EK: NOZOKOMYAL PNÖMON (PNÖM)

Nozokomiyal pnömoniler üç farkl balk altnda kayt altna alnr:

Klinik olarak tan konan nozokomiyal pnömoni (PNÖM1)

Spesifik laboratuvar bulgular ile tan konan nozokomiyal pnömoni (PNÖM2)

Baklk sistemi basklanm hastada gelien pnömoni (PNÖM3) Tüm Nozokomiyal Pnömoniler için Geçerli Önemli Noktalar:

1. Doktorun pnömoni tans koymas, tek bana nozokomiyal pnömoni için yeterli bir tan kriteri deildir.

2. Ventilatörle ilikili pnömoni tans (trakeostomisi olan veya entübe olan ve pnömoni tansnn konduu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacyla bir alete bal olan hastalarda gelien pnömoni mutlaka ayrca belirtilmelidir.

3. Bir hastay pnömoni yönünden deerlendirirken, ayrc tanda klinik durumdaki deiiklii açklayabilecek miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, respiratuar distress sendromu, atelektazi, malignansi, kronik obstrüktif akcier hastal (KOAH), hiyalen membran hastal, bronkopulmoner displazi vb. gibi tanlar düünülmelidir. Özellikle entübe hastalar deerlendirirken trakeal kolonizasyon, dier solunum yolu enfeksiyonlar (trakeobronit gibi) ve erken nozokomiyal pnömoni ayrmnn yaplmasna özen gösterilmelidir. Pnömoniye ait tipik belirti ve bulgular maskelenmi olabilecei için yallarda, bebeklerde ve immünkompromize hastalarda nozokomiyal pnömoninin tannmasnn güç olabilecei unutulmamaldr.

4. Nozokomiyal pnömoniler (NP) balangç zamanna göre ikiye ayrlr: erken veya geç. Hastaneye yatn ilk dört günü içinde gelien pnömoniler erken balangçl NP olarak tanmlanr. Bu grupta en sk karlalan etkenler Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae’dr. Geç balangçl pnömonilerde etken sklkla gram-negatif basiller veya Staphylococcus aureus’tur (MRSA dahil). Viruslar (influenza A ve B, RSV gibi) hem erken, hem geç pnömoni etkeni olabilirken, candida, funguslar, Legionella ve Pneumocytis carinii genellikle geç balangçl pnömoniye neden olur.

5. Hastaneye yat srasnda bulunmayan veya inkübasyon döneminde olmayan ve gözle görülebilir aspirasyona (örnein, acil serviste veya ameliyathanede entübasyon srasnda) bal gelien pnömoniler dier spesifik kriterlerin de bulunmas durumunda nozokomiyal olarak kabul edilir.

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010 episoduna karar verirken daha önceki episodun rezolüsyonu deerlendirilmelidir. Kültürlerde yeni bir patojenin üremesi veya öncekilere eklenmesi tek bana yeni bir pnömoni episodunu göstermez. Yeni üremenin mutlaka yeni klinik belirti ve bulgularla ve radyolojik olarak veya dier diagnostik testlerle desteklenmesi gerekir.

7. Bakteriler için Gram boyama, elastin lifleri ve/ve ya fungus hifleri için KOH’le hazrlanm balgam örnekleri enfeksiyonun etyolojisine yönelik önemli ipuçlar verebilir. Ancak balgam örneklerinin sklkla solunum yollarnda kolonize olan bakterilerle kontamine edildii ve dikkatle deerlendirilmesi gerektii unutulmamaldr. Boyal preparatlarda maya (Candida) oldukça sk görülür ancak nadiren nozokomiyal pnömoniye neden olur.

1 Ksaltmalar

BAL- bronkoalveoler lavaj FAMA- fluorescent-antibody staining of membrane antigen ASY- alt solunum yolu PCR- polimeraz zincir reaksiyonu

EIA- enzyme immunoassay PMN-polimorfonükleer lökosit IFA- immunofluorescent antibody RIA- radioimmunoassay

Tablo 1. Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tans için Algoritma

Radyoloji Belirti-Bulgular/Laboratuvar

Arka arkaya çekilmi iki veya daha fazla akcier grafisinde aadakilerden en az birinin bulunmas^1,2: akcier hastal) olmayan hastalarda yukardaki bulgulardan birinin kesin olarak saptand tek akcier grafisi yeterlidir¹.

Herhangi bir hasta için aadakilerden en az biri:

• Baka bir nedene balanamayan ate (> 38°C)

• Lökopeni (<4000/mm³) veya lökositoz (12000/mm³)

• 70 ya için baka bir nedenle açklanamayan mental durum deiiklii

• Yeni balayan veya artan öksürük, dispne veya takipne⁵

• Fizik incelemede ral⁶ veya broniyal solunum sesi duyulmas

• Gaz deiiminde kötüleme [oksijen desatürasyonu (PaO2/FiO2
240)]⁷, oksijen ihtiyacnda artma veya ventilasyon ihtiyacnda artma

*Bu tablodaki kriterler kullanlarak klinik nozokomiyal pnömoni tans konan hastalar PNÖM1 olarak kayt altna alnr.

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010

Tablo 2. Yukardaki algoritmaya göre klinik NP tans konulan hastalarda spesifik bakteriyel veya fungal etyolojiye yönelik kriterler:

Tipik Bakteriyel veya Filamentöz Fungal Ajanlar Atipik Pnömoni Etkenleri ve Dier Nadir Görülen Patojenler

A adakilerden en az biri:

• Ba ka bir odakla ili kisi olmayan kan kültürü pozitiflii⁸

• Plevral sv kültüründe üreme olmas

• Kontaminasyon düzeyi minimal olan bir ASY spesimeninde (BAL, protected specimen

- Akcier parankiminin pozitif kantitatif kültürü⁹ - Akcier parankiminde fungal hif veya

psödohif invazyonunun saptanmas

A adakilerden en az biri:^10-12

• Solunum sekresyonlarnn kültüründe virus veya Chlamydia üretilmesi

• Solunum sekresyonlarnda viral antijen veya antikor pozitifliinin saptanmas

(EIA, FAMA, shell vial assay, PCR)

• Chlamydia için pozitif micro-IF testi

• Solunum sekresyonlarnda veya dokuda Legionella için kültür pozitiflii veya micro-IF testi pozitiflii

• drarda Legionella pneumophilia serogrup 1 antijenlerinin RIA veya EIA ile saptanmas

• ndirekt IFA ile akut ve konvelasan dönem serumlarnda L. pneumophilia serogrup 1 antikor titresinde 4 kat art

(
1/128’e çkacak ekilde)

* Bu tablodaki spesifik testler kullanlarak nozokomiyal pnömoni tans konan hastalar PNÖM2 olarak kayt altna alnr.

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010 artma veya “suction” ihtiyacnda artma

• Yeni ba layan veya artan öksürük, dispne veya takipne⁵

* Bu tablodaki kriterler kullanlarak nozokomiyal pnömoni tans konan hastalar PNÖM3 olarak kayt altna alnr.

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010

1. Ventilatöre bal olmayan hastalarda nadiren, klinik belirti/bulgular ve tek bir akcier grafisi ile NP oldukça kolay bir ekilde konulabilir. Ancak özellikle altta yatan akcier veya kalp hastal

(örnein, intersitisyel akcier hastal veya konjestif kalp yetmezlii) olan hastalarda NP oldukça güç olabilir. Dier nonenfeksiyöz nedenler (örnein, pulmoner ödem) pnömoni kliniini taklit edebilir. Bu gibi durumlarda nonenfeksiyöz nedenleri enfeksiyöz nedenlerden ayrdetmek amacyla birden fazla akcier grafisi incelenmelidir. Bu zor vakalarda NP tansn kesinletirmek için hastann deerlendirildii güne, üç gün öncesine, ilk deerlendirmeden iki ve yedi gün sonrasna ait grafilerin incelenmesi faydaldr. Pnömoninin balangc ve progresyonu hzl olabilir, ancak rezolüsyonu hzl olmaz. Pnömoniye ait radyolojik deiikliklerin düzelmesi haftalar alabilir.

Bu nedenle hzl radyolojik rezolüsyon pnömoni tansnn aleyhinedir, daha çok nonenfeksiyöz bir etyolojiye iaret eder (örnein, atelektazi veya konjestif kalp yetmezlii)

2. Pnömoniye ait radyolojik görünümü farkl ekillerde tanmlamak mümkündür (örnein hava yolu hastal, fokal opasifikasyon, yama tarznda artm dansite). Radyolog tarafndan pnömoni kelimesi kullanlmasa da yukardaki ve benzeri tanmlarn pnömoniyi ifade ettii unutulmamaldr.

3. Pürülan balgam, akcierler, bronlar veya trakeadan gelen ve küçük büyütmede (x100) 25 nötrofil ve
10 skuamöz epitel hücresi içeren sekresyonlar olarak tanmlanr.

4. Balgamn rengi, kvam, kokusu ve miktarnda deiiklik.

5. Takipne: Erikinlerde >25/dakika, <37 haftalk Prematüre Yenidoanda >75/dak., 37-40 hafta arasnda doan bebeklerde, 2 aylktan küçük bebeklerde >60/dak., 2-12 aylk bebeklerde

>50/dak., <1 ya çocuklarda >30/dakika 6. Ral=crackle

7. Arteriyel oksijenizasyon=PaO2/FiO2

8. Kan kültürpozitiflii ve radyolojik olarak pnömoni bulgusu olan hastalarda, özellikle intravasküler kateter veya üriner kateter gibi invaziv aletlerin varlnda, pnömoni etyolojisi çok dikkatle belirlenmelidir. Genellikle immünkompetan hastalarda kan kültüründe üreyen koagülaz-negatif stafilokoklar, cild kontaminantlar ve maya pnömoninin etyolojik ajan deildir.

9. Endotrakeal aspirat, minimal düzeyde kontamine ASY sekresyonu tanmna uymaz. Bu tanma uyan örneklerden kantitatif kültürler için eik deerler Tablo 4’de sunulmutur.

10. Bir hastanede laboratuvar bulgularyla kantlanm RSV, adenovirus veya influenza pnömonisi olgular var ise takip eden benzer klinik belirti ve bulgular olan olgularda klinisyenin NP ön tans

tek bana yeterli bir kriterdir.

11. Viruslara ve Mycoplasma’ya bal pnömonide genellikle az miktarda ve sulu balgam görülür (nadiren mukopürülan olabilir).

12. Legionella, Mycoplasma veya viruslara bal pnömonilerde solunum sekresyonlarnn boyal

örneklerinde çok az miktarda bakteri görülebilir.

13. Nötropenik hastalar (mutlak nötrofil says <500/mm³), lösemi, lenfoma, HIV’li hastalar (CD4 says

<200/mm³), transplantasyon yaplan hastalar, sitotoksik kemoterapi alanlar, iki haftadan uzun süre her gün yüksek doz steroid veya dier immünsupresif tedavi alan hastalar (>40 mg prednizon veya 160 mg hidrokortizon, >32 mg metilprednizolon, >6 mg deksametazon, >200 mg kortizon) 14. Kan ve balgam kültürlerini birbirini izleyen 48 saat içinde alnm olmal

15. Derin öksürük, indüksiyon, aspirasyon veya lavajla alnan balgam örneklerinin semikantitatif veya nonkantitatif kültürleri kabul edilebilir. Kantitif kültürler için ilgili algoritmalara bavurunuz.

Tablo 4. NP Tansnda Kullanlan Kantitatif Kültür Eik Deerleri

Örnek/Teknik Eik Deer

Akcier parankimi 10⁴ cfu/g doku¹

Bronkoskopik (B) olarak alnan örnekler

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi Tel : 0 312 458 24 06 / 07 • Faks : 0 312 458 24 08 74

74

Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Sürveyans ve Kontrol Birimi Tel: 0 312 458 2407

Faks: 0 312 458 240

Raporlamada Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:

PNÖM1 ve PNÖM2 tan kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM2 olarak rapor edilir.

PNÖM2 ve PNÖM3 tan kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM3 olarak rapor edilir.

PNÖM1 ve PNÖM 3 tan kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM3 olarak rapor edilir.

Ayn mikroorganizma ile geli en pnömoni ile birlikte dier alt solunum yolu enfeksiyonu varlnda pnömoni olarak bildirilmelidir.

Pnömoni olmakszn akcier absesi veya ampiyemi var ise DASO-AKC (Alt solunum yollarnn dier enfeksiyonlar) olarak rapor edilmelidir.

Cerrahi Sonras Gelien Nozokomiyal Pnömoni

Torakoabdominal cerrahi geçiren hastalarda mekanik ventilatöre balanmasalar bile nozokomiyal pnömoni geli me riski yüksektir. NNIS sistem, raporlarna göre pnömoni, cerrahi giri im için hastaneye yatrlan hastalarda geli en en sk üçüncü nozokomiyal infeksiyondur ve torasik cerrahi geçiren hastalardan bildirilen hastane infeksiyonlarnn %34’ünü pnömoni olu turur. Cerrahi sonras geli en nozokomiyal pnömoni (CSGP) sürveyans, CA sürveyans ile birlikte yaplr. Seçilen cerrahi giri im kategorilerinde hasta yukardaki tanmlara uygun olarak pnömoni geli imi yönünden de izlenir ve pnömoni geli mesi durumunda ilgili ameliyat kategorisi ile ili kilendirilerek kayt altna alnr. Günlük cerrahi giri imler için CSGP sürveyans yaplmaz.

CSGP hz= (Belirli bir cerrahi giri im sonrasnda geli en CSGP says/o kategorideki ameliyat says) x 100

TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS REHBERİ, 2010

FUSN FÜZN Spinal füzyon Spinal füzyon ve refüzyon

FX FİKS Kırığın açık