Diyabet tedavisi; tıbbi beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, kan glukozu izlemi, insülin tedavisi ve diyabet özyönetim eğitimini içermektedir (48). Yaşam boyu uygulanması gereken diyabet tedavisi, bireyin tedavisini kendisinin yönetmesini ve yaşam şekli değişikliği yapmasını gerektirmektedir (48-50).
2.8.1. Glisemik hedefler
Diyabetli kişilerin glisemik hedefleri bireyselleştirilmelidir. Yaşam beklentisi düşük, diyabet süresi uzun, tekrarlayan ciddi hipoglisemi atakları, eşlik eden mikro ve makrovasküler
23
komplikasyonları veya eşlik eden diğer hastalıkları var ise ya da diyabet kontrolü uzun süredir kötü ise daha esnek glisemik kontrol hedefleri tercih edilmesi önerilmektedir (1) (Tablo 2.5 ).
Tablo 2.5 Glisemik kontrol hedefleri
Hedef (*) Gebelikte HbA1c ≤%6.5 (≤48 mmol/mol) ≤%6.5 (tercihen ≤%6; ≤42 mmol/mol)
Açlık plazma glukozu ve
öğün öncesi plazma glukozu 70-120 mg/dl 60-95 mg/dl
Öğün sonrası 1.saat plazma glukozu
-
<140 mg/dl(**) (tercihen <120 mg/dl)
Öğün sonrası 2.saat plazma
glukozu <140 mg/dl 120 mg/dl
(*)Glisemik hedefler bireyselleştirilmelidir. Hastanın yaşam beklenti süresi, diyabet yaşı, hipoglisemi riski, diyabet komplikasyonları ve eşlik eden diğer hastalıklarına göre belirlenmeli, gerekirse daha esnek glisemik kontrol hedeflenmelidir.
(**)Gebelerde öğün sonrası 1.saat PG takip edilmelidir.
“ APG: Açlık plazma glukoz, 1.saat PG ve 2.saat PG: 1.saat ve 2.saat plazma glukoz.”
Çocuk ve adolesanlarda glisemik hedefler
Puberte öncesi çocuklarda glisemik hedefler pediyatrik endokrinoloji otoriterilerinin önerilerine uygun olarak, özellikle gece hipoglisemi riskini en aza indirecek şekilde belirlenmesi önerilmektedir (1).
Bu konudaki Amerikan diyabet birliğinin (ADA) önerileri (51)
Okul öncesi çocuklarda (0-6 yaş) açlık ve öğün öncesi plazma glukozu 100-180 mg/dl, gece plazma glukozu 110-200 mg/dl ve HbA1c %7.5-8.5 (58-69 mmol/mol) olmalıdır.
24
İlkokul çağındaki çocuklarda (8-12 yaş) açlık ve öğün öncesi plazma glukozu 90-180 mg/dl, gece plazma glukozu 100-180 mg/dl ve HbA1c<%8.0 (<64 mmol/mol) olmalıdır.
Adolesanlarda (13-18 yaş) erişkinlerdekine yakın glisemik hedeflere ulaşılması hedeflenmelidir. (açlık ve öğün öncesi plazma glukozu 80-120 mg/dl, gece 90-130 mg/dl, öğün sonrası 2.saat plazma glukozu <150 mg/dl ve HbA1c %6.5-7.0; 48-53 mmol/mol) olmalıdır.
Yaşlılarda veya yaşam beklentisi kısa olan hastalarda glisemik hedefler
Yaşlılarda, 10 yıllık yaşam beklentisi düşük ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmemektedir. ACCORD (52) ve VA-DT (53) çalışmalarında yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda sıkı metabolik kontrolün kardiyovasküler olay riskini artırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (1).
Glisemik kontrol hedeflerinin belirlenmesinde hastanın kronolojik yaşının ötesinde yaşam beklentisi de dikkate alınması önerilmektedir (1) (Tablo 2.6).
Tablo 2.6 Yaşlılarda veya yaşam beklentisi kısa olan hastalarda glisemik hedefler
Yaşam beklentisi >15 yıl ve majör komorbidite yok ise HbA1c ≤%6.5 (≤48 mmol/mol) olarak hedeflenebilir.
Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var ise HbA1c ≤%7.5 (≤58 mmol/mol) olarak hedeflenebilir.
Yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise HbA1c ≤%8.5 (≤69 mmol/mol) olarak hedeflenebilir.
Gebelik planlayan diyabetli kadınlarda glisemik hedefler
Gebelik öncesi dönemde HbA1c hedefi, diyabet olmayan kişilerin normal üst sınırının maksimum 2 standart sapma üstünü aşmayacak şekilde önerilmektedir (≤%6.5; ≤48 mmol/mol), ≤%6.0 (≤42 mmol/mol olması önerilmektedir) (1).
25 2.8.2. Ketonüri ve keton testleri (1)
Keton cisimleri (1)
β-hidroksi bütirik asit, aseto asetik asit ve aseton yağ metabolizmasının yan ürünleridir. Keton cisimlerinin varlığı insülin eksikliği nedeniyle besinlerin iyi metabolize edilemediğini veya yetersiz karbonhidrat alımını düşündürmektedir (açlıkta hafif keton görülebilmektedir). İdrar veya kanda fazla keton bulunması diyabetik ketoasidozu düşündürmektedir veya diyabetik ketoasidozun habercisi olabilmektedir.Keton cisimlerinin Tip 1 diyabet, pregestasyonel diyabet ve gestasyonel diyabette izlenmesi önerilmektedir (1).
Keton cisimciklerini ölçmek için test stripleri idrara batırılabilir veya çubuk üzerine kan damlatılabilir. β-hidroksi bütirik asit kalitatif olarak bu iki şekilde ölçülebilmektedir. Keton ürünlerinin daha erken dönemde tespit edilebilmesi ve tedaviye yanıtın izlenmesi açısından kanda keton seviyesi ölçümünün daha yararlı olduğu söylenmektedir (1).
PG >300 mg/dl (gebelikte PG >200 mg/dl) olduğunda
Organizmada stres yaratan akut hastalık, travma ve operasyonlarda
Hiperglisemi semptomlarına bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş eşlik ettiğinde; ayrıca solukta aseton kokusu hissedildiğinde keton cisimciklerinin ölçülmesi önerilmektedir.
2.8.3. Evde glukoz takibi (Self monitoring of blood glucose SMBG) (1)
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) önerilerine göre Tip 1 diyabette SMBG, tedavinin bütünleyici bir parçası olarak uygulanmalıdır(1). Evde kendi kendine kan şekeri takibi aşağıdaki durumlarda önerilmektedir:
Çoklu doz insülin tedavisinde günde 3-4 kez SMBG yapılması
İnsülin pompası kullanan kişilere en azından her öğün öncesinde (tercihen ara öğünler öncesinde de), gece yatmadan önce ve egzersiz öncesinde, gerektiğinde postprandiyal dönemde ve sabaha karşı SMBG yapılması
Özellikle insülin kullananlar başta olmak üzere, tüm diyabetlilerde hipoglisemi kuşkusu varsa kan glukoz düzeyi ölçülmeli ve hipoglisemi tedavisini takiben güvenli kan glukoz düzeyine ulaşıldığından emin oluncaya kadar kan glukoz düzeyinin izlenmesi önerilmektedir.
26
Majör tedavi değişikliklerinde ve araya giren hastalık durumlarında SMBG sıklığı artırılmalıdır.
Gebelik planlayan veya halen gebe olan diyabetlilerde SMBG sıklığı artırılmalıdır. Gebelerde açlık ve öğünlerden 1 saat sonraki postprandiyal glisemi izlenmelidir.
Günde 1-2 doz insülin veya oral antidiyabetik ilaç kullanan ya da tıbbi beslenme tedavisi ile izlenen diyabetlilerde glisemik hedeflere ulaşmakta SMBG yararlı olmaktadır. Tip 2 diyabetlilerde SMBG sıklığı ve zamanlaması konusunda görüş birliği bulunmamaktadır.
Postprandiyal glisemik hedeflere ulaşmak için SMBG’den yararlanılabilinmektedir.
Hastaya SMBG eğitimi verilmelidir ve SMBG tekniği ve ölçüm sonuçlarını tedaviye yansıtabilme kabiliyetinin rutin olarak gözden geçirilmesi önerilmektedir.
Sürekli cilt altı glukoz izlem sensörü (CGMS: continuous glucose montoring sensor) sistemleri, insülin pompası kullanan genç ve teknolojiye yatkın kişilerde SMBG’ye ilave yarar sağlayabilmektedir. Özellikle hipoglisemik semptomların farkına varamayan, tekrarlayan ciddi veya gece hipoglisemik atakları olan vakalarda CGMS kullanılması, hipoglisemilerin azaltılmasında faydalı olabilmektedir.