Bilateral spastik SP, tüm Kaba Motor Sınıflandırma Sistemi (GMFCS) seviyelerinde, en hetorojen SP grubunu oluşturmaktadır. Tüm bilateral SP’li çocuklar arasında, çocukların %40’ını GMFCS’ye göre Seviye I, %20’sini Seviye II ve III,
%15’ini Seviye IV ve %5’ini Seviye V oluşturmaktadır. Bu çalışmayı oluşturan gruptaki çocuklar, popülasyonun yaklaşık %30’lık kısmını kapsamaktadır. Bilateral spastik SP’li çocuklarda farklı motor, duyusal ve algısal problemler motor özellikleri etkileyebilmektedir. Spastisite, bilateral spastik SP’li çocuklarda görülen en belirgin motor anomalidir ve uzunca bir dönem boyunca, motor beceri edinimindeki temel belirleriyici bozukluk olarak öne çıkmıştır. Bu nedenle, spastisiteye ve spastisite ile ilişkili motor müdahaleler, geniş çapta yer bulmuştur. SP’li çocuklarda tedavinin fonksiyonel yararları göz önüne alındığında, spastisiteye yönelik tedavilerin etkinliğine yönelik kanıtların kısıtlı olduğu bildirilmektedir. Spastisiteyi azaltmaya yönelik tedaviler önemli olmakla birlikte, çalışmalar bilateral spastik SP’li çocuklarda, normal gelişen yaşıtlarına kıyasla ayak bileği ve kalça grubu kaslarında belirgin zayıflık olduğunu ortaya koymaktadır. Bütün çevresel koşullarda bağımsız olarak yürüyebilen, GMFCS Seviye I’de olan bilateral SP’li çocukların, yürümelerinde kısıtlılık olan Seviye II ve III’tekilerden daha güçlü kaslara sahip olduğu belirtilmektedir. Kas kuvvetinin SP’li çocuklarda yardımlı ya da yardımsız yürüme ve motor fonksiyonlar açısından önemli olduğu düşünülmüştür. Hem oturma hem de ayakta durma sırasındaki postüral düzenlemeleri araştıran çalışmalarda, bilateral SP’li çocuklarda pertürbasyon sonrasında antagonist kaslarda da ko- aktivasyon olduğu bulunmuştur (50,95-100). Proprioseptif değişikliklerin de diplejik SP’li çocuklarda ayakta durma stabilizasyonlarında ve yürüme hızlarında olumsuz etkiyle sonuçlanmaktadır. Ek olarak, alt ekstremitelerden gelen bozulmuş duyusal girdiler, yürüme zorluklarına katkıda bulunmakta ve yardımcı cihaz kullanma ihtiyacı doğurmaktadır. Vücuttan ve çevreden gelen duyuların organizasyonundaki algısal sorunlar, ayakta durmada tedirginlik yaratmakta ve el desteği kullanma ile sonuçlanmaktadır. Bacakların ekstansiyon pozisyonuna getirilmesinde ve antigravite reaksiyonlarının üretimindeki zorluklar, diplejik SP’li çocuklarda yer çekiminin saptanmasındaki güçlükle ilişkilidir ve genel olarak çocuğun referans çerçevesini oluşturmaktadır (105-108).
Diplejik çocuklarda farklı faktörler postüral kontrol yetersizliğinde rol oynar. Normal gelişen çocuklarda distalden proksimale doğru olan kas hareket paterni yanıtları, diplejik çocuklarda büyük oranda bozulmuştur ve proksimalden distale doğru olmaktadır. Hareket sıralaması boyundan başlamakta ve aşağıya doğru
ilerlemektedir. Proksimal-distal kas aktivasyonunun bozulmasıyla birlikte, agonist- antagonist kas ilişkisinin de bozulması bu çocuklarda ayakta durmada dengesinde bozuklukları ile sonuçlanmaktadır. Diplejik çocukların motor adaptasyon problemleri nedeniyle oluşan yetersiz hareket deneyimleri, postüral kontrolün sezgisel yönünün gelişememesine neden olur. Diplejik çocuklarda görülen önemli duruş bozukluklarından olan parmak ucu duruşu ve bükük diz duruşlarının yaratmış olduğu kas-iskelet kısıtlılıkları, atipik postüral kas yanıtlarını da beraberinde getirir. Ayrıca, bu duruşlar, kaslardaki koaktivasyonu arttırarak denge bozukluğuna neden olur (50).
2.11. Denge
2.11.1. Statik Denge
Ayakta dik durma için, vücut ağırlık merkezinden yere dik inen yer tepki kuvvet vektörünün destek alanı merkezinin içinden geçmesi ön şarttır. Sagital düzlemde bu kuvvet vektörü, dördüncü lumbal vertabranın ile dizin önünden, kalça ekleminin arkasından geçerek ayak bileği ekleminin 1,5-5 santimetre (cm) ön kısmına iner. Koronal düzlemde ise destek alanının orta noktasına düşer (4,109,110).
2.11.2. Dinamik Denge
Femur boynundaki 120º lik varus, dizdeki 5-7º valgus açıları ile ayaklardaki 7º’ lik dışa dönüklük destek alanını genişletir ve stabilizasyonu artırır. Statik dengenin devamlılığında, kas ve bağlar da rol oynar. Yer tepki kuvveti, kalça ekleminin arkasından ve diz ekleminin önünden geçerken bu eklemleri ekstansiyona doğru zorlar. Kalça ekleminde iliofemoral bağ ve diz ekleminde çağraz bağlar ve eklem kapsülü ekstansiyonu kısıtlayarak kas kontraksiyonu olmaksızın pasif stabilizasyon sağlar. Yer tepki kuvveti, ayak bileği ekleminin yaklaşık 5 cm önüne düştüğü için bu eklemde 5º’ lik dorsifleksiyon oluşturur. Bu dorsifleksiyon hareketi soleus kası tarafından kontrol edilir; bu nedenle, dik durma dengesinde soleus kas aktivitesi önem taşır (4,110).
2.12. Yürüme
Yer çekimi hattının, sagital düzlemde öne doğru ilerlemesi ile birlikte gövde ile ekstremitelerin alternatif ritmik hareketleri olarak tanımlanan yürüme; alt, üst ekstremite segmentleri ile gövdenin simetrik, ritmik hareketleri ile karakterizedir Yürüme, karmaşık bir aktivite olup, kontrol sistemine, enerji kaynağına, hareket sağlayan kaldıraçlara ve bu kaldıraçları hareket ettirecek kuvvete ihtiyaç vardır (4).
Normal yürüyüşün beş gereksinimi vardır. Bu gereksinimler, duruşta stabilite, salınım boyunca ayağın etkin kalkışı, ayağın uygun biçimde pozisyonlanması, yeterli adım uzunluğu ve enerji korunumudur (4).
2.12.1. Yürümenin Zaman-Mesafe Özellikleri
Bir yürüyüş döngüsü, bir topuğun yer ile teması ile başlayıp, ayağın kalkışından sonra, aynı ayağın yeniden yer ile teması arasındaki döngü olarak tanımlanmaktadır. Yürüme karakteristiklerinin değerlendirilmesinde yürüme hızı, kadans, adım uzunluğu ve adım genişliği kullanılmaktadır.
Adım uzunluğu, iki ayak arasındaki longitudinal mesafeyi belirtmektedir. Yürüme hızı, adım uzunluğunun, kadansla çarpımına eşittir.
Adım genişliği, yürümede iki ayağın topukları arasındaki yatay mesafedir. Yürüme ritmi olarak da adlandırılan kadans, belirli bir süre ve yön boyunca atılan adım sayısını belirtir (4).
2.12.2. SP’li Çocuklarda Yürüme
Popülasyon temelli çalışmalarda, SP’li çocukların %70’inin yardımlı ya da yardımsız olarak yürüyebildiklerini göstermektedir (112). Yürümeye başlama yaşı genellikle gecikmiştir ve tüm yürüyebilen SP’lilerde bu yaşın iki yaş, spastik diplejik grupta ise dört yaş olarak belirtilmektedir (113). Rosenbaum ve arkadaşları (2002), GMFCS Seviye I-III olan SP’li çocukların motor gelişim potansiyellerine 3,7-4,8 yaşları arasında ulaştığını belirtmektedir (114). Optimal fonksiyonelliğe ulaşma ise
daha geç olmakta, yaklaşık yedi yaşı bulmaktadır (115). Farklı araştırmalarda, seviyeler arasında da farklılık olduğu, Seviye II’deki çocukların yedi yaşından sonra da gelişmeye devam ettiğini belirtmektedir (116). Ergenlik boyunca, yürüme becerisinde ve yürüme paterninde gerileme olmakta ve bu gerileme zaman içerisinde yürüme hızı, adım uzunluğu ve sagital eklem yönelmelerinde azalma olarak belirginleşmektedir (117).
SP’li çocukların, normal gelişen çocuklara kıyasla daha kısa adım uzunluğuna sahip oldukları ve yürüme hızlarının azaldığı rapor edilmiştir. Diplejik ve kuadriplejik çocukların %50’sinde yürümede, salınım fazında tutuk diz, ekin, artmış kalça ve diz fleksiyonu görülmektedir (118).
Normal yürümede, enerji tüketimini minimalize edecek şekilde düzenlenmiştir; bu nedenle anormal yürüme paternleri enerji tüketiminin artışına neden olabilmektedir. Enerji tüketimindeki bu artış, yürüme hızının azalmasıyla ve yürüme mesafesinin kısalmasıyla sonuçlanmaktadır (119). Araştırmalar, SP’li çocuklarda enerji tüketimi ile aktivite limitasyonunun ilişkili olduğunu ve enerji tüketiminin etkilenim şiddeti ile arttığını göstermektedir. Anormal yürüme patermleri, eklem, bağ ve kaslarda zorlanmayı da arttırmaktadır (120).
SP’de yürüme becerisini ve yürüyüş paternini etkileyen farklı faktörler tanımlanmıştır. Spastisite, normal hareketin hızını ve hareket açıklığını kısıtlayan temel sorunlardandır ve stabilizasyon, salınımda ayak kalkışı ilk temas için ön pozisyonlama ve adım uzunluğu için engel oluşturur. Kas kontraktürleri, eklem hareketlerini kısıtlayarak yürüme fazları için gerekli durumları engeller. Kemik deformiteleri, kasların internal kuvvet kolu ilişkisini bozarak kas güçsüzlüğüne neden olur. Selektivite kaybı, stabilizasyonu ve hareket akıcılığını etkileyerek, yürüyüş bozukluklarına neden olur (121).
2.12.3. Diplejik SP’de Yürüme
Diplejik SP’li bireylerin yürüyüşünü sınıflandırmak, bilateral etkilenim nedeniyle oldukça karmaşıktır. Olguların çoğunda, etkilenen ektremiteler aarasında simetri mevcudiyeti yoktur ve farklı paternler görülmektedir. Diplejik SP
yürüyüşünü sınıflandıran sistem, yürüyüş patolojisini tanımlamada, olası nedenlerini ve tedavi stratejilerini ortaya koymada kullanılmaktadır. Rodda ve arkadaşları, asimetriyi göz önüne alarak, sınıflandırma sistemine asimetriyi yansıtan beşinci maddeyi eklemişleridir. Bu sisteme göre;
Grup 1; tam ekinli hastaları,
Grup 2; diz ve kalça fleksiyonu ve tam ekinle sıçrama yürüyüşünü, Grup 3; diz ve kalça fleksiyonuyla gizli ekini,
Grup 4; aşırı ayak bileği dorsifleksiyonu ile diz ve kalça fleksiyonuyla bükük diz yürüyüşünü,
Grup 5, farklı durumların olduğu asimetrik yürüyüşü yansıtır (4).