Na década de 1960, a Atenção Primária à Saúde (APS) começou a ser adotada como modelo em diversos países. Em vários momentos, ela foi descrita como seletiva, focalizada na população mais pobre e portadora de uma tecnologia simples e limitada. Em outros momentos, a APS foi apresentada num sentido mais amplo, sistêmico e integrado, o que possibilitaria articulações inter-setoriais em prol do desenvolvimento humano, social e econômico das populações.
A ideia de APS foi utilizada pela primeira vez no Relatório Dawnson, em 1920. Esse documento do governo inglês procurou contrapor-se ao modelo flexneriano americano. Concebia o modelo de atenção à saúde em centros de saúde primários e secundários, em serviços domiciliares, em serviços suplementares e em hospitais de ensino, organizando os níveis de atenção à saúde de forma regionalizada e hierarquizada, definindo então duas características básicas: regionalização e integralidade, o que diminuiria os custos e proporcionaria maior eficiência.
As propostas desse modelo de atenção à saúde foram amplamente disseminadas em vários países, tendo forte repercussão e aceitação em alguns, nos quais se tornaram estratégias dos governos no sentido de fortalecer as políticas de desenvolvimento econômico e social (FAUSTO & MATTA, 2007). Na década de 1970, ganha destaque na agenda de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), que difunde a proposta da atenção primária através de programas de extensão de cobertura.
Para Starfield, não existe uma única forma de delimitação da APS. A mesma é compreendida como o primeiro nível de atenção. Existem quatro atributos propostos por Starfield que balizam a organização da APS: primeiro contato, continuidade, integralidade e coordenação. Giovanella, L. et al propõem a intersetorialidade como outro atributo, afirmando que:
[...] a atuação intersetorial é condição para que a APS não se restrinja ao primeiro nível, mas seja base a toda a atenção, contemplando aspectos biológicos, psicológicos e sociais, incidindo sobre problemas coletivos
nos diversos níveis de determinação dos processos saúde-enfermidade,
promovendo a saúde (GIOVANELLA, L.et al, 2009).
Em 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) começa a se tornar realidade através da Constituição Federal, da qual o artigo 196 afirma que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 2005).
No Brasil, a APS reflete os princípios da Reforma Sanitária, de forma que o Sistema Único de Saúde (SUS) adota a designação Atenção Básica à Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial com base em um sistema universal, equânime e integrado de atenção à saúde.
A APS só ganhou destaque na política nacional de saúde brasileira a partir da NOB SUS 01/96. Na organização, os modelos do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), de 1991, e o Programa Saúde da Família (PSF), de 1994, surgem para estimular os municípios a assumirem alternativas de organização da atenção local. O PSF ganha força e se transforma em Estratégia de Saúde da Família (ESF), ampliando a atuação no território nacional.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem como objetivo a reorganização da Atenção Primária no País, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS. É considerada, pelo Ministério da Saúde e pelos gestores estaduais e municipais, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da APS, favorecendo uma reorientação do processo de trabalho, ampliando a resolutividade e o impacto na situação de saúde individual e coletiva, propiciando uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012).
O PSF teve seu início, em 1994, como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial com o objetivo de fortalecer a proposta de mudança do enfoque curativo para o preventivo e integral, priorizar ações de promoção e educação em saúde e reorganizar os serviços de saúde através da universalidade, da integralidade e da equidade.
O modelo da ESF propõe que a equipe multidisciplinar assuma a responsabilidade sobre um território onde vive e trabalha um quantitativo de pessoas, com foco em intervenção na família, atenção continuada, intersetorial e resolutiva. A ESF é uma política que ocupa um papel cada vez mais importante no sistema de saúde. A inserção e definição clara do território adscrito constituem diferenciais da ESF; este território não é concebido apenas como espaço físico onde vivem seus moradores, mas como território dinâmico, considerando o que ele traz de conflitos, de modos de viver e adoecer das pessoas. Essa compreensão promove a criação de vínculos entre os profissionais de saúde e os habitantes dessa comunidade/território. A mudança de modelo proposta pela ESF pressupõe a reorganização da porta de entrada das unidades básicas de saúde. Implica, também, diretamente em modificações na organização do processo de trabalho de suas equipes de saúde e na relação destas com a população.
Na implementação de uma APS abrangente, a integralidade e a intersetorialidade são desafios, nem sempre convergentes, que persistem na fase de consolidação da ESF. De acordo com Giovanella et al., essa estratégia amplia a APS no Brasil e se torna a porta de entrada em diversos municípios, descentralizando a atenção à saúde dos hospitais para as Unidades de Saúde da Família, de forma a tornar assegurado o direito a um sistema de saúde universal, integral e de equidade (GIOVANELLA et al, 2009).
A PNAB orienta que as equipes que atuam na APS, na qual o médico se insere, devem realizar suas ações de saúde de acordo com as necessidades da população do local, garantindo a integralidade da atenção por meio das ações de promoção, proteção, recuperação da saúde e prevenção de agravos; recomenda ainda a participação no acolhimento dos usuários e a realização da escuta qualificada. A equipe frente à primeira avaliação deve trabalhar com classificação de riscos e avaliação de vulnerabilidades, coletando informações e sinais clínicos, identificando as necessidades de intervenção de cuidado. Estimula-se a prática do cuidado humanizado, com responsabilização pela continuidade da atenção, favorecendo a criação de vínculo. O trabalho na APS é interdisciplinar, organizado em equipes que integram profissionais com formações diversas; cabe às equipes participarem das atividades de educação permanente, bem como buscar
parcerias com a comunidade a fim de potencializar a intersetorialidade, além de estimular a população adscrita a exercer o controle social (BRASIL, 2012).
Os médicos se deparam com uma prática na APS que requer um perfil de formação pautado no paradigma da integralidade, o que muitas vezes é o oposto da sua formação acadêmica, caso ela tenha, por exemplo, o modelo flexneriano como base. Na atuação na ESF, a lógica biomédica, médica-centrada, individualizada, com saber fragmentado em especialidades e focada na doença esbarra no trabalho em equipe multiprofissional, no enfoque das necessidades de saúde individual e coletiva, na formação generalista, humanística, na clínica ampliada, na escuta qualificada, na prevenção e promoção da saúde, na integralidade das ações em saúde.
A atuação na ESF necessita que os médicos desenvolvam competências, ou seja, um conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes para o desempenho das boas práticas de saúde. O conhecimento é o “saber ser”, um conjunto de conteúdos obtidos por meio de exposição, leitura e re-elaboração crítica que concedem ao profissional um domínio cognitivo, um saber e uma capacidade de tomar decisões permitindo-lhe ser resolutivo em sua área de atuação. É esse conhecimento que possibilita ao profissional a realização de habilidades, o “saber fazer”, ou seja, o conjunto de práticas adquiridas no domínio psicomotor. E atitude representa a motivação, representa o “saber ser e conviver” do domínio afetivo, o “querer fazer”, além de dispor dos meios e dos recursos necessários, nesse caso o “poder fazer” (SAUPE et al, 2007).
É necessário fortalecer os recursos humanos para a saúde, para que se consolide e se aprimore o novo modelo de atenção, a APS – que requer competências que já estão descritas nas orientações da PNAB, nas DCN, nos PPP e no documento da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Para que os médicos se apropriem dessas competências, deve haver comprometimento das IES com a reorientação da formação, direcionando suas estruturas curriculares no sentido de formar profissionais dotados de conhecimentos, habilidades e atitudes que atendam com qualidade às necessidades do SUS. Não caberá apenas às faculdades de medicina realizar mudanças na formação; trata-se de um compromisso que deve ser assumido igualmente pelos serviços de saúde, que incorporaram,
ao longo dos anos, muitos profissionais que não se formaram dentro do paradigma da integralidade. Nesse caso, a Educação Permanente nos serviços de saúde atuará como um importante dispositivo de mudança.