DERLENME VERİLERİ

Solunumun dönmesi, spontan göz açma süresi ve kooperasyon sürelerinin, gruplar arasında anlamlı olarak farklı olduğu saptandı (p<0.05, Tablo 8, Şekil 8).

Grup I ile Grup II’in spontan solunum, göz açma ve kooperasyon süreleri arasında ileri derecede anlamlı fark bulunmuştur (üçünde de p=0.000). Hem Grup I, hem de Grup II, Grup III ile karşılaştırıldığında, spontan solunum, göz açma ve kooperasyon sürelerinin hepsinde anlamlı fark bulundu (p<0.005).

Tablo 8. Olguların derlenme verileri (ort ± SD) Grup I (n=24) Grup II (n=24) Grup III (n=24) p

Spontan soluma zamanı (dk) 1.72 ± 0.55 # ƒ 2.57 ± 0.83 ƒ 3.32 ± 0.98 0.000**

Göz açma zamanı (dk) 2.60 ± 0.53 # ƒ 3.56 ± 0.79 ƒ 4.35 ± 0.90 0.000**

Kooperasyon zamanı (dk) 3.22 ± 0.59 # ƒ 4.27 ± 0.97 ƒ 5.00 ± 0.86 0.000** **: p<0.01;Gruplar karşılaştırıldığında anlamlı fark, #: p<0.05; Grup II ile karşılaştırıldığında anlamlı fark. ƒ: p<0.05; Grup III ile karşılaştırıldığında anlamlı fark.

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 Spontan soluma zamanı

Göz açma zamanı Kooperasyon zamanı

Grup I Grup II Grup III

Şekil 8. Olguların derlenme verileri

Çalışmaya dahil edilen olguların demografik verileri Tablo 9’da gösterilmiştir. Tablo 9. Olguların demografik verileri

Olgu No Protokol No Ad Soyad Yaş (yıl) Cinsiyet (E/K) Ağırlık (kg) 1 181198 FS 28 K 90 2 187763 ÜM 25 E 70 3 152102 ET 25 E 75 4 172622 GE 20 K 43 5 96324 AA 37 K 70 6 87810 GÖ 18 K 50 7 83591 DY 27 K 68 8 211691 HG 65 K 80 9 228414 FK 60 K 70 10 234968 BT 63 K 65 11 191636 SG 62 K 60 12 17431 Cİ 29 E 75 13 208417 BÜ 26 K 60 14 108290 AA 40 K 80 15 220135 KY 42 E 80 16 204227 NA 33 K 80 17 109957 MA 44 K 80 18 97918 FŞ 24 K 50 19 227225 ST 47 E 70 20 183279 HT 47 E 86 21 1220189 ŞÇ 73 E 55 22 127979 SB 30 E 30 23 237431 HK 76 K 60 24 223672 SA 33 K 80 E:Erkek, K:Kadın #ƒ ƒ #ƒ #ƒ ƒ ƒ

TARTIŞMA

Çok geniş bir yelpazede yer alan psikiyatrik bozuklukların güncel tedavisinde önemli bir yer tutan EKT, hastalıkların sağaltımında sağladığı yadsınamaz katkı dolayısıyla bu önemini hak ederek korumakla birlikte, uygulama esnasında getirdiği zorluklar ve hastalarda ortaya çıkardığı hiperdinamik yanıta bağlı hayati tehlikeler göz önüne alındığında bir o kadar da büyük bir hassasiyet gerektirmektedir. Anestezik ilaçların etkin olarak hiperdinamik yanıtı baskılar özellik taşımaları riskleri minimalize etmeleri açısından büyük kolaylıklar getirmekle birlikte; oluşan nöbeti baskılamaları, tekniğin tedavi edici etkisini minimalize etmektedir. Sonuç olarak yan etkilerin engellenmesi için nöbetlerin aktivitelerinin baskılanması ile tedavinin etkinliğinden büyük oranda ödün verilmiş olur.

Özellikle hiperdinamik yanıtın baskılanmasında kullanılmak istenen en ideal ilaç, oluşturulmak istenen nöbetin hem motor hem de elektroensefalografik komponentinin; süresini ve amplitüdünü en az düzeyde etkileyecek ama beyine giden elektriksel uyarının ortaya çıkaracağı hiperdinamik yanıtın tüm etkilerini en etkin şekilde baskılayacak özelliklere sahip olmalıdır.

Günümüzde bu özelliklerin hepsini bir arada taşıyan bir ilaç geliştirilememiştir. Bu yüzden anestezik ilaçlar ile antihipertansifler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar kombinasyonlar halinde uygulanmakta ve yan etkiler istenen sonucu en az etkiler şekilde kontrol altına alınmaya çalışılmaktadır (7,9,14,24,26,28,34).

Beta adrenerjik blokerler, EKT esnasında kullanılan ilaçlar arasında muhtemelen en çok tercih edilen ve en kullanışlı olan ilaç grubudur. Mc Call ve ark. (114) 5 ve 10 mg dozunda labetololün EKT esnasında kan basıncını ve HBÜ’yü güvenli ve etkin bir şekilde düşürürken,

nöbet süresini kısaltmadığını göstermişlerdir. Ancak Weinger ve ark. (86) labetalolün, EKT’de nöbet süresini de kısalttığını göstermişlerdir. Labetololün EKT’de güvenli ve etkin bir kullanımı mevcut olmasına karşın nöbet süresi üzerine olan etkilerinin net olmaması nedeniyle tedavinin etkinliğini değiştirebileceğinden çalışmamızda beta bloker olan esmololü kulllanmayı tercih ettik.

Kardiyoselektif beta adrenerjik reseptör blokeri olan esmololün hiperdinamik yanıtı baskılamadaki etkinliğini araştıran çeşitli çalışmalarda genelde esmolol 80 mg (115), 100-200 mg (116), 1.4 mg/kg (117) dozlarda kullanılmıştır. Biz de çalışmamızda esmolol dozunu, 1 mg/kg olarak belirledik.

Kalsiyum kanal blokeri olan verapamilin hiperdinamik yanıtı kontrol altına almaktaki etkisini araştıran çalışmalarda verapamil dozu genelde 0.1 mg/kg olarak kullanılmıştır. Trakeal entübasyon, laringoskopi ve trakeal ekstübasyonun ortaya çıkardığı hiperdinamik yanıtı baskıladığı gösterilen doz olduğu için, biz de çalışmamızda verapamil dozunu 0.1 mg/kg olarak kullandık (118-120). Verapamilin konvülsiyon süresine etkisini gösteren çalışmalar literatürde rastlanmamıştır.

Esmololün kalp hızını azalttığını gösteren bir çok çalışma literatürde mevcuttur (86,115,116,121-125). Sharma ve ark.’nın (116) trakeal entübasyon yapılan 75 olguda esmololün farklı dozlarının hiperdinamik yanıtı baskılamadaki etkinliğini araştıran çalışmalarında 100 mg ve 200 mg esmolol dozları verilen çalışma grupları KTA ve SAB açısından kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. 200 mg esmolol verilen grupta entübasyondan 1 dakika önce ve entübasyon sonrası 1. ve 2. dakikalarda alınan ölçümlerde KTA ile entübasyondan sonra 1. ve 2. dakikada ki SAB değerleri başlangıç değerlerine göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Çalışmacılar esmololün entübasyonda istenmeyen hiperdinamik yanıtı yeterli baskıladığını saptamışlar.

Yuan ve ark.’nın (124) laringoskopi ve trakeal entübasyon uygulanan 45 olguda yaptıkları çalışmada esmololün iki farklı dozda tek bolus şeklinde uygulanımının hiperdinamik yanıtı kontrol altına almadaki etkinliği değerlendirilmiştir. Olgular plasebo, 100 mg esmolol ve 200 mg esmolol verilen çalışma grupları olarak üçe ayrılarak bütün gruplara başlangıçta ilaçlar iv olarak verilmiş ve ilaç uygulanımından 2 dakika sonra trakeal entübasyon gerçekleştirilmiştir. Olgularda KTA ve SAB on dakika boyunca dakikada bir kez olmak üzere on kez ölçülmüştür. 200 mg esmolol verilen grupta kontrol grubuna kıyasla KTA ve SAB değerlerinde ilk sekiz dakika boyunca alınan ölçümlerde başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşüş olduğu saptanmıştır. 100 mg esmolol verilen grup kontrol grubu ile KTA açısından kıyaslandığında 3., 4. ve 5. dakikalarda; SAB açısından kıyaslandığında ise 3. ve 4. dakikalarda yapılan ölçümler başlangıç değerlerine göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur.

Singh ve ark.’nın (117) laringoskopi ve trakeal entübasyon uygulanan 40 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada esmolol, lidokain ve nitrogliserinin hiperdinamik yanıt üzerine olan etkileri karşılaştırılmış ve 1.4 mg/kg esmolol verilen olgularda laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı ortaya çıkan hiperdinamik yanıtın lidokain ve nitrogliserine kıyasla çok daha etkin olarak kontrol altına alındığı gösterilmiştir.

Broek ve ark. (115) major depresif epizod nedeniyle EKT uygulanan 20 olgu üzerinde yaptıkları çift kör ve plasebo-kontrollü bir çalışma ile düşük doz esmololün nöbet süresi ve EKT işlemine bağlı hiperdinamik yanıt üzerine olan etkilerini araştırmışlardır. Her seansda çalışma grubuna 80 mg esmolol (10 mg/ml solüsyondan 8 ml) ve kontrol grubuna da 8 ml serum fizyolojik verilmiş ve hastalar puls-oksimetre ve EKG ile monitörize edilerek SAB, DAB, OAB, KTA kaydedilmiştir. Elektriksel uyarı verildikten sonra kaydedilen parametrelerden SAB, OAB ve KTA’da esmolol verilen çalışma grubunda serum fizyolojik verilen kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha düşük değerler saptanmıştır.

Koivusalo ve ark. (123) laparoskopik cerrahi uygulanan 28 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada CO2 pnömoperitonyuma bağlı meydana gelen arteryel basınç artışı, sistemik damar

direncinde artış, kalp hızında artış ve idrar çıkışında azalma ile kendini gösteren hiperdinamik yanıtın kontrol altına alınmasında esmololün etkilerini araştırmışlardır. Çalışma ve kontrol olarak iki gruba ayrılan olgular standart genel anestezinin yanısıra OAB’yi başlangıcın %25’inden fazla yükseltmeyecek şekilde alfentanil infüzyonu ile takip edilmişlerdir. Esmolol verilen grupta CO2

pnömoperitonyumun başlangıcı ve devamında presör cevabın anlamlı düzeyde düşük olduğu gösterilmiştir. Kontrol grubuna kıyasla esmolol grubunda anlamlı derecede daha az alfentanile gereksinim duyulmuştur. Aynı şekilde esmolol grubunda idrar çıkışının daha fazla ve plazma renin aktivitesinin daha düşük olduğu saptanmıştır.

Thompson ve ark.’nın (125) çift lümen endobronşiyal entübasyon yapılan olgularda esmololün hiperdinamik yanıtı baskılamadaki etkinliğini araştırdıkları çalışmada kontrol grubunda endobronşiyal entübasyon ile birlikte başlangıç değerlerine kıyasla SAB ve plazma noradrenalin düzeylerinde anlamlı düzeyde artış olduğu gösterilmiştir. Esmolol verilen grupta ise plazma noradrenalin düzeyi kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olmasına karşın, hemodinamik parametrelerde çok daha düşük düzeyde artış olmuş ve bu fark anlamlı bulunmuştur.

Wajima ve ark. (118) verapamilin EKT esnasında uygulanmasının hiperdinamik yanıtı kontrol altına almaktaki etkisini araştıran çalışmalarında verapamil (0.1 mg/kg içeren solüsyondan 2.4xVA ml/saat hızında 10 dakikalık infüzyon) verilen çalışma ve serum fizyolojik (2.4xVA ml/saat hızında 10 dakikalık infüzyon) verilen kontrol gruplarını karşılaştırılmışlar ve

yükselmeleri de kontrol altına aldığını göstermişlerdir. Çalışmacılar verapamilin EKT uygulaması sırasında hiperdinamik yanıtı etkin bir şekilde baskıladığını ve bu etkinliğinin yanında nöbet süresini değiştirmediğini saptamışlardır.

Biz de yaptığımız çalışmada esmololün EKT uygulamasının geç dönemlerinde sistolik arter basıncındaki artışları verapamile göre daha iyi baskıladığı, diyastolik basınç artışlarını önlemede iki ilacın birbirine üstünlüğü olmadığı, kalp tepe atımının kontrolü konusunda esmololün verapamile göre daha etkin ve tercih edilebilir olduğu kanısındayız. Her iki ilacın EKT sırasında istenmeyen hiperdinamik yanıtları eşit oranda önlediği ve özellikle riskli hasta gruplarında kullanılması gerektiği kanısındayız.

Hiperdinamik yanıtı baskılamada ki etkinliği yanısıra esmololün bir çeşitli çalışmalarda nöbet süresini kısalttığı gösterilmiştir (86,115,121,122). Esmololün bu etkisinin doza bağlı olup olmadığı konusunda literatürde yeterli çalışmaya rastlayamadık. Esmololün farklı dozlarını kıyaslayan üç adet çalışma saptanmıştır (116,121,124). Kovac ve ark.’nın (121) yaptığı çalışmada hem 100 mg hem de 200 mg esmolol verilen gruplarda nöbet süreleri belirgin olarak azalmış ancak dozlar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Sharma ve ark.’nın (115) trakeal entübasyon yapılan 75 olguda, esmololün farklı dozlarının hiperdinamik yanıtı baskılamadaki etkinliğini araştıran ve 100 mg ve 200 mg esmolol dozları verilen çalışma gruplarını kontrol grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, gruplar arasında konvulsiyon sürelerinde anlamlı fark saptanmamıştır. Bunların yanı sıra, esmololün nöbet süresine etkisinin olmadığını bildiren bir çalışma da mevcuttur (126).

Broek ve ark.’nın (115) major depresif epizod nedeniyle EKT uygulanan 20 olgu üzerinde yaptıkları çalışmalarında, gruplar, nöbet sürelerine olan etkileri açısından incelendiğinde esmolol grubunda hem klinik olarak hem de EEG ile kaydedilen nöbet sürelerinin anlamlı derecede kısaldığı saptanmıştır. Esmolol verilen grupta nöbet süresi klinik olarak 5.83 saniye kadar kısalırken, EEG ile ölçülen nöbet süresi ise 9.9 saniye kadar uzamıştır.

Bizim yaptığımız çalışmada konvülsiyon süreleri kıyaslandığında her iki ilaç grubunda da kontrol grubu ile anlamlı fark bulunmamıştır. Her iki ilaç da hiperdinamik yanıtı kontrol altına alırken nöbet oluşumunu baskılamamış ve EKT’nin tedavi değerini azaltmamıştır.

Gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında esmolol ile verapamil grupları arasında başlangıç ve ilaç sonrası SpO2 değerlerinde anlamlı fark bulunmaz iken spontan solunum, göz

açma ve kooperasyon sürelerinde anlamlı fark bulunmuştur. Esmolol grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında kısmi oksijen basınçları, spontan solunum, göz açma ve kooperasyon sürelerinin hepsinde anlamlı fark bulunmuştur. Verapamil grubu ile kontrol grubu

karşılaştırıldığında başlangıç SpO2 değerinde anlamlı fark bulunmamış ancak diğer dört

parametrede anlamlı fark saptanmıştır.

Esmolol ile verapamil grupları arasında başlangıç ve ilaç sonrası SpO2 değerlerinde

anlamlı fark bulunmaz iken spontan solunum, göz açma ve kooperasyon sürelerinde anlamlı fark bulunmuştur. Esmolol olguların hiperdinamik yanıtını verapamile kıyasla daha etkin olarak kontrol altına alır iken, derlenme parametrelerinin daha erken ortaya çıkmasını da sağlamıştır. Verapamil başlangıç SpO2 değerinde kontrol grubu ile anlamlı fark ortaya çıkartmamış ancak

derlenme parametrelerinde kontrol grubuna üstünlük sağlamıştır. Fakat verapamilin kontrol grubuna olan bu üstünlüğü esmololün gerisinde kalmıştır.

Wajima ve ark. (7) bir başka kalsiyum kanal blokeri olan diltiazem ile yaptıkları bir çalışmada, diltiazemin hiperdinamik yanıtı baskılamada yeterince etkin olduğunu ancak beraberinde nöbet süresini de kaydadeğer oranda kısalttığını saptamış ve ilacın EKT’nin tedavi değerini düşüreceğinden uygun seçim olmayacağını bildirmişlerdir.

Biz de çalışmamızda esmololün hemodinamik yanıtı baskı altına almada verapamile kıyasla daha uzun süre ve daha etkin olarak başarılı olduğunu saptadık. Esmololün ayrıca derlenme parametrelerine olumlu etki ile hastaların derlenme sürecini kısalttığını gösterdik. Hem esmolol hem de verapamil nöbet sürelerini kısaltmamışlardır.

Her ne kadar ideal ilaç tanımına uymasa da esmolol EKT esnasında oluşan hiperdinamik yanıtın kontrolünde verapamilden daha etkindir. Esmololün bu üstünlüğü etkisini EKT’nin geç dönemlerine kadar sürdürebilmesi ve aynı zamanda işlem sonunda hastanın derlenmesini de geciktirmemesi ile daha da pekişmektedir. Verapamil esmolole benzer şekilde hiperdinamik yanıtın kontrolünde etkin olmakla birlikte esmololün gerisinde kalmaktadır.

Çalışmamız neticesinde esmololün verapamile kıyasla EKT tedavisinde ortaya çıkan hiperdinamik tablonun palyasyonu ve yönetiminde daha güvenilir ve etkin bir seçenek olduğunu saptadık.

SONUÇLAR

Çalışmamızda elektrokonvülsif tedavi uygulanacak olgulara, yaygın kabul gören ve propofol üzerinden devam eden standart bir genel anestezi uygulanımı altında esmolol ve verapamilin hiperdinamik yanıtı baskılamadaki etkinliğini kontrollü bir kurulumda karşılaştırmayı amaçladık.

Birinci grubu Esmolol, II.grubu Verapamil, III.grubu kontrol olarak belirledik.

1. Olguların başlangıç değerleri dışında tüm SAB değerleri esmolol ve verapamil verilen grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Her iki ilaç arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

2. İlaç sonrası ve pik zamanı DAB değerlerinde her iki ilaç kullanımında da kontrol grubuna göre anlamlı düşüş saptanmıştır. Ancak verapamil ve esmolol kullanımının birbirine üstünlüğü bulunamamıştır.

3. Kalp tepe atımı değerlendirildiğinde, ilaç sonrası ve pik zamanı değerlerinde ilaç sonrası KTA her üç grupta da farklı çıkmış ancak verapamil grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Pik zamanı KTA, esmolol ve verapamil gruplarında kontrol grubuna göre daha düşük seyretmiştir. Her iki ilaç arasında da esmolol lehine anlamlı fark saptanmıştır.

4. Esmolol ile verapamil grupları arasında başlangıç ve ilaç sonrası SpO2 değerlerinde anlamlı fark bulunmaz iken spontan solunum, göz açma ve kooperasyon sürelerinde anlamlı fark bulunmuştur. Esmolol grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında kısmi oksijen basınçları, spontan solunum, göz açma ve kooperasyon sürelerinin hepsinde anlamlı fark bulunmuştur. Verapamil grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında başlangıç SpO2değerinde anlamlı fark bulunmamış ancak diğer dört parametrede anlamlı fark saptanmıştır.

5. Her iki ilaç da konvülsiyon süresini kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede kısaltmamıştır.

Sonuç olarak; Her ne kadar ideal ilaç tanımına uymasa da esmolol bizim çalışmamızda EKT esnasında oluşan hiperdinamik yanıtın kontrolünde verapamilden daha etkin olduğu görülmüştür. Esmololün bu üstünlüğü etkisini EKT’nin geç dönemlerine kadar sürdürebilmesi ve aynı zamanda işlem sonunda hastanın derlenmesini de geciktirmemesi ile daha da pekişmektedir. Verapamil esmolole benzer şekilde hiperdinamik yanıtın kontrolünde etkin olmakla birlikte esmololün gerisinde kalmıştır.

Çalışmamız sonucunda esmololün verapamile göre EKT tedavisinde ortaya çıkan hiperdinamik tablonun palyasyonu ve yönetiminde daha güvenilir ve etkin bir seçenek olduğunu saptadık.

ÖZET

Çalışmamızda, genel anestezi altında yapılan elektrokonvülsif tedavide, verapamil ve esmololün nöbet süresi ve hemodinamik parametreler üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık.

Çalışmaya alınan 24 olguya, haftada 3 kez sırasıyla her ilaç grubuna girecek şekilde iki hafta boyunca elektrokonvülsif tedavi uygulaması yapıldı. Her üç grubun da anestezi hazırlık odasına giriş kalp tepe atımı, sistolik ve diyastolik arteryel basınçları ve periferik oksijen satürasyonu değerleri ölçülerek kaydedildi. Grup I (n=48)’e esmolol 1 mg/kg dozunda (10 mg/ml) 10 dakikada infüzyon şeklinde verildikten sonra toplam volümü 100 ml’ye tamamlamak için ayrıca % 0.9 NaCL’den gerektiği kadar verildi, Grup II‘ye (n=48) verapamil 0.1 mg/kg dozunda 100 ml % 0.9 NaCl içinde 10 dakikada infüzyon olarak, Grup III’e (n=48) % 0.9 NaCI’den 100 ml infüzyon olarak 10 dakikada uygulandı. Tüm olgulara indüksiyonda 0.7-1mg/kg propofol, kas gevşemesi için de 0.08mg/kg süksinilkolin kullanıldı. Başlangıç, ilaç sonrası değerlere ek olarak propofol sonrası, elektrokonvülsif tedavi pik zamanında ve işlem sonrası 5., 15. dakikalardaki hemodinamik paremetreler ve periferik oksijen basıncı değerleri kaydedildi. Olguların konvülsiyon, spontan soluma, göz açma ve kooperasyon süreleri kaydedildi.

Kalp tepe atımının kontrolünde esmololün verapamile üstün olduğu gösterildi (p< 0.05). Esmolol, hem pik zamanı hem de ilaç sonrası kalp tepe atımı değerlerini belirgin olarak baskıladı. Her iki ilacın da hemodinamik yanıtı kontrol altına almada nöbet oluşumunu baskılamadığı görüldü.

Olguların sistolik arter basınçları değerlendirildiğinde, başlangıç değerlerinde birbirlerine üstünlükleri olmadığı (P> 0.05) ancak ilaç sonrası, pik zamanı, 5. ve 15. dakika

basınçlarında anlamlı farklılıklar bulunduğu, esmolol ve verapamilin kontrol grubuna göre daha üstün olduğu gözlenmiştir (p< 0.05). Esmololün de verapamile kıyasla 5. ve 15. dakikalardaki sistolik arter basıncını kontrol etmede daha başarılı olduğu gözlendi (p< 0.05).

İlaç sonrası ve pik zamanı diyastolik arteryel basınç değerlerinde her iki ilaç kullanımında da kontrol grubuna göre anlamlı düşüş saptanmıştır (p< 0.05). Ancak verapamil ve esmolol kullanımının birbirine üstünlüğü bulunamamıştır (p> 0.05).

Esmolol ve verapamilin nöbet sürelerini etkilememelerine karşın, esmololün hemodinamik yanıtı baskılamada verapamile göre daha etkin olduğunu saptadık. Esmololün ayrıca derlenme parametrelerine olumlu etki ile derlenme sürecini kısalttığı kanısındayız.

Anahtar kelimeler: Genel anestezi, elektrokonvülsif tedavi, hemodinamik yanıt, esmolol, verapamil.

THE EFFECTS OF THE USE OF ESMOLOL AND VERAPAMIL FOR