Tip 2 diyabetin tedavi yöntemlerinin seçiminde temel tedavi amaçlarını belirlemek zorunludur. Birincisi hem akut komplikasyonlar ve hiperglisemiye bağlı semptomları önleyerek, hem de yararsız tanı işlemleri, katı diyet rejimleri ve gereksiz ilaçlar ve bunlara bağlı yan etki riski gibi hekimden kaynaklanan uygulamalardan sakınarak hastanın yaşam kalitesinin mümkün olduğu kadar normal olarak sürdürülmesidir. İkincisi, uzun süreli komplikasyonların önlenmesidir. Bu bağlamda tip 2 diyabeti olan hastalardaki esas tıbbi problem, kardiyovasküler morbidite ve mortalitede aşırılıktır. Daha az oranda, özellikle
diyabeti daha genç yaşlarda başlayanlar (örneğin 60 yaşın altında) mikroanjiyopatik komplikasyonlar açısından risk taşırlar.
Çoğu tip 2 diyabetli hastada metabolik kontrolü sağlamaya yeterli yegane tedavi şekli diyet ve egzersiz olabilir. Bu yüzden farmakolojik ajanların kullanımı hiperglisemi ağırlaşana kadar geciktirilebilir. Bu grup hastaların ilk basamakta uygulaması gereken hayat şekli değişiklikleri Tablo 5’ de özetlenmiştir(14).
Tablo 5. Diyabet hastaları için hayat şekli değişiklikleri 1- Diyet önerileri
A- Kilo verilmesi, alınması veya korunması (uygun şekilde)
B- Karbonhidratlar: % 45-60 (diyabetin ve trigliserid düzeylerinin ağırlığına bağlı olarak)
C- Doymuş yağ asitlerinin kısıtlanması (total kalorinin % 10’ u) D- Tekli doymamış yağ asitlerinin artması
E- Kolesterol alımının azaltılması (< 200 mg/gün) F- Hipertansiyona yatkın olanlarda sodyum kısıtlaması 2- Egzersiz önerileri*
A- Aerobik ağırlıklı tercih edilir. Ağırlık kaldırma, germe hareketleri ve kan basıncını arttıracak Valsalva manevralarından kaçınılması.
B- Yoğunluk: nabız sayısını dakikada en az 120-140 arasına yükseltmek (hastanın yaşına ve kardiyovasküler durumuna göre)
C- Sıklık: haftada 3-4 defa
D- Süre: 20-30 dakika(önünde ve arkasında 5-10 dakikalık esneme hareketleri ile)
*: Sınırlamalar, var olan koroner ve periferik vasküler hastalık, proliferatif retinopati, periferik ve otonom nöropati ve kötü glisemik kontrole göre konur.
Tip 2 diyabette oral ajanlarla tedaviye, diyet ve egzersiz tedavisinin tek başın yetersiz olduğu durumlarda başlanır. Ağır hiperglisemisi olan hastalarda genellikle ilk olarak hipergliseminin toksik etkilerini ortadan kaldırmak ve hastayı stabilize etmek için insülin tedavisi başlanır v çoğu hasta daha sonra oral ajanlara iyi yanıt verir.
Sülfanilüre grubu ilaçlar en sık kullanılan oral antidiyabetik ilaç grubudur. Etkilerini, beta hücreleri üzerindeki ATP’ ye bağımlı potasyum kanalları ile ilgili reseptörlere bağlanarak ve böylece hücresel depolarizasyona sebep olarak gösterirler. Etkinlik, doz, metabolizma, etki süresi ve yan etkiler açısından farklılık gösteren birçok çeşidi olsa da, her ilaç maksimal dozlarda kullanıldıklarında hemen hemen benzer hipoglisemik etkiyi gösterirler. Daha kısa etki süresi olup, karaciğer tarafından metabolize edilen ilaçlar, böbrek fonksiyon bozukluğu olan yaşlı hastalarda daha az hipoglisemiye sebep olacağı için tercih edilebilir. Bir ajan seçildikten sonra tedaviye düşük dozlarda başlanır ve her bir iki haftada bir doz arttırılarak, optimal doza ulaşılır. Çoğu hasta tedaviye glukoz değerlerinde düşme ile cevap verse de; % 15-20 hastada primer cevapsızlık denilen durum oluşabilir. İlaç kullanan hastalarda yıllar geçtikçe kötü glisemik kontrol ve ilaç toleransının gelişmesi, her yıl % 5-10 oranında sekonder cevapsızlığa sebep olabilir. Bu grup ilaçlar arasında birinci jenerasyon içerisinde klorpropamid ve tolbutamid sayılabilecekken, günümüzde hipoglisemi riski daha az olduğu için tercih edilen ikinci jenerasyon ilaçlar arasında ise glimepirid, glibürid ve glipizid sayılabilir(14,63).
Yeni dönemde geliştirilen ve kullanıma sunulan benzoik asit deriveleri, repaglinid ve netaglinid, sülfanilüre reseptörünün başka bir bölümüne bağlanarak insülin salınımını uyarırlar. Bu ilaçların en büyük avantajı kısa etki süreleri sebebiyle hipoglisemi riskinin azalmış olmasıdır. İlaçlar birden fazla dozlarda, özellikle her öğünün başlangıcında alınmalıdır(14,63).
Biguanid grubu ilaçlardan kullanımda olan metformin, etkisini başlıca hepatik glukoz üretimini azaltarak gösterir. Kilo verdirici özelliğinden dolayı obez hastalarda ya başlangıç tedavisi olarak tek başına ya da diğer ilaçlarla kombine olarak verilebilir. Hipoglisemi riski tek başına yoktur fakat laktik asidoz geliştirebilir ve bu yüzden böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve kronik hipoksi hastalarında kullanılmamalıdır. Kısa etki süresinden dolayı, tercihen yemeklerden sonra tavsiye edilir. Yan etkisi genellikle gastrointestinal problemlerdir(14,63).
Troglitazon, roziglitazon ve pioglitazon “tiyazolidinediyonlar” olarak bilinen ve etkilerini peroksizom proliferatör-aktive edilmiş reseptör gama üzerinden bir çok insüline duyarlı genin transkripsiyonunu regüle ederek gösteren ilaçlar periferik glukoz metabolizmasını sitümile ederler. Bu ilaçlardan ilki olan troglitazon ağır karaciğer yetmezliğine sebep olduğundan kullanımdan kaldırılmıştır. Diğer iki ilacın daha az karaciğer toksisitesi olduğundan kullanımları devam etmektedir fakat karaciğer fonksiyon bozukluğu olan veya yükselmiş karaciğer enzimleri olan (özellikle ALT) hastalarda kullanılmamalıdır(14,63).
Ülkemizde bulunan tek alfa-glukasidaz inhibitörü olan akarboz, ince barsakta karmaşık karbonhidratları monosakkaritlere yıkan alfa-glukasidaz enzimini inhibe ederler ve karbonhidrat emilimini önlerler. Bu ilacın en büyük avantajı, belirgin toksisitesi olmayışıdır.
En sık yan etkileri ise flatulans ve diyare gibi gastrointestinal etkilerdir. Düşük dozlarda başlanarak her öğün arasında kullanılması tavsiye edilir(14,63).
İnsülin, tip 2 diyabetiklerde eğer hasta genç, zayıf ve ileri derecede hiperglisemik ise veya geçici stresten (yaralanma, enfeksiyon, ameliyat, gebelik) dolayı birinci tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. Aşırı obez hastalarda gelişmiş insülin direnci büyük dozlarda insülin kullanımına sebep olabilir ve bu da bazen kalori alımının kısıtlanmasını ve kilo kaybını engelleyebilir. Bazı durumlarda insülin ve oral antidiyabetik ajanların kombinasyonu
(özellikle biguanidler ve tiyazolidinediyonlar) insülin doz ihtiyacını azaltır ve glisemi kontrolünü iyileştirir (14,63).