lazer/Criatividade
Atividade desenvolvida: _________ Participa das atividades Não participa das atividades Religiosidade e
espiritualidade:______________________________________________________________________________
5. IMPRESSÕES DA ENFERMEIRA, INTERCORRÊNCIAS ou OBSERVAÇÕES:
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
4.4.2 Segunda etapa: desenvolvimento dos enunciados de diagnósticos e intervenções de enfermagem
Figura 4 – Trajetória metodológica da 2° etapa
Fonte: Silva (2013)
O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) recomenda que, para compor os enunciados de diagnósticos e intervenções de enfermagem, seja usado o Modelo de Sete Eixos da CIPE® versão 2011. Para a construção de diagnósticos de enfermagem, são apontadas as seguintes diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais, conforme a necessidade dos eixos: Foco, Julgamento, Cliente, Localização e Tempo. Para a construção de enunciados relacionados a intervenções de enfermagem, indicam-se as seguintes diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Ação e um termo Alvo, considerado como termo de qualquer um dos eixos, com exceção do eixo Julgamento. Podem-se incluir termos adicionais dos eixos Foco, Cliente, Localização, Meios e Tempo(99).
Na CIPE® versão 2.0, o diagnóstico de enfermagem é conceituado como um nome dado pelo enfermeiro a uma decisão sobre um fenômeno que é o foco da intervenção de enfermagem(99). As necessidades afetadas no paciente são identificadas pelos enfermeiros por meio da coleta de dados. Em um processo de raciocínio clínico, essas necessidades são identificadas com a interpretação e o agrupamento dos dados coletados e formulados diagnósticos de enfermagem, para os quais são estabelecidas propostas para solucionar o fenômeno. Esse processo de raciocínio clínico é mental e deve ser guiado por um referencial teórico(100).
Em diferentes perspectivas, o termo diagnóstico é utilizado como a segunda fase do processo de enfermagem, correspondendo à análise dos dados coletados e à avaliação do
estado de saúde do cliente; como um julgamento clínico em que o estado de saúde do paciente é descrito através do enunciado de diagnóstico de enfermagem, quando se utiliza uma taxonomia para identificar um diagnóstico de enfermagem que explicite a situação de saúde de um paciente. Assim, é descrito como o resultado de um Processo Diagnóstico, o qual é definido como um modo de identificar um problema de saúde do paciente e de avaliar os fatores etiológicos que o estão determinando(101).
Para o autor supracitado, a decisão quanto ao diagnóstico de enfermagem envolve habilidades cognitivas, interpessoais e atitudes do profissional. O pensamento crítico se apresenta como habilidade essencial no processo diagnóstico em enfermagem. O pensamento crítico é entendido como um pensamento reflexivo, que consiste em avaliar corretamente as declarações e é focado na decisão acerca do que se acredita ou não. Consiste, ainda, na capacidade de saber questionar e responder às questões que requerem habilidades para analisar, sintetizar e avaliar informações, sendo entendido como uma habilidade que pode ser aprendida e desenvolvida.
Para determinar os diagnósticos de enfermagem, é necessário utilizar uma linguagem padronizada. A identificação dos diagnósticos de enfermagem neste estudo foi realizada a partir do agrupamento dos indicadores empíricos identificados na primeira etapa, utilizando o livro “Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para clientes hospitalizados nas unidades clínicas do HULW/UFPB utilizando a CIPE®”, seguindo as diretrizes do CIE(99), foram construídos os enunciados de diagnósticos e intervenções de enfermagem, atendendo o que reza a Norma ISO 18.104: Integração de um Modelo de Terminologia de Referência para Enfermagem(102). Alguns dos diagnósticos de enfermagem apresentados abaixo foram identificados por indicadores agrupados em várias necessidades.
O quadro 5 mostra os diagnósticos de enfermagem com os indicadores que possibilitam sua identificação.
Quadro 5 - Seleção dos diagnósticos de enfermagem de acordo com os indicadores empíricos validados no estudo.
DIAGNÓSTICOS/RESULTADOS