EKLER - Hızlı üst çene genişletmesinin nazometrik sesler üzerindeki etkisinin incelenmesi

7.2. EK-B Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu Örnekleri

Tedavi Grubu İçin Etik Kurul Onaylı Bilgilendirilmiş Gönüllü Onayı Formu Çocuğunuzun Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi tarafından yürütülen bu çalışmaya katılıp katılmamasında tamamen serbestsiniz. Aşağıda bu çalışma ile ilgili bazı bilgiler bulacaksınız.

Üst çenesinde darlık tanısı almış hastalara tel tedavisinden önce üst çene genişleme apareyi uygulanmaktadır. Bu aparey hastaların ağzına yapıştırılır ve vidanın çevrilme şekli hekim tarafından velilere öğretilir. Bu üst çene darlığı tanısı almış hastalar için rutin bir tedavi şeklidir.Bu tedavi üst çenenin genişlemesiyle beraber burun boşluğunun da genişlemesini sağladığı için daha rahat nefes almayı sağlamaktadır. Biz de bu aparey ağza takılmadan önce ve aparey ağızdan çıkartıldıktan sonra Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz polikliniğindeki ses odasında sorumlu öğretim üyesi ile birlikte ses analizi yapacağız. Çalışmaya uygunluğunuza karar verildikten sonra tedavinize başlamadan önce rutinde yaptığımız diş taşı temizliği ve polisaj işlemiyle beraber standart ağız hijyeni eğitimi verilecektir.

Çalışmanın yürütücüsü Doç. Dr. Mehmet Akın, yardımcı yürütücü Dt. Merve Erol BALABAN’dır. İlgili kişilere 0 332 223 11 74 nolu telefonla ulaşabilirsiniz. Çalışmaya katılacak bireylerin çalışma kapsamında kalacağı süre 5 aydır. Çalışma süresince ve çalışma bitiminde hastaların ortodontik tedavisine aynı şekilde devam edilecektir.

Araştırmamızda kan örneği alınmayacak ve herhangi bir ilaç kullandırılmayacaktır.

Araştırma kapsamındaki bireylerin özel hayatını korumak amacıyla kod, güvenlik numarası vb. yöntemler uygulanacaktır. Hastalardan alınan bütün kayıtlar araştırma yürütücüsü tarafından toplu halde tutulacak ve saklanacaktır. Bütün işlemler bittikten sonra vaka uygun şekilde arşivlenecektir. Tüm hastaların kişisel bilgileri gizli tutulacaktır. Hastanın doktoru ve vakayı takip ettiği danışmanı tarafından bilgilere ulaşılabilecektir.

94 Başlangıç kayıtlarının elde edilmesi ve diğer seanslar yaklaşık 30-90 dk’dır. Hastamızın bu tedavi sonrasında devam edecek olan aktif tel tedavi süreci buna dahil değildir.

Bütün kayıtların saklanma süresi en az beş yıldır. Değerlendirme yapılan bireylerin kendi isteği doğrultusunda çalışma kapsamı dışında kalabilme hakkı vardır. Böyle bir karar Diş hekimliği Fakültesinin tedavi hizmetlerinden yararlanmanızı etkilemeyecektir.

Verilen randevu tarihlerinde kontrole gelmeyen, tüm uyarılara rağmen ağız temizliğine dikkat etmeyen ve uyum göstermeyen bireyler araştırma kapsamı dışına çıkarılacaktır. Çünkü kötü ağız hijyeni hem tedavinin seyrini etkileyerek tedavi süresini uzatmakta hem de diş çürüklerine hatta diş kayıplarına neden olmaktadır.

Çalışmaya dahil olan bireylerin çalışma ile ilgili soruları en kısa sürede yanıtlanacaktır. Sorular doğrudan araştırma yürütücüsüne ve/veya yardımcı araştırıcılara sorulabilir. Bu konuda gerekirse 0 332 223 11 74 numaralı telefonu kullanabilirsiniz.

95 Yukarıdaki “ 2 “ sayfadan oluşan metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullar altında “Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Nazometrik Sesler Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi” isimli klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum.

Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir. Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza Katılımcının velisi Adı, soyadı: Adres: Tel: İmza:

Katılımcı ile görüşen hekim

Adı soyadı, unvanı: Dt. Merve EROL BALABAN Adres: SÜ Diş Hek. Fak. Ortodonti ABD

Tel. 0 332 223 1174 İmza

Kontrol Grubu İçin Etik Kurul Onaylı Bilgilendirilmiş Gönüllü Onayı Formu

Çocuğunuzun Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi tarafından yürütülen bu çalışmaya katılıp katılmamasında tamamen serbestsiniz. Aşağıda bu çalışma ile ilgili bazı bilgiler bulacaksınız.

‘Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Nazometrik Sesler Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi’adlı klinik çalışmamızda 2 grup bulunmaktadır.Daha önce herhangi bir ortodontik tedavi görmemiş hastalar çalışmamızın kontrol grubunu oluşturmaktadır. Çalışmaya uygunluğunuza karar verildikten sonra Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz polikliniğinde sorumlu öğretim üyesi ile birlikte ses analizi yapılacaktır. İlk ses analizi yapıldıktan 6 ay sonra ses analizi tekrarlanacaktır. Bu sürede herhangi bir ortodontik tedavi uygulanmayacaktır.

Çalışmanın yürütücüsü Doç.Dr. Mehmet AKIN ve yardımcı yürütücüsü Dt.Merve EROL BALABAN’dır. İlgili kisilere 0 332 223 11 74 numaralı telefonla ulasabilirsiniz. Çalışmaya katılacak bireylerin çalışma kapsamında kalacağı süre 6 aydır. Araştırmamızda kan örneği alınmayacak ve herhangi bir ilaç kullandırılmayacaktır.

Başlangıç kayıtlarının elde edilmesi ve diğer seanslar yaklaşık 30-90 dk’dır. Hastamızın bu tedavi sonrasında devam edecek olan aktif tel tedavi süreci buna dahil değildir.

97 Verilen randevu tarihlerinde kontrole gelmeyen, tüm uyarılara rağmen ağız temizliğine dikkat etmeyen ve uyum göstermeyen bireyler araştırma kapsamı dışına çıkarılacaktır. Çünkü kötü ağız hijyeni hem tedavinin seyrini etkileyerek tedavi süresini uzatmakta hem de diş çürüklerine hatta diş kayıplarına neden olmaktadır.

98 Yukarıdaki “ 2 “ sayfadan oluşan metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullar altında “Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Nazometrik Sesler Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi” isimli klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum.

Katılımcı ile görüşen hekim

Adı soyadı, unvanı: Dt. Merve EROL BALABAN Adres: SÜ Diş Hek. Fak. Ortodonti ABD

Tel. 0 332 223 1174 İmza

8. ÖZGEÇMİŞ

1990 yılında Kocaeli’de doğmuştur. İlk ve orta öğretimini Kocaeli’de Dumlupınar İlköğretim Okulu ve İhsaniye Süper Lisesi’nde tamamladı. 2009 yılında başladığı İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden 2014 yılında ikincilikle mezun oldu. 2014 yılında Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başladı. Halen aynı Anabilim Dalında araştırma görevlisi olarak çalışmaktadır.

Belgede Hızlı üst çene genişletmesinin nazometrik sesler üzerindeki etkisinin incelenmesi (sayfa 98-109)