Diyabetin kronik komplikasyonları

Makrovasküler komplikasyonlar

Diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastalıkların (KVH) en önemli morbidite ve mortalite nedeni olduğu bilinmektedir. Tip 2 diyabetlilerde özellikle koroner arter hastalığı (KAH) riski diyabeti olmayanlara göre 2-4 kat daha yüksektir. Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylar nedeni ile kaybedilebilmektedir. Diyabetli kişilerde ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkabilmektedir (1).Mikrovasküler komplikasyonlar için diyabetik risk faktörleri Tablo 2.2’de Mikrovasküler komplikasyonlar için diyabetik risk faktörleri verilmiştir (35).

Tablo 2.2. Mikrovasküler komplikasyonlar için diyabetik risk faktörleri(35)

 Diyabetin süresi  Artan yaş

 Sistolik hipertansiyon

 Obezite ve metabolik sendrom ile ilişkili insülin direncine bağlı hiperinsülinemi  Hiperlipidemi (özellikle hipertrigliseritemi/düşük HDL kolesterol)

17 Genel popülasyonda olan diğer faktörler:

Diyabet, KAH yönünden bağımsız bir risk faktörüdür. Bu artmış risk diyabetik bireylerde diyabetik olmayanlara göre:

 İnmenin iki kat daha fazla görülmesine

 Miyokart infarktüsünün 3-5 kat daha fazla olmasına

 Kadınlarda premenopozal durumun koroner kalp hastalığından koruyuculuğunun kaybolmasına

 Gangrene bağlı ayak ampütasyonunun 50 kat daha fazla görülmesine neden olmaktadır (35).

Kardiyovasküler risk faktörlerinin birlikte olması kardiyovasküler risk seviyesini anlamlı şekilde arttırmaktadır. Diyabetlilerde sadece glukoz seviyesine odaklanmamalı diğer tüm kardiyovasküler risk faktörleri değerlendirilmelidir (35).

KVH için diğer önemli risk faktörleri hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullanımı, aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte <55 yaş, kadında <65 yaş KVH olması) ve obezitedir (özellikle santral obezite) (1).Yaşı ≥45 olan erkek ve ≥50 olan kadın diyabetliler risk altındadır.

Ayrıca yaşı <45 olan erkek ve <50 olan kadın diyabetlilerde aşağıdaki sorunlardan en az birinin bulunması KAH açısından yüksek riskli kabul edilmektedir (1). (Tablo 2.3)

Tablo 2.3. Yaşı <45 olan erkek ve <50 olan kadın diyabetlilerde KAH açısından yüksek riskli kabul edilme faktörleri

 Makrovasküler hastalık (sessiz miyokard infarktüsü, sessiz iskemi, periferik arter hastalığı, karotis arter hastalığı veya serebrovasküler olay)

 Mikrovasküler hastalık (özellikle nefropati ve retinopati)

 KAH açısından çok sayıda ilave risk faktörleri bulunması (ailevi erken koroner olay veya birinci derece akrabalarda serebro vasküler olay)  Tek bir risk faktörünün aşırı derecede olması (örneğin LDL-

kolesterol>200 mg/dl veya KB >180 mmHg)

18 Ateroskleroz

Diyabetli çocuk ve ergenlerde KVH risk faktörleri, kötü glisemik kontrol, hipertansiyon, dislipidemi, sigara içimi, obezite ve aile öyküsü olarak sıralanmaktadır (37).

Dislipidemi bu faktörler içinde majör risk faktörü olarak dikkati çekmektedir (38- 41).Ateroskleroz erken çocukluk döneminde başlayan ve genelde semptomsuz olarak erişkin döneme dek ilerleyen bir durumdur (42).Bu sistemik hastalık karotis, aort, koroner ve periferik arter gibi büyük ve orta çaplı damarların intima tabakasını tutmaktadır. Endotelyal disfonksiyon aterosklerozda en erken ortaya çıkan patolojik sistemik bozukluktur. Doku hasarı olduğunda endotel hücrelerinden çeşitli sitokinler, adezyon molekülleri ve selektinlerin salgılanması ile hasarlı bölgeye inflamatuar hücreler göç etmektedir. LDL’nin intravasküler birikimi oksidasyona ve inflamasyonun uyarılmasına neden olmaktadır. Monositler kemokinlerin etkisi ile makrofaja ve daha sonra da köpük hücrelerine dönüşmektedir. Aterosklerozun ileri döneminde damar düz kas hücrelerinde proliferasyon ve kollajen birikimi oluşmaktadır. Böylece aterosklerotik plak oluşumu tamamlanmaktadır (43).(Şekil 2.1)

19 Şekil 2.1 Diyabette aterogenez patogenezi (44)

Serbest yağ asitleri Yükssereserk serbest yağ asitleri

20 Mikrovasküler komplikasyonlar

Retinopati

Erişkin yaştaki diyabetli hastalarda en önemli körlük nedeni retinopatidir. Tip 1 diyabetli hastalarda tanıdan 5 yıl sonra başlayarak, puberteden itibaren yılda bir retinopati taraması yapılması önerilmektedir. Retinopatiden korunma ve tedavisinde optimum glisemi ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Lipid düzeyleri yüksek hastalar, retinopati açısından yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Gereğinde laser fotokoagülasyon, vitrektomi ve anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) ile farmakolojik tedavi uygulanabilmektedir (1).

Nefropati

Erişkin yaştaki diyabetli hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biri nefropatidir. Kliniğinde hipertansiyon, ödem, proteinüri ve böbrek yetersizliği ile karakterizedir. Erişkin kişilerde erken dönem nefropatiyi araştırmak için mikroalbuminüri ölçümü ile birlikte eGFR’nin hesaplanması da gerekmektedir (1).

Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra başlamak üzere yılda bir kez tarama yapılması önerilmektedir. Tip 1 ve Tip 2 diyabette böbrek lezyonlarının patolojisi benzer olmakla birlikte Tip 1 diyabette nefropatinin gelişmesinde ve ilerlemesinde hipergliseminin payı büyüktür ve genellikle hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar nefropati geliştikten sonra oluşmaktadır (45,46).Diyabetik nefropati 5 evrede incelenmektedir (47)(Tablo 2.4).

21 Tablo 2.4Diyabetik Nefropati Evreleri

1. Hiperfiltrasyon dönemi Histopatoloji GFR Proteinüri Kanbasıncı Tedavi

Böbrek ve glomerül büyüktür

Normal GFR’nin %20-40’ı kadar artmıştır. Belirgin albüminüri yoktur.

Normaldir.

Hiperglisemik tedavi ile düzelir 2. Normoalbüminürik dönem Histopatoloji GFR Proteinüri Kanbasıncı Tedavi

Bazal membran kalındır(ilk yılda başlar) Normaldir.

15-20µg/dk albüminüri kadardır. Normaldir 1 mmHg/yıl artmaya başlar Hiperglisemik tedavi ile düzelebilir. 3. Mikroalbüminürik dönem Histopatoloji GFR Proteinüri Kanbasıncı Tedavi

Bazal membran kalın, mezengium geniştir. Normal

20-200µg/dk veya 30-300 mg/gün mikroalbüminüri kadardır. Artmaya başlar

Hiperglisemi ve antihipertansif tedavi ile düzelebilir. 4. Makroalbüminürik dönem Histopatoloji GFR Proteinüri Kan basıncı Tedavi

Diffüz interkapiller glomerulerskleroz, mezengial genişleme Azalmıştır (Yaklaşık 10 ml/yıl azalır)

Mikroalbüminüri >300 mg/gün Artmıştır

Hiperglisemi ve antihiperglisemik tedaviyle GFR daha az düşer 5. Son dönem böbrek yetmezliği

Histopatoloji GFR

Proteinüri Kan basıncı Tedavi

Belirgin glomeruloskleroz vardır. < 15 ml/dk’dan azdır.

Glomeruloskleroz gelişince azalır. Çok yüksektir.

Tüm tedaviye karşın geri dönüşü yoktur. Renal replasman tedavisi gereklidir.

22

Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda nefropatiyi önlemek veya ilerlemesini geciktirmek için glisemik kontrolün en iyi şekilde sağlanması hatta gerekirse yoğun diyabet tedavisi yapılması önerilmektedir (1).

Nöropati

Diyabetik nöropati vücudun herhangi bir sistemini tutabilmektedir. Tip 1 diyabetlilerde tanıdan 5 yıl sonra başlamak üzere her yıl nöropati taraması yapılması önerilmektedir. Korunma için optimal glisemik kontrol sağlanmalı ve ayak bakımı ihmal edilmemelidir (1).

Diyabetik Ayak

Diyabetik ayak oluşan ve amputasyon riski yüksek kişiler:

 Periferik duyusal nöropatisi olan  Ayak biyomekaniği bozulmuş,

 Basınç artışı bulguları (kallus altında eritem, kanama) olan,  Kemik deformitesi bulunan,

 Periferik arter hastalığı (ayak nabızlarının zayıf alınması ve kaybolması) olan,  Ülser veya amputasyon öyküsü olan,

 Ağır tırnak patolojisi bulunan hastalardır.

Diyabetik ayağın tedavisinde multidisipliner yaklaşım esastır. Diyabetli kişilerde ayakların detaylı muayenesi ve vasküler değerlendirilmesi yapılmalıdır, hastalar ayak bakımı ve diyabetik ayaktan korunma konusunda eğitilmelidir (1).