No decorrer da transição torna-se importante perceber como as pessoas vivenciam este processo. Neste capítulo abordo os padrões de resposta que permitem evidenciar indicadores de processo e indicadores de resultado identificados ao longo dos cuidados de enfermagem de reabilitação, os quais tal como Chick & Meleis (1986) referem, podem surgir dos comportamentos observáveis e não observáveis durante o processo de transição.
Na minha prática, os indicadores de processo surgiram ao longo da transição e a sua identificação permite perceber o progresso da pessoa, se em direção à saúde ou à vulnerabilidade, permitindo um planeamento ou intervenção atempada pelo enfermeiro (Meleis, Sawyer, Im, DeAnne, & Schumacher, 2000). A experiência mostrou-me que, todos estes indicadores de processo surgiram dos comportamentos observáveis ao longo dos cuidados prestados.
No decorrer dos cuidados prestados, consegui identificar algum risco de vulnerabilidade associado a cada um dos indicadores de processo da transição. Em relação ao sentir-se ligado, verifiquei duas situações em que a ligação aos familiares era propícia a causar vulnerabilidade sobretudo associado a relações conflituosas intrafamiliares, algo prévio à situação aguda de AVC e que exigiu a necessidade de uma mediação. Enquanto profissional e durante os cuidados prestados considero ter havido um sentimento de ligação com a pessoa com AVC, família e cuidador que simultaneamente se caracterizava por uma interação ao longo dos cuidados. Este sentimento de ligação e interação acabou por se traduzir numa relação terapêutica de confiança em que a pessoa me via como enfermeiro de reabilitação.
Sentir-se situado foi um indicador de processo onde considerei haver um risco de vulnerabilidade. Esta situação ocorreu numa pessoa com AVC e cuidador em contexto hospitalar, onde se verificavam sucessivos adiamentos e desvalorização das intervenções direcionadas para o regresso a casa, pois, consideravam estar
preparados para o regresso a casa e que no domicílio conseguiriam dar resposta às necessidades, algo contrário à minha avaliação. Apesar das intervenções desenvolvidas a este nível, considero que o risco identificado neste indicador de processo levou a que nos dois dias anteriores à alta hospitalar se possa ter gerado um ponto crítico com necessidade de um reforço de intervenções nesse período. Em relação ao desenvolvimento de confiança e coping22 considero tratar-se de um indicador de processo observável sobretudo em contexto domiciliário o qual vai sendo desenvolvido em função dos ganhos que a pessoa apresenta.
Os indicadores de resultado são o segundo elemento dos padrões de resposta que analiso neste capítulo. Pretende-se nesta fase explorar em termos de indicadores os resultados das intervenções de enfermagem de reabilitação obtidos com os cuidados prestados.
Tal como já referi, a duração é um aspeto inerente a esta transição situacional, algo que determina os resultados. Tratando-se de um processo, os resultados obtidos com as minhas intervenções surgiram ao longo da transição.
Constatei que a mestria e a reformulação da identidade são indicadores de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação na transição situacional de regresso a casa, sendo essencialmente percebido e objetivado na pessoa e cuidador em contexto domiciliário. É o contexto domiciliário que determina as reais necessidades da pessoa é sobre elas que se procura alcançar a mestria a reformulação da identidade, tendo verificado estes indicadores em duas pessoas cuidadas.
Os cuidados que prestei possibilitaram à pessoa alcançar a mestria para dar resposta às necessidades que o ambiente lhe exigia. Por outro lado, contribui para que houvesse uma reformulação da identidade em relação às diferença entre o antes e o pós AVC, sobretudo face à deficiência e limitações da atividade que ainda permanecem e se poderiam tornar permanentes. Estes resultados são fruto de uma intervenção desenvolvida ao longo das várias fases do processo de regresso a casa. Deste modo, não considero que no contexto hospitalar seja possível alcançar a
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mestria ou a reformulação da identidade quando se vivência uma transição situacional de regresso a casa, pois a pessoa ainda não se confrontou com a realidade domiciliária.
A experiência permitiu-me ainda perceber que é limitador considerar como indicadores de resultados apenas a mestria e a reformulação da identidade pois, estamos perante uma transição que se prolonga no tempo, que ocorre em diferentes contextos, onde podem estar presentes múltiplos intervenientes, múltiplas transições e onde se procura dar resposta a uma ampla variedade de necessidades. Face à complexidade desta transição, a experiência mostrou-me que os objetivos que defini em termos de plano de cuidados para cada pessoa, devem ser vistos como indicadores de resultado da transição.
Este ensino clínico levou-me a considerar que a intervenção do enfermeiro de reabilitação no processo de regresso a casa pode contribuir para atingir indicadores de resultado que não estão diretamente relacionados com a pessoa, família ou cuidador. Refiro-me especificamente à redução dos custos em saúde e recursos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Este foi um aspeto verificado em contexto domiciliário e alvo de reflexão através de jornal de aprendizagem (Apêndice VII), tendo-se verificado que as pessoas usufruem dos cuidados de enfermagem de reabilitação no domicílio sem custos acrescidos associados à institucionalização. Anderson, et al, (2000) referem que a alta precoce com cuidados de reabilitação domiciliários permite baixar custos e duração do internamento. Por outro lado, Björkdahl et al. (2006) citado por Minister for Health, (2011) verificou no seu estudo que a reabilitação no domicílio em comparação com clínicas, mostra ser equivalente em termos de resultados de reabilitação, no entanto, no domicílio verifica-se uma redução de 42% dos custos totais. Este é um aspeto evidenciado pela Agency for healthcare researche and quality (2013) ao referir que, a reabilitação em casa e na comunidade elimina custos baseados em instituições e presta cuidados que são direcionados para o ambiente doméstico do individuo. Segundo a Association of Rehabilitation Nurses (sd) o valor do enfermeiro de reabilitação pode ser demonstrado por uma melhor relação custo-eficácia dos cuidados de cliente (…) devido à presença de um perito no domicílio.
É comum na literatura considerar como indicador de planeamento da alta os reinternamentos hospitalares. Este é um aspeto que procuro evidenciar como resultado da prática, pois, a intervenção baseada na avaliação e intervenção precoce junto de uma pessoa que cuidei em contexto domiciliário evitou o seu reinternamento, reduzindo custos, otimizando recursos e acima de tudo diminuindo risco e complicações associados a reinternamentos repetidos (apêndice VII). A este nível, Camicia, et al. (2014), refere que os estudos mostram que quando um enfermeiro com competências sobre cuidados de transição é integrado no planeamento da alta, as readmissões diminuem e os resultados melhoram.
Tal como refere, Menoita (2012), um dos problemas com que a pessoa se pode deparar é o isolamento social. A este nível, considero que no domicílio a minha intervenção foi promotora de uma integração comunitária no sentido de minimizar o isolamento social. Pela experiência, verifiquei alguns casos onde se verificava uma ideia errónea de que a pessoa com AVC deve permanecer em casa resguardada. Contrariar esta ideia foi um estimulo que levou a pessoa e família a perceber que a pessoa com AVC não necessita de estar em casa, tendo-se verificado situações em que após o inicio de reeducação funcional e treino no exterior da habitação e na via publica foi o estimulo para que a pessoa saísse com maior regularidade de casa para centros comerciais ou visitas de fim-de-semana a casa de familiares.
Abordei anteriormente em termos de avaliação de enfermagem de reabilitação a utilização de instrumentos e técnicas de avaliação que considerei permitir comparar resultados das minhas intervenções. Assim os ganhos demonstrados representam indicadores de resultados da intervenção do EEER, dos quais destaco a goniometria e com especial relevância os ganhos em termos de funcionalidade através da MIF pois será o indicador mais sensível à transição situacional de regresso a casa (Apêndice III; Apêndice IV23).
Por fim, os indicadores de processo e indicadores de resultados permitiram desenvolver as competências indicadas na figura 10.
Figura 10 – Padrões de resposta identificados e competências desenvolvidas