Appendicitis Detected Insidentally In The Incisional Hernia Sac İnsizyonel Herni Kesesinde İnsidental Saptanan Apandisit
Buse YILDIZ* 0000-0003-4839-3424 Murat DEMİR* 0000-0003-3097-1441 Eyüp Murat YILMAZ* 0000-0002-0808-5067
* Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Yazışma Adresi: Eyüp Murat YILMAZ
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
E-mail adresi: drmyilmaz80@gmail.com
Öz
İnsizyonel herniler, karın operasyonlarından sonra %10-15 oranında gelişebilmektedir. İnsizyonel herni kesesi içinde apendiks saptanması oldukça nadir bir durumdur. Bu vakamızda öncesinde batın operasyonu gelişmiş ve insizyonel herni gelişmiş bir olguda, elektif yapılan bir herni operasyonu sırasında herni kesesi içerisinde apendiks vermiformisin bulunmasını sunacağız.
Anahtar Kelimeler: Apandisit, İnsizyonel herni, insidental
Abstract
The rate of incisional hernia development following abdominal surgeries is 10-15%. Discovering the appendix with in an incisional hernia sac is a substantiallyr are incident. In this case report wepresent our discovery of appendix vermiformis with in the hernia sac during an elective hernia repair of a patient who had undergone abdominal surgery and has developed an incisional hernia.
Keywords: Appendicitis,Incisional hernia, incidental
Giriş
Herni kesesi içinde apendix vermi formis saptanması nadir bir olaydır. Abdominal duvar fıtıklarının ortalama %75’i kasıkta meydana gelir.(1) Daha önceki yapılan çalışmalarda herni kesesi içinde apendiks saptanması hem sık görülmesi hem de anatomik yakınlık sebebiyle en sık kasık fıtığı ile beraber tanımlanmıştır.(2-4)Bu çalışmada insizyonel herni kesesinde apendiks saptanmasının nadir bir olgu olarak düşünülmektedir. Hastanın onamı alınarak olgu sunumu yazılmıştır.
Olgu Sunumu
Yedi ay önce başka bir sağlık merkezinde umblikal herni nedeniyle opere olan 65 yaşındaki kadın hasta,fıtığının nüks etmesi üzerine kliniğimize başvurdu. Hastanın çekilen abdominal bilgisayarlı tomografisinde (BT) sinde batın ön duvar sağ kadranda yaklaşık 30 mm’ lik bir segmentten herniye mezenterik yağlı planlar ve barsak ansları izlenmesi üzerine hastaya elektif şartlarda laparoskopik ameliyat kararı alındı. Ameliyatta, yapılan laparoskopik eksplorasyonda umblikal bölgede 3 cm’lik faysa defektive bu defektten fıtık kesesine barsak anslarının girdiği görüldü. Enerji cihazı (LigasureR) yardımıyla omentum batın duvarından redükte edildikten sonra fıtık kesesinde çekum ve beraberinde apendiks olduğu görüldü.(Resim 1,2)
Geliş Tarihi: 03.03.2020 Kabul Tarihi: 08.06.2020
Appendicitis Detected Insidentally In The Incisional Hernia Sac İnsizyonel Herni Kesesinde İnsidental Saptanan Apandisit Tartışma
Herni kesesinde apendiks saptanması oldukça nadir bir durum olmasına karşın, bilinen ilk apendektomi girişimi 1736’da Cladius Amyand tarafından Londra’da, skrotal hernisi ve fekal fistülü olan 11 yaşındaki bir erkek çocuğunda herni kesesi içerisinde omentum ile çevrelenmiş perfore bir apendiks saptanması üzerine gerçekleştirilmiştir.(5) O zamandan sonra inguinalherni içinde apendiks saptanması Amyand’ ın hernisi olarak terminolojiye girmiştir. İnguinal herni kesesi içinde normal apendiks saptanması insidansı %1 iken, akut apandisit saptanması oldukça nadir olup yaklaşık %0,13’tür.(2)Gürer ve ark ’nın (3) çalışmasında 1950 kasık fıtığı vakası incelenmiş ve bu vakaların sadece 12 tanesinde fıtık kesesi içinde (%0,51) apendiks saptanmış olup, 2 tanesinin patolojisi akut apandisit ile uyumlu gelmiştir. Meinke ve ark nın. (4) çalışmasında 70 yıllık süreç retrospektif olarak incelendiğinde yalnız 45 vakada kasık fıtığı kesesi içinde apendiks saptanmıştır.Yapılan çalışmalar bize herni kesesinde apendiks saptanmasını daha çok kasık fıtığı ile beraber tanımladıklarını göstermiştir.Arnáiz’ ın umblikal herni kesesinde saptadığı perfore apendisit olgu sunumu, (6) Dittmar’ ın böbrek nakli sonrasında gelişen insizyonel herni kesesindeki apendiks olgu sunumu, (7) Al- Hadithy’in radikal nefrektomi sonrası gelişen insizyonel herni kesesindeki apendisit vakası, ( 8) Al-Qahtani’nin karserepara umblika lherni içinde saptanan perfore apendisit vakası(9 ) ve bizim vakamız da kasık fıtığına oranla çok daha nadir de olsa diğer fıtıklarla da beraber olabileceğini göstermektedir. Gürer’ in çalışmasında saptanan 12 vakanın 5 aylık bebek dışındaki 11 hastaya apendektomi yapılmış, fıtık onarımları Bassini, Shouldice ve McWay yöntemleriyle gerçekleştirilmiştir. (3) Ağrı ve şişme şikayeti ile başvuran, inkarsere veya strangüleinguinalherni diye acil ameliyata alınan 18 vakanın incelendiği Sharma ve ark’nın. (2) çalışmasında; 11 tanesinde fıtık kesesinde normal apendiks saptanmış apendektomi yapılmadan yama ile fıtık onarımı yapılmış, 4 tanesinde akut apendisit, 3 tanesinde perfore apendisit saptanması üzerine bu 7 vakanın altısına apendektomi, birine sağ hemikolektomi uygulanmış, fıtık onarımları ise Bassini yöntemi ile yapılmıştır.Bu iki çalışmada apendektomi yapılan hastalara yama ile fıtık onarımı yapılmamıştır. Ancak biz ameliyat sırasında makroskobik olarak apendiks görünümünü apandisit olarak değerlendirmediğimiz ve hastada apandisit kliniği bulguları olmadığı için yama koymada sakınca bulmadık ve dual mesh kullanarak fıtık onarımını gerçekleştirdik. Patoloji sonucunun akut apandisit ile uyumlu gelmesini ise spesmenin formol içindefazla bekletilmesinin ve laparoskopik aletler ile apendiksin aşırı manuplasyonunun inflamasyon ve iskemiye yol açmış olabileceği ile ilişkilendirdik.
Sonuç olarak bu vaka insizyonel herni kesesinde de apendiks olabileceğini ve bu hastalarda kuşku halinde apandisit kliniğini araştırmamız gerektiğini bize gösterdi. Literatürdeki olgulardan daha farklı bir yaklaşım uyguladığımız vakamızda tek seanstahemapendektomiyaptık, hem fıtık onarımını sağlamış olduk. Ayrıca hastanın en büyük konforu bunu laparoskopik IPOM (intraperitonealonly mesh) yöntemiyle gerçekleştirmemiz oldu. Olgumuzda hastanın fıtık onarımında yama kullanmamız herhangi bir komplikasyona yol açmamış olsada; apendektomi ve fıtık onarımı yapılan vakalarda yama kullanılıp kullanılmamasına dair daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Resim1: Apendiksvermiformis
Resim 2: Apendiks vermiformis
Makroskobikin flamasyon gözlenmedi. Laparoskopik aletleri ile apendiks manuple edildiği için apendektomi yapılmasına karar verildi. Apendiksin güdüğü 3 adet kliple kapatılarak apendektomi yapıldı. Spesmen patolojiye gönderildi. 20x15cm’likdual mesh batın duvarına tespitlenerek fıtık onarımı yapıldı. (Resim 3)
Resim 3: Yama tespiti
Postoperatif 1. günde hastanın gaz çıkışı olması üzerine oral alımı sulu gıda ile açıldı. Postoperatif 2. gününde hasta taburcu oldu. 1 hafta sonra polikliniğe kontrole gelen hastanın fizik muayenede insizyon bölgesinden akıntısı olmadığı görüldü, batını rahattı. Labarotuvar bulguları normal olarak saptandı. Patoloji raporunda apendiks 7,5 cm uzunluğunda 8 mm çapında lümeninde fekaloid izlenmiş olup akut apandisit ile uyumlu geldi.
Yıldız ve Ark. Kaynaklar
1-Wagner J, Brunicardi F, Amid P, Chen D. Kasık Fıtıkları. İçinde: Schwartz Cerrahinin İlkeleri. Özmen M, Ayrıntı Basım Yayın, Ankara. s: 1495-1519. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R. Schwartz’sPrinciples of Surgery.
2- Sharma H, Gupta A, Shek hawat NS, et al. Amyand’ shernia: report of 18 consecutive patients over a 15-year period. Hernia. 2007;11:31–35. 3-Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N, et al. Uncommon content hernia sac. Hernia. 2006; 10:152–155.
4-Meinke AK. Review Article: Appendicitis In Groin Hernias. J Gastrointest Surg. 2007; 11:1368–1372.
5-Cormier J, Gronchi A, Pollock R. Apendiks. İçinde: Schwartz Cerrahinin İlkeleri (onuncu baskı). Özmen M, Ayrıntı Basım Yayın, Ankara.s: 1241-1262. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R. Schwartz’sPrinciples of Surgery.
6-Arnáiz J, Ortiz A, Marco de Lucas E, Piedra T, Jordá J, Arnáiz AM, Pagola MA. Unusual perforated appendicitis with in umbilical hernia: CT findings. AbdomImaging. 2006; 3:691–3.
7-Dittmar Y, Scheuerlein H Götz M, Settmacher U. Adherent appendix vermiformis with in an incisional hernia after kidney transplantmimic king acute appendicitis: report of a case. Hernia. 2012; 16:359-61.
8-Al-Hadithy N, Erotocritou P, Pourtou MJ, Hamilton H. Appendicitis in an incisional hernia after radical nephrectomy: a case report. Ann R Coll Surg Engl. 2010; 92:W23–4.
9-Al Qahtani HH, Al Qahtani TZ. Perforated appendicitis with in paraumbilical hernia. Saudi Med J. 2003; 24:1133–1134.