Doku Doppler ekokardiyografik inceleme

Ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilebildiği geleneksel PW Doppler sisteminden farklı olarak kan akımını değil miyokard dokusunu hedefleyen doku Doppler görüntüleme ile hastaların ekokardiografik incelemesi detaylı olarak yapıldı.

RV doku Doppler sistolik (S’) dalga değeri, RV doku Doppler MPİ ve RV İVA elde edebilmek için doku Doppler ekokardiyografi kullanıldı. Bu amaçla apikal 4 boşluk görüntülemede sağ ventrikülün triküspit lateral anulus segmentinin spektral PW doku Doppler incelemesi yapıldı. Velositenin olduğundan küçük çıkmasından kaçınmak için optimal görüntü elde edildi. Ultrasonografik ışınların triküspit lateral anülüse paralel olmasına özen gösterildi. Nabız dalgalı doku Doppler incelemesi yapılırken duvar filtresi en düşük düzey, yansıma ayarı ise en yüksek düzeyde tutuldu. Nyquist limit 15-20 cm/s’ye getirilerek örnekleme volüm genişliği 2 mmolarak ayarlandı. Doku Doppler görüntüleri 100 m/s hızla kayıt edildi. PW Doppler ile miyokard hareketlerini gösteren pozitif sistolik (S’), izovolümetrik kontraksiyon esnasında S’ dalgasından hemen önce oluşan pozitif yönlü miyokardiyal pik velosite (İVV), bu pik velosite oluşana kadar geçen süre (AT) (saniye olarak), negatif erken diyastolik (E’) ve negatif geç diyastolik (A’) dalgadan oluşan ekokardiyografik görüntü elde edildi. RV İVA; İVV nin AT değerine bölünmesi ile RV MPİ ise A’ dalagasının sonundan bir sonraki E’ dalgasının başlangıcına kadar olan süre S’ dalgasının süresinden çıkarıldı ve oluşan değer S’ dalgasının süresine bölünerek elde edildi. Olguların ekokardiyografik incelemelerinde aşağıda belirtilen parametreler değerlendirilmiştir;

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LV EF, Biplan) Sol atriyum volümü (LA volüm)

Sağ atriyum alanı (RA alan)

Sağ ventrikül diyastol sonu alan (RV diyastol sonu alan)

Sağ ventrikül pulsed Doppler ile miyokardiyal performans indeksi (RV PW MPİ) Sağ ventrikül doku Doppler ile miyokardiyal performans indeksi (RV TD MPİ)

Sağ ventrikül izovolümetrik miyokardiyal akselerasyon zamanı (RV İVA) Triküspit anuler plan sistolik yer değiştirme (TAPSE)

Sağ ventrikül doku Doppler sistolik S dalgası (RV S’) Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişikliği (RV FAC) Sağ ventrikül çıkış yolu sistolik yer değiştirme (RVOT SE)

Tüm ekokardiyografk ölçümler en az 3 ardışık kardiyak siklus alınarak hesaplandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme Dicle Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda SPSS 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) istatistik programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası değişikliklerin karşılaştırılması için homojen dağılım gösteren parametrelerde “Paired Samples Test” (T test) ve homojen dağılım göstermeyen parametrelerde “Wilcoxon Signed Ranks Test” kullanıldı. Yapılan ultrafiltrasyon miktarı ile ekokardiyografik parametreler arasındaki ilişki için “Pearson” korelasyon testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Değerlendirmeye alınan hastaların 11'i (%36) erkek, 19'i (%64) kadındı. Yaşları 23 – 76 yıl arasında olan hastaların yaş ortalaması 48 ± 15 yıl saptandı. Hastaların hemodiyalize başlama süreleri 7 - 156 ay arasında değişmekteydi ve ortalama diyalize başlama süresi 73 ± 37 ay saptandı. Hastaların hemodiyalizde kalma süreleri 3,5-5 saat arasında değişmekteydi ve ortalama diyalizde kalma süresi 4.7 ± 0.4 saat idi. Hastalardan hemodiyaliz esnasında çekilen sıvı miktarı 900 – 4500 ml arasında iken ortalama çekilen sıvı miktarı ise 2356 ± 1103 idi. Hastaların 9 (%30)’unda diyabetes mellitus, 12 (%40)’sinde hipertansiyon mevcuttu. Değerlendirmeye alınan 30 hastanın demografik ve klinik özellikleri Tablo 7’de gösterildi.

Tablo 7. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Hastaların Özellikleri Sıklık Erkek / Kadın 11/19 Yaş (yıl) 48 ± 15 (23-76) Hipertansiyon 12 (%40) Diyabetes mellitus 9 (%30)

Kronik Hemodiyaliz süresi (ay) 73 ± 37 (7-156)

Boy (cm) 158 ± 8

Vücut Ağırlık (kg) 65,5 ± 16,9

Vücut kitle indeksi (kg/m2) 25,8 ± 5,7

Vücut yüzey alanı (m2

) 1,7 ± 0,2

Hemodiyaliz esnasında çekilen sıvı miktarı (ml) 2356 ± 1103 (900 – 4500)

Hastalarda kronik böbrek yetersizliği etyolojisi olarak; diyabetik nefropati 9 (%30), hipertansif nefropati 6 (%20), glomerülonefrit 2 (%6,6), obstruktif nefropati 2 (%6,6), gut nefropatisi 1 (%3,3) ve etyolojisi bilinmeyen 10 (%33) hasta saptandı (Tablo 8)

Tablo 8. Hastaların KBY etyoloji nedenleri

KBY nedeni Sayı (n) Yüzde (%)

Diyabetes mellitus 9 30 Hipertansiyon 6 20 Obstruktif 2 6,6 Glomerulonefrit 2 6,6 Gut Nefropatisi 1 3,3 Etyoloji bilinmiyor 10 33 Hemodiyalizin Etkisi

Hemodiyaliz tedavisinin biyokimyasal ve hemodinamik parametrelere etkisi Tablo 9’da gösterildi. Etkili yapılan hemodiyaliz tedavisi ile üre, kreatinin ve potasyum kan düzeyleri azalırken; sodyum kan düzeyinin anlamlı derecede arttığı bulundu (p=0,001). Hastaların hemodiyaliz öncesi 78 ± 13 vuru/dk olan ortalama kalp hızı, hemodiyaliz sonrası 81 ± 14 vuru/dk olarak saptandı (p=0,067). Hemodiyaliz tedavisi ile sistolik kan basıncı 145 ± 21 mmHg’dan 123 ± 26 mmHg’ya düşerken (p=0,001), diyastolik kan basıncının 98 ± 17 mmHg’dan 85 ± 15 mmHg’ya düştüğü (p=0,001) saptandı. Hemodiyaliz öncesi 67,9 ± 17,8 kg olan ortalama vücut ağırlıkları hemodiyaliz sonrası 65,6 ± 16,9 kg olarak bulundu (p=0,001).

Tablo 9. Hemodiyaliz tedavisinin biyokimyasal ve hemodinamik parametrelere etkisi

Değişken HD öncesi HD sonrası P değeri

Üre (mg/dL) 149 ± 33 38 ± 17 0,001 Kretinin (mg/dL) 8,9 ± 2,4 2,8 ± 1,4 0,001 Potasyum (mEq/L) 5,17 ± 0,79 3,38 ± 0,31 0,001 Sodyum (mEq/L) 135,7 ± 2,7 137, 57 ± 2 0,001 Sistolik KB (mmHg) 145 ± 21 123 ± 26 0,001 Diyastolik KB (mmHg) 98 ± 17 85 ± 15 0,001 Kalp hızı (atım/dk) 78 ± 13 81 ± 14 0,067 Vücut Ağırlığı (kg) 67,9 ± 17,8 65,6 ± 16,9 0,001

Hemodiyalizin bazı ekokardiyografik prametreler üzerine etkisi Tablo 10’da gösterildi. Hemodiyaliz öncesi ve sonrasında interventriküler septum (İVS) ve sol ventrikül posteriyor duvar (PD) kalınlıklarında değişiklik izlenmedi. Hemodiyaliz tedavisi ile ortalama sol ventrikül diyastol sonu çapının 46,9 ± 5,2 mm den 44,4 ± 5,2 mm (p=0,001) ye, sol ventrikül sistol sonu çapının 31,5 ± 3,9 mm den 28,5 ± 3,8 mm’ye azaldığı bulundu (p=0,001). Sol ventrikül sistolik fonksiyon göstergeleri olan ejeksiyon fraksiyonu (EF) hemodiyaliz öncesi ortalama % 61,8 ± 3,5 iken hemodiyaliz sonrası % 63,5 ± 3,7’ye yükseldiği (p=0,001) bulundu.

Tablo 10. HD’in bazı ekokardiyografik prametreler üzerine etkisi

Parametre HD öncesi HD sonrası P değeri

İVS (mm) 1,12 ± 0,11 1,12 ± 0,11 AD

PD (mm) 1,12 ± 0,13 1,12 ± 0,13 AD

LV diyastol sonu çap (mm) 46,9 ± 5,2 44,4 ± 5,2 0,001

LV sistol sonu çap (mm) 31,5 ± 3,9 28,5 ± 3,8 0,001

LVEF (%) 61,8 ± 3,5 63,5 ± 3,7 0,001

LA volüm (cm3

) 42,5 ± 16 35,8 ± 12,5 0,001

RA alan (cm2) 13,1 ± 2,8 11,3 ± 2,2 0,001

RV diyastol sonu alan (cm2) 16,4 ± 4,7 15,5 ± 4,3 0,001

PA sistolik basınç (mmHg) 29,5 ± 6,8 22,9 ± 6 0,001

İVS: İnterventriküler septum, PD: Posteryor duvar, LV: Sol ventrikül, LVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, LA: Sol atriyum, RA: Sağ atriyum, RV: Sağ ventrikül, PA: Pulmoner arter, HD: Hemodiyaliz, AD: Anlamlı değil

Hemodiyaliz öncesi ortalama sol atriyum volümü 42,5 ± 16 cm3 iken hemodiyaliz sonrası 35,8 ± 12,5 cm3

atriyum alanın 13,1 ± 2,8 cm2

den 11,3 ± 2,2 cm2 (p=0,001) ye ve ortalama sağ ventrikül alanının 16,4 ± 4,7 cm2 _{den 15,5 ± 4,3 cm}2

ye azaldığı bulundu (p=0,001). Aynı şekilde hemodiyaliz tedavisi ile ortalama pulmoner arter sistolik basıncının 29,5 ± 6,8 mmHg den 22,9 ± 6 mm Hg ye azaldığı tespit edildi. (p=0,001)

HD’in sağ ventrikül sistolik fonksiyonları üzerine etkisi Tablo 11’de gösterilmiştir. HD tedavisi ile hastaların ortalama FAC değeri % 5,55 ± 4,17 artarak 49,6 ± 3,2 den 52,3 ± 3,7 e yükseldiği (p=0,0001), doku Doppler ile bakılan RV MPİ değerinin % 28,05 ± 54,33 artarak 0,41 ± 0,09 den 0,49 ± 0,11’e yükseldiği (p=0,001), RV İVA değerinin % 31,95 ± 47,45 artarak 3,05 ± 1,09 den 3,75 ± 1,21 e yükseldiği ve TAPSE nin % 6,34 ± 5,69 artarak 19,7 ± 1,8 den 20,9 ± 1,8 e yükseldiği bulundu. RV S’ velositesi, RVOT SE ve Pulsed Doppler ile bakılan sağ MPİ değerinin istatistiksel olarak anlamlı bir değişim göstermediği bulundu.

Tablo 11. Hemodiyalizin sağ ventrikül sistolik fonksiyonları üzerine etkisi

Parametre HD öncesi HD sonrası % Değişiklik P değeri

FAC (%) 49,6 ± 3,2 52,3 ± 3,7 5,55 ± 4,17 0,0001 Sağ MPI (PW) 0,33 ± 0,08 0,33 ± 0,09 5,84 ± 36,66 0,548 Sağ MPI (TD) 0,41 ± 0,09 0,49 ± 0,11 28,05 ± 54,33 0,001 RV S’ velosite (cm/s) 13,57 ± 3,12 13,5 ± 3,7 1,24 ± 24,82 0,942 IVA (m/s2) 3,05 ± 1,09 3,75 ± 1,21 31,95 ± 47,45 0,0001 TAPSE (mm) 19,7 ± 1,8 20,9 ± 1,8 6,34 ± 5,69 0,0001 RVOT SE (mm) 10,4 ± 1,1 11,7 ± 1,1 13,40 ± 10,62 0,186

FAC: Fraksiyonel alan değişikliği, MPI: Miyokard performans indeksi, PW: Nabız dalgalı, TD: Doku Doppler, RV S’: Sağ ventrikül doku Doppler sistolik dalga, IVA: İzovolumik miyokardiyal akselerasyon,

TAPSE: Triküspit anuler plan sistolik yer değiştirme, RVOT SE: Sağ ventrikül çıkış yolu sistolik yer değiştirme, HD: Hemodiyaliz

Hemodiyaliz tedavisi esnasında çekilen sıvı oranı ile (çekilen sıvı miktarının diyaliz öncesi ağırlığa bölünmesi ile elde edildi) ekokardiyografik parametrelerin % değişimi arasındaki korelasyona bakıldı (Tablo 12) TAPSE % değişim ile çekilen sıvı oranı arasında pozitif bir korelasyon olduğu bulundu (p=0,041 ve r=0,375). FAC % değişim, pulsed ve doku Doppler ile bakılan MPİ % değişim, RV S’ velositesi % değişim, İVA % değişim, RVOT SE % değişim ile çekilen sıvı oranı arasında bir korelasyon bulunamadı.

Tablo 12. HD esnasında çekilen sıvı oranı ile RV sistolik fonksiyon % değişim arasındaki

korelasyon

Parametre P değeri r değeri

FAC (%) 0,708 0,071 Sağ MPI (PW) 0,129 0,283 Sağ MPI (TD) 0,557 0,112 RV S’ velosite (cm/s) 0,261 -0,212 IVA (m/s2) 0,398 0,160 TAPSE (mm) 0,041 0,375 RVOT SE (mm) 0,592 0,102

FAC: Fraksiyonel alan değişikliği, MPI: Miyokard performans indeksi, PW: Nabız dalgalı, TD: Doku Doppler, RV S’: Sağ ventrikül doku Doppler sistolik dalga, IVA: İzovolumik miyokardiyal akselerasyon,

TAPSE: Triküspit anuler plan sistolik yer değiştirme, RVOT SE: Sağ ventrikül çıkış yolu sistolik yer değiştirme

Herbir hasta için sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının HD tedavisi ile değişimini gösteren grafik Şekil 11’de gösterilmiştir.

RV FAC 44 48 52 56 60 P:0.001 % HD önce HD sonra RV S' 6 10 14 18 22 P:0.919 c m /s HD önce HD sonra Sağ MPI(PW) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 P:0.885 HD önce HD sonra Sağ MPI(TD) 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 P:0.006 HD önce HD sonra

TAPSE 14 16 18 20 22 24 26 28 P:0.001 mm HD önce HD sonra IVA 1 2 3 4 5 6 7 P:0.009 m /s 2 HD önce HD sonra RVOT SE 8 9 10 11 12 13 14 P:0.001 mm HD önce HD sonra

Şekil 11. Hastaların RV sistolik fonksiyonlarının HD önce ve sonrası değişim grafiği

TARTIŞMA

RV’nin değerlendirilmesinde radyonüklid teknikler, MRG, kardiyak kateterizasyon ve ekokardiyografi kullanılmaktadır. Radyonüklid tekniklerde radyasyon tehlikesi mevcuttur ve uygulanmasında çeşitli zorluklar vardır. MRG, RV’nin değerlendirilmesinde çok önemli bir yere sahip olan non-invaziv bir tekniktir. Ancak kısa sürede sonuç vermediği ve pahalı olduğu için RV fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanımı çok yaygın değildir. Kalp kateterizasyonu işlemi hem radyasyon ihtiva ettiği hem de invaziv bir yöntem olduğu için rutin olarak kullanılmamaktadır. Sonuç olarak bu yöntemlerin yüksek maliyet, uygulama zorlukları ve sonuç alabilmek için belli süreler beklemeyi gerektirmesi nedeniyle kullanımları sınırlıdır. RV’nin değerlendirilmesinde ekokardiyografi ise non-invaziv, kolay ulaşılabilir, tekrarlanabilir ve ucuz olması nedeni ile sık kullanılan bir yöntemdir. Ancak RV’nin ekokardiyografik olarak değerlendirilmesinde, RV’nin anatomik konumu, kompleks geometrik şekli, pürüzlü endokardiyal yüzeyi ve sahip olduğu kompleks kasılma mekanizmasından kaynaklanan çeşitli zorluklar vardır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için birçok ekokardiyografik metod yalnız veya birlikte kullanılmakta ve yeni metodlar geliştirmek amacıyla çok sayıda çalışma yapılmaktadır.

Çalışmamızın amacı sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının yeni ve eski ekokardiyografik parametreleri kullanarak sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının volüm bağımlı olup olmadığını ve bağımlı ise hangi ekokardiyografik parametrelerin bağımlı olduğunu tespit edebilmekti. Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının volüm bağımlı olup olmadığını anlayabilmek için endikasyon olmadan tamamen sağlıklı insanlar seçilip intravenöz sıvı yüklemesi ya da intravenöz diüretik uygulaması öncesi ve sonrası yapılacak ekokardiyografi yeterli olabilir. Fakat yapılacak bu işlem hem invazif hem de hiçbir endikasyon olmadan akut olarak sağlıklı bireylere litrelerce intravenöz sıvı vermenin ya da diüretik uygulanması ile akut yoğun diürez sağlamanın etik olmayacağı düşünüldü. Bu nedenle çalışmaya alınacak hasta grubu rutin hemodiyaliz tedavisi gören ve bu tedavi esnasında ultrafiltrasyon uygulanan KBY hastaları olarak seçildi. Hemodiyaliz uygulanan KBY hastalarının diürezi olmadığı veya çok az olduğu için vücutlarına alınan sıvılar birikmekte ve haftada 2 ya da 3 gün yapılan 4-5 saatlik hemodiyaliz ile hastaların vücutlarından biriken sıvılar uzaklaştırılmaktadır. Hemodiyaliz tedavisinin amacı, uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Çalışmamızda hemodiyaliz esnasında yapılan ultrafiltrasyon ile volüm değişikliğinin ekokardiyografik parametreler üzerine etkisini araştırdık. Hemodiyaliz esnasında uygulanan ultrafiltrasyon ile çekilen sıvı, ön yükte akut bir azalmaya

neden olarak özellikle sağ kalp fonksiyonları üzerine etki göstermektedir. Hemodiyalizdeki sıvı değişiminin akut olmasından dolayı hemodiyaliz hastalarına hemodiyaliz öncesi ve sonrası yapılacak ekokardiyografi ile volüm bağımlı ve volüm bağımsız ekokardiyografik parametrelerin bulunabileceği düşünüldü.

KBY’nin en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Diyaliz hastaları benzer yaş ve cinsteki toplumla karşılaştırıldığında kardiyovasküler hastalık riski 10–30 kat daha yüksek bulunmuştur (122). Türk Nefroloji Derneği’nin 2011 yılı kayıtlarına göre ülkemizde SDBY’nin etiyolojisinde en sık diyabetes mellitus, hipertansif böbrek hastalığı ve kronik glomerülonefritler yer almaktadır (4). Çalışmaya aldığımız hemodiyaliz tedavisi gören hastaların etiyolojisindeki en sık sebepler sıralandığında; etyolojisi bilinmeyenler dışında diyabetik nefropati, hipertansif nefropati ve glomerülonefrit olarak saptadık. Ülkemizde ve dünyada en sık KBY nedeni diyabetik nefropati iken çalışmamızda ise etyolojisi bilinmeyen nedenler olarak saptadık. Bu farklılığın nedeninin hasta seçimine bağlı olabileceği düşünüldü.

Çalışmamızın temeli; volüm değişikliğinin ekokardiyografik inceleme ile kalp fonksiyonlarına etkisini bulmaktı. Ojanen ve ark. tarafından 2004 yılında yapılan bir çalışmada 11 diyaliz hastasına önce sadece ultrafiltrasyon yapılmış ve ardından hemodiyaliz uygulanmış, bazal ultrafiltrasyon sonrası ve hemodiyaliz sonrası ekokardiyografi yapılmıştır (123). Bu çalışmanın sonucunda, hemodiyalizin ekokardiyografik parametrelere bir etkisi olmadığı, Doppler parametrelerini volüm değişikliğine neden olan ultrafiltrasyonun değiştirdiği saptanmıştır. Bu çalışma temel alınarak bulduğumuz sonuçlar hemodiyalizin solüt değişimine değil, ultrafiltrasyon ile azalan sıvı volümüne bağlandı.

Hemodiyaliz ile vücuttan akut olarak uzaklaştırılan sıvı nedeni ile hastaların kan basınçlarında düşme meydana gelir. Kan hacmi azalması nedeni ile kalp debisi düşer ve kompansasyon mekanizması olarak kalp hızında artış meydana gelir (124). Çalışmamızda, sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma (p=0,001) ile birlikte istatiksel olarak anlamlı olmasa da ortalama kalp hızının 78 ± 13 atım/dk’dan 81 ± 14 atım/dk’ya arttığını saptadık (p=0,067).

Çalışmamıza dahil olan hastaların hiçbirinde sistolik fonksiyon bozukluğu yoktu. Hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonları normaldi. Hiçbir hastada segmenter duvar hareket kusuru saptanmadı ve hafif dereceden daha fazla kalp kapak yetersizliği veya darlığı yoktu. Sol ventrikül septal ve posteriyor duvar kalınlıkları üzerine hemodiyalizin bir etkisi saptanmadı. Hemodiyaliz sonrası ortalama sol ventrikül EF’nin %61,8 ± 3,5’ten %63,5 ± 3,7’e yükseldiğini bulduk (p=0,001). Özdemir ve ark.larının yaptığı çalışmada (125) sol

ventrikül EF’nun HD sonrası arttığı, Drighil A. ve ark.larının (126) yaptığı çalışmada ise HD sonrası sol ventrikül EF da anlamlı bir değişiklik olmadığı bulunmuş. Literatürdeki bu veri farklılığının çekilen sıvı miktarı, yöntem farklılığına ve HD sonrası değerlendirilme zamanına bağlı olabileceği düşünüldü. Hastaların HD den sonra değerlendirilme süresi; yaptığımız bu çalışmada HD den en geç 30 dk sonra, Özdemir ve ark.larının yaptığı çalışmada HD den hemen sonra, Drighil A. ve ark.larının yaptığı çalışmada ise süre belirtilmemişti. Bizim yaptığımız çalışma (2356 ± 1103 ml) ile Özdemir ve ark.larının yaptığı çalışmaya benzer miktarda volüm çekilmiş ( 2200 ± 1100 ml). Drighil A. ve ark.larının yaptığı çalışmada ise çekilen volüm miktarı daha fazla idi (2706±1047 ml). Sonuç olarak, hemodiyalizin sol ventrikül sistolik fonksiyonları üzerine etkisinin olduğunu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının önyük bağımlı olduğu saptadık.

Gerçek sol atriyum boyutunu 2B ekokardiyografi ile hesaplanan sol atriyum volümü gösterir (127). Çalışmaya aldığımız hastaların HD öncesi volüm fazlalığı mevcuttu. Hastalarımızdaki volüm fazlalığı nedeni ile hemodiyaliz öncesi artmış sol atriyum basıncına bağlı olarak sol atriyal dilatasyon mevcuttu. Hemodiyaliz sonrası volüm miktarı azalan hastalarda sol atriyum basıncı ve sol atriyum duvar stresi azaldı. HD sonrası sol atriyum volümü 42,5 ± 16 cm3‘ten 35,8 ± 12,5 cm3’e azaldı (p=0,001). Drighil A. ve ark.larının (126) yaptığı çalışmaya benzer olarak bizim çalışmamızda da, sol atriyum volümünün önyükten etkilendiğini saptadık. Aynı şekilde HD sonrası sağ atriyum alanının 13,1 ± 2,8 cm2_{’den 11,3}

± 2,2 cm2_{’ye ve sağ ventrikül diyastol sonu alanının 16,4 ± 4,7 cm}2_{’den 15,5 ± 4,3 cm}2_’ye

azaldığını saptadık (sırasıyla, p=0,001 ve p=0,001).

Hemodiyaliz hastalarında triküspit yetersizliği sık görülmektedir. Triküspit yetersizliği nedeni olarak hastaların arteriyovenöz fistülü olması nedeni ile kalp debisi artışına sahip olmaları, iki hemodiyaliz seansı arasında fazla sıvı almasına bağlı olarak volüm yükü artışı ve bunun sonucu olarakta triküspit annular dilatasyon gösterilmektedir. Triküspit yetersizliği ve artan volüm yükü sonrası sağ ventrikül fonksiyonu normal olan hastalarda PASB artar (128). Hemodiyaliz hastalarında sık görülen triküspit yetersizliğinin yoğun ultrafiltrasyon tedavisi ile kaybolduğu veya azaldığı Cirit ve ark. tarafından gösterilmiştir (129). A. Drighil ve ark.larının (126) yaptığı çalışmanın sonuçları ile benzer olarak bizim çalışmamızda da hafif veya daha az triküspit kapak yetersizliği olan hastalarda CW dopler yöntemi ile elde edilen PASB ın HD sonrası belirgin bir şekilde azaldığı tespit edilmiştir (p=0,001). Yaptığımız çalışmada RV FAC değerinin HD sonrası 49,6 ± 3,2’den 52,3 ± 3,7’ye arttığı önyük bağımlı olduğu saptandı (p=0,0001). Ancak çekilen sıvı oranı ile RV FAC % değişimi arasında korelasyon gösterilememiştir (p=0,708 ve r=0,071).

Doku Doppler parametreleri sağ ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Fakat bu parametrelerin önyükten bağımsız olup olmadığı tam olarak açığa kavuşamamıştır. Ayrıca triküspit lateral anülüs doku Doppler miyokardiyal sistolik (RV S’) velositesi ile ilgili yaşlılara ait yeterli veri bulunmamaktadır. Yaptığımız çalışmaya sağ ventrikül sistolik fonksiyonları normal olan hastalar alındı. RV S’ velositenin hemodiyaliz öncesi değerlerinin normal olduğu (ortalama:13,57 ± 3,12 cm/s) ve hemodiyaliz ile anlamlı değişiklik göstermediği izlendi (p=0,942). Pela ve ark.ları (130) ve Drighil A. ve ark.ları (126) tarafından yapılan çalışmalarda normal sağ ventrikül fonksiyonuna sahip bireylerde önyükteki ani düşüşün triküspit lateral anülüs sistolik hızında düşüşe neden olduğu gösterilmiştir. Çalışmaya aldığımız hastaların yaş ortalaması (ort. yaş: 48 ± 15 yaş aralığı: 23-76), Pela ve ark.ları (130) ve Drighil A. ve ark.ları (126) tarafından yapılan çalışmalardaki hastaların yaş ortalamasına (sırasıyla ort. yaş: 28 ± 4 ve 31 ± 10 (yaş aralığı: 17-48)) göre nispeten daha yaşlı olması ile bu farklılığın nedeni açıklanabilir. Nitekim yaş ortalaması bizim çalışmamızdaki gibi yüksek (47.8 ± 16.4) olan Akkaya ve ark.larının (131) yapmış olduğu çalışmada da RV S’ velositesinin HD sonrası anlamlı bir değişiklik göstermemiş olması bu hipotezi destekler niteliktedir. Ayrıca çalışmamızda çekilen sıvı oranı ile RV S’ velosite % değişimi arasında korelasyon gösterilememiştir (p=0,261 ve r=-0,212). Sonuç olarak RV S’ velositesinin ön yüke bağımlı olmadığını saptadık.

Miyokart performans indeksi (Tei indeksi), sağ ventrikülün global fonksiyonlarını gösteren bir yöntemdir (132,133). Bu yöntemin kalp hızıdan etkilendiği bilinmesine rağmen önyükten bağımsız olup olmadığı konusunda tartışmalar halen devam etmektedir. Bizim çalışmamızda hastaların HD öncesi PW ile bakılan sağ ventrikül Tei indeksi normal değer aralıklarında (ortalama: 0,33 ± 0,08) idi. HD sonrası sağ ventrikül PW ile bakılan Tei indeksi değişimi açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,548). Bu sonuçlar PW ile bakılan sağ ventrikül Tei indeksinin önyükten bağımsız olduğunu göstermektedir. Ulucam ve ark.larının (134), Akkaya ve ark.larının (131) yaptığı çalışma da bu sonuçları desteklemektedir. Aynı zamanda hastaların doku Doppler yöntemi ile de Tei indeksini hesapladık. Doku Doppler Tei indeksi HD öncesi normal (ortalama: 0,41 ± 0,09) aralıklarda idi. HD sonrası doku Doppler Tei indeksi 0,41 ± 0,09’dan 0,49 ± 0,11’e arttığı izlendi (p=0,001). Özdemir ve ark.larının doku Doppler ile Tei indeksini kullandıkları çalışmada da benzer sonuçlar elde edildi (135). Ancak bu artış araştırmacılar tarafından volüm yükünden ziyade kalp hızındaki artışa bağlanmıştı. Bizde benzer olarak HD sonrası doku Doppler Tei indeksi % değişiminin çekilen sıvı oranı ile korele olmadığını (p=0,557 ve r=0,112), doku Doppler Tei indeksi artış nedeninin kalp hızının istatiksel olarak anlamlı olmasa bile artmış olmasına bağladık.

TAPSE sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun bir göstergesidir. Daha çok RV’nin longitudinal fonksiyonlarını temsil eder Candales ve ark.ları (136) yaptıkları çalışmada TAPSE’nin hem sağ ventrikül hem de sol ventrikül disfonksiyonunda azalma gösterdiğini, fakat bu azalmanın sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda daha belirgin olduğunu göstermiştir. Bizim çalımamızdaki hastaların diyaliz öncesi hem sol ventrikül fonksiyonları hem de TAPSE değerleri normal değerlerde (ortalama: 19,7 ± 1,8) idi. Çalışmamızda TAPSE değerinin HD sonrası 19,7 ± 1,8 mm’den 20,9 ± 1,8 mm’ye arttığı (p= 0,0001) ve TAPSE % değişim ile çekilen sıvı oranı arasında pozitif bir korelasyon olduğunu saptadık (p=0,041 ve r=0,375). Akkaya ve ark.larının (131) yaptığı çalışmada HD sonrası TAPSE değerinin arttığını (p=0.006) ve TAPSE nin önyüke bağımlı olduğu belirtilmiştir. Küçükdurmaz ve ark.larının (137) 450 ml kan bağışında bulunan tamamen sağlıklı donör bireylerin oluşturduğu bir çalışmada donörlerin kan bağışı öncesi ve sonrası TAPSE değerlerine bakılmış. TAPSE değerinin kan bağışı sonrası anlamlı olarak azaldığı ve TAPSE’ nin önyüke bağımlı olduğu belirtilmiştir. Hem bizim yaptığımız çalışmada hem de Küçükdurmaz ve ark.larının yaptığı çalışmada volüm çekilmiş olmasına rağmen bizim çalışmamızda TAPSE değeri artmış, Küçükdurmaz ve ark.larının yaptığı çalışmada ise TAPSE değeri azalmıştır. Bu durum çalışmaya aldığımız hastaların hipervolemik durumdan sıvı çekilerek normovolemik hale gelmeleri, Küçükdurmaz ve ark.larının yaptığı çalışmada ise normovolemik durumda olan hastaların hipovolemik duruma gelmeleri olarak açıklanabilir. Volüm yüklenmesi sağ ventrikül diyastol sonu basıncını arttırarak sağ ventrikül mekanik kasılmasında gecikmeye yol açmaktadır. Candales ve ark.ları (138) yaptıkları çalışmada ileri triküspit yetersizliği varlığında sağ ventrikülde mekanik gecikme olduğunu, bunun da düşük TAPSE değerlerine yol açtığını göstermişlerdi. HD esnasında çekilen volüm ile sağ ventrikül diyastol sonu basıncındaki azalmaya bağlı olarak sağ ventrikül daha kısa sürede ve daha efektif bir kasılma