Ekonomi Politikaları

A reflexão sobre saúde implica uma visão das práticas de saúde da população, isto é, suas práticas de cuidado, o sistema de saúde que a assiste e suas respectivas equipes de profissionais, os trabalhadores de saúde que estão necessariamente interconectados com as ações em saúde.

O primeiro aspecto que nos chama atenção é o constante desafio das denominadas “práticas de saúde” voltadas para a “promoção da saúde”, para as políticas de atenção integral à saúde e para as necessidades de saúde da população, construindo possibilidades de o cidadão ser protagonista do seu cuidado. Isto significa ser ator das práticas de saúde, um ser político capaz de participar ativamente do exercício da sua autonomia e da luta dos seus direitos, por meio das ações que dinamiza e das informações que recebe na busca da sua prática, ou seja, um ser político, cultural e social (ERDMANN et al., 2006).

A noção de “sistema de cuidado” configura-se por dimensões variadas de cuidado, como o cuidar de si, o cuidar de si junto com o outro, o ser cuidado pelo outro, o sentir o sistema pessoal processar o cuidado do corpo por si próprio, o ser/ estar no sistema de relações múltiplas de cuidado e o cuidado com a natureza integrando–se com os demais sistemas sociais, fortalecendo o sentimento de pertença, aproximando os seres na busca de melhor vitalidade, promovendo a qualidade de vida (ERDMANN et al., 2006).

Nesse sentido, a participação e a responsabilidade dos indivíduos nas ações de cuidado, na promoção da saúde, os transformam em sujeitos da ação de saúde. Por meio de suas manifestações as pessoas refletem o próprio interior, pois o pensar sobre suas situações

pessoal e social vivida, construída a partir das experiências individuais. Assim, o social torna– se condição humana fundamental, pois o ser humano não vive senão em relação com o outro, e é em conjunto com o outro que se reconhece, expressa seus desejos, dirige suas ações e se torna sujeito tanto para cuidar do outro como de si (KAHHALE, 2004; GONZÁLEZ-REY, 2003; ERDMANN et al., 2006).

Tomemos como exemplo a configuração subjetiva de uma família, com toda uma história de elementos de sentido que deixam de ter um caráter individual para passar a ser “ordenadores” dos diferentes aspectos da vida familiar, como são os códigos morais que delimitam o espaço da vida familiar, a articulação das relações entre os membros, o tipo de padrão emocional dominante nos espaços interativos da família, as questões de gênero e as idades na família, entre outros fatores. Essa família pode ser desafiada e por isso entrar em processo de transformação em outras zonas de subjetividade social que possam afetar os seus diferentes membros de forma profunda. O que queremos dizer aqui é que os elementos de sentido que integram a configuração subjetiva de um espaço social – no caso, a família – estão relacionados a elementos de sentidos e espaços que influenciam e transformam os caminhos, ou itinerários, dos seus membros (GONZÁLEZ-REY, 2003).

O corpo, como ponto de partida, e as práticas de saúde, como espaço de objetivação e articulação de elementos simbólicos, são categorias estratégicas na construção de sentidos e significados. As relações possíveis entre os significantes ou elementos de significados expressos nas ações são construídas de acordo com os sentidos a eles atribuídos pelos atores

praticantes das ações de cuidados. Os sentidos não são, portanto, “imanentes” aos

significantes, são fruto de construção social; em outras palavras, não são atributo natural das coisas (CARVALHO; LUZ, 2009).

O cuidado assume a dimensão de “acolher e aliviar o sofrimento do outro”, o que implica sair da centralidade da doença para o sujeito e seu cuidado, correspondendo mais a um ato pontual, uma atitude interativa de atenção, preocupação, apoio, escuta, respeito pelo sofrimento do outro e suas histórias de vida (LACERDA et al., 2009, p.250-1).

Refletir sobre o cuidado nos leva a analisar o que vem a ser “o cuidado, quem cuida e por que cuidamos”. Nesta perspectiva de compreensão, o cuidado tem diversos significados que são por vezes complexos e sem uma concepção definida. Podemos entender que o

cuidado somente surge quando a existência de alguém tem importância para o outro, que passará então a dedicar-se ao primeiro. Assim, cuidar de alguém é sentir estima e apreço pela pessoa, desejando o seu bem-estar de forma integral.

No campo da enfermagem, o “autocuidado” foi mencionado pela primeira vez em 1958, quando a Enfermeira Dorothea Elizabeth Orem questionou o porquê da necessidade de auxílio por parte dos indivíduos. A partir dessa reflexão, formulou a sua “teoria sobre o déficit de autocuidado”, que abrange os Sistemas de enfermagem tanto na “teoria do autocuidado”, que descreve as relações de cuidados em saúde, quanto na “teoria do déficit do autocuidado”, que explica as razões pelas quais a enfermagem pode ajudar as pessoas.

Para Foucault (1985), na civilização ocidental moderna a categoria do “cuidado de si”

é definida como um movimento de construção, manutenção e transformação das identidades

dos indivíduos, convertendo-se em “tecnologias do si”. Nesse processo, é imperativo

descobrir o sentido do saber, do sentir e da vivência do outro, e abranger o entendimento das linguagens culturais e afetivas dos distintos sujeitos. Essa troca implica a valorização do conhecimento cognitivo e afetivo, da intuição e da sensibilidade própria e do outro, ampliando o diálogo e o vínculo entre o sujeito promotor e aquele que é alvo dos cuidados.

Ayres (2001), ao debater ensaio de Merhy (2000), compreende a noção de cuidado na proporção de sua preocupação com a promoção do bem-estar, para além da correção de

distúrbios, na perspectiva de que cada sujeito deve se constituir como tal tomando conta de si mesmo. Nas relações entre as pessoas, na direção da prática de cuidados, ninguém pode subtrair ao outro o poder de juízo sobre suas necessidades. Um verdadeiro outro, por exemplo, sujeito na relação terapêutica, na intersubjetividade viva do momento assistencial, deve promover e vivenciar uma troca efetiva, um processo dialógico – a copresença “carnal” de um assistente e de um assistido, no livre exercício de subjetividade. Não é da theoría nem da póiesis que se trata, mas da práxis, ou da atividade prática.

Assume-se que saúde é um modo de “ser-no-mundo”. Enquanto tal, utilizar ou não

certas tecnologias, desenvolver ou não novos conhecimentos, passa a ser entendido como uma decisão entre outras, que necessariamente não gera procedimentos sistemáticos e transmissíveis, mas que ainda assim é um exercício fundamental de autonomia humana. Não cria universais, porque só cabe no exato momento da decisão a ser tomada, esgotando aí o seu

sentido. Este é o lugar privilegiado do cuidado nas práticas de saúde: a atitude e o espaço de reconstrução de intersubjetividades, de exercício aberto de uma sabedoria prática para a saúde. O significado e as finalidades da intervenção passam a se apoiar não tanto no estado de saúde visado de antemão, nem unicamente nas formas como se busca alcançá-lo, mas sim na experiência que une o conteúdo da primeira ao movimento da segunda. O cuidado é essa atividade realizadora na qual caminho e chegada se engendram mutuamente (AYRES et al., 1999, p.70).

Pode-se pensar nos cuidados em saúde como um espaço aberto para a construção orientada por um novo pensar e agir, um saber prático, uma ação dialógica. Reposicionada como um valor, uma ação integral que tem significados e sentidos voltados aos direitos humanos, na qual o cuidado é apreendido como um encontro, uma interação entre quem cuida

e quem é cuidado, guiada por uma práxis ou “saber prático”. Deve-se ter a intenção ética

emancipatória de ampliar e qualificar o cuidado para além do saber-fazer científico- tecnológico, concebido como um procedimento sistemático e universal prévio ao ato de interação. O espaço relacional entre sujeitos cria um saber preocupado com a totalidade do outro, onde se destaca a necessidade do diálogo e da troca (AYRES et al., 1999).

3.2 O cuidado e a saúde

Atualmente, na área da saúde, o termo cuidado tem sido empregado em diversos sentidos, como ocorre com o profissional cuidadoso (que se move pela ética do cuidado), que vai ao encontro do outro com vistas a criar laços de confiança e vínculo para acompanhar a pessoa de quem está cuidando. E o faz prazerosamente, observando sua singularidade, identificando seus recursos internos e sociais e procurando em conjunto um caminho que faça sentido naquela situação e projeto de vida, a fim de promover a saúde, a qualidade de vida e a expressão autonômica do paciente. Para Zoboli (2009), cuidar é uma ação integral, com significados e sentidos que compreendem a saúde como “direito de ser”, é atender pessoas em sofrimento com respeito e acolhida, sem perder de vista sua fragilidade e condições sociais. Requer a aceitação do outro como sujeito e um mover-se no sentido da construção da saúde como projeto de cidadania e de acordo com a definição de saúde acima descrita – um modo de

De modo geral, identificamos diferentes concepções de cuidado com a saúde. Isto se deve à forma como cada pessoa assimila “informações”, porque é a partir do saber aprendido na vida, no coletivo e na família que o indivíduo tem condições de se emancipar para “cuidar de si”, da família e do seu entorno. A motivação para o cuidado com a saúde baseia-se nas informações recebidas, seja porque a doença se manifestou na própria pessoa, seja porque atingiu algum familiar próximo. Sob esse enfoque percebe-se então que a saúde não é algo permanentemente consciente; ela não nos acompanha de forma preocupante como a doença, não é algo que nos advirta ou convide ao contínuo autotratamento: ela pertence ao milagre do autoesquecimento. De acordo com Gutierrez e Minayo (2010), a saúde, ou “estado de bem- estar”, só pode ser medida por meio de valores (padrões biomédicos); em outras palavras, só podemos saber se uma pessoa está saudável se ela não estiver doente.

Com isso, estamos dizendo que os “cuidados em saúde” têm sido tradicionalmente entendidos pelos usuários dos sistemas de saúde, pelos profissionais da rede e também pelos estudiosos pesquisadores da área de um modo extremamente limitado, ou melhor, têm sido “olhados” por meio da perspectiva da patologia (doença) e não “da saúde”. No entanto, entendemos que os cuidados em saúde são produzidos em pelo menos dois contextos distintos, porém inter-relacionados: a rede oficial de serviços, incorporando o saber biomédico-científico, e a rede informal, que conta com a família e a comunidade.

Entende-se, portanto, que é “na e pela” família que se produzem cuidados essenciais à

saúde. Contudo, sob a égide do pensamento positivista e segundo Gutierrez e Minayo (2010), houve uma redução da concepção de saúde à mera “ausência de doença”, tendo os cuidados assumido a forma de ações e procedimentos técnicos. Não mais se reconhece a família como competente e responsável por procedimentos técnicos de cuidados, pois estamos acostumados a tratá-la como o espaço do afeto, da espontaneidade e das interações.

Gonçalves et al. (2011) aponta duas dimensões envolvidas nas práticas de cuidado: uma base material e outra imaterial, ou não material. A base material envolve as dimensões concretas e tecnológicas, ao passo que a base “não material” expressa os saberes, o trabalho cognitivo, midiático, cultural e afetivo presentes no processo de produção de cuidado. Especificamente, o trabalho afetivo é pauta discutida nos âmbitos da saúde como um dos lugares de sua realização, pois este aspecto fortalece a ideia de uma dimensão subjetiva, marcada pela ação do trabalho vivo em ato. Cuidar de alguém coloca sob análise a

subjetividade, os processos de subjetivação implicados nesse processo e o modo de produção da saúde, em que a subjetividade é histórica e socialmente produzida (FRANCO; MERHY, 2012).

Tal subjetividade opera no processo de trabalho em redes, nas relações entre os trabalhadores, entre eles e os usuários e nas linhas de conexão para dentro e fora do domicílio e dos equipamentos de saúde. Essas redes se formam por fluxos-conectivos que impulsionam determinado projeto terapêutico, operando assim uma dada linha do cuidado em todo o processo que cerca o usuário nelas inserido. Essa concepção de cuidados incluída no sistema de saúde tem por base a formação de um modelo assistencial pautado pela integralidade. Trata-se de uma diretriz que se organiza ao ser acionada por certos projetos terapêuticos que requisitam recursos para a assistência aos usuários, possibilitando assim o encontro entre o mundo das necessidades dos usuários e os agenciamentos coletivos que operam certos modos de produzir o cuidado sobre os trabalhadores, como também acionando o seu protagonismo na realização de certas cartografias e/ou itinerários que vão se desenhando e dando forma aos modelos assistenciais (FRANCO; MERHY, 2012).

Entende-se por cartografia a arte ou ciência de compor cartas geográficas ou mapas. Esse conceito, hoje aceito, foi estabelecido em 1966 pela Associação Cartográfica Internacional, sendo posteriormente ratificado pela Organização das Nações Unidas (ONU). Na área da saúde, o termo cartografia começou a ser utilizado nas últimas décadas dada a flexibilidade desse instrumento, que pode ser constantemente modificado e utilizado seja individualmente ou em grupo. Dessa forma, a cartografia é útil como um instrumento de construção de trajetória percorrida, possibilitando a análise, com maior apropriação, da noção de acontecimento no discurso dos sujeitos de uma pesquisa. Por isso, cabe ao pesquisador social identificar, perceber e criar estratégias para aproveitar todo o potencial oferecido pelo mapa, suprindo assim as necessidades do sujeito pesquisado sem interferir ou influenciar no seu perambular pelo território. Por sua vez, o estudo dos itinerários terapêuticos é um procedimento mais complexo, visto que, além de listar a busca de cuidados terapêuticos, procura descrever e analisar as práticas individuais e socioculturais de saúde em termos dos caminhos percorridos por indivíduos, na tentativa de solucionar seus problemas de saúde. (CORREA DE SOUZA, 2011).

Tendo em mente as ideias até aqui explicitadas e objetivando uma melhor compreensão desse objeto de estudo, lançamos mão dos itinerários terapêuticos na construção das cartografias do cuidado – individuais e familiares – dos sujeitos participantes deste estudo.