DERECE KIKIRDAK

DEJENERASYONU SF 1 N 0 0 0 2 N 0 0 0 3 N 0 0 0 4 N 0 0 0 5 N 0 0 0 6 N 0 0 0 7 N 0 0 0 8 N 0 0 0 9 N 0 0 0 RT 2 N 0 0 0 5 HİPO + 2 1 8 HİPO + 2 1 9 HİPO 0 0 0 10 N + 1 1 11 N + 1 1 AMF+RT 1 HİPO + 1 1 2 HİPO + 1 0 3 N 0 0 1 4 N 0 0 1 5 HİPER 0 0 0 7 HİPER + 1 0 9 N 0 0 0 11 N 0 0 0 12 HİPO 0 0 0 13 HİPER + 1 1

Tablo 9 (devam). Tüm gruplara ait histopatolojik değerler

GRUP RAT NO SELLÜLARİTE FİBROZİS FİBROZİS

DERECE KIKIRDAK DEJENERASYONU AMF+RT 14 N 0 0 0 15 HİPER + 1 0 KAR+RT 1 HİPER + 1 1 2 N 0 0 0 4 HİPO + 1 0 5 HİPO + 1 1 6 N 0 0 0 7 N 0 0 0 8 N 0 0 0 9 N 0 0 0 10 HİPER + 1 1 11 HİPER 0 0 0 12 N 0 0 0 13 HİPO + 1 1 14 N 0 0 0 15 N 0 0 0 AMF 1 N 0 0 0 2 N 0 0 0 3 N 0 0 0 4 N 0 0 0 5 N 0 0 0 6 N 0 0 0 7 N 0 0 0 8 N 0 0 0 9 N 0 0 0 10 HİPO + 1 0 KAR 1 N 0 0 0 3 N 0 0 0 4 N 0 0 0

Tablo 9 (devam). Tüm gruplara ait histopatolojik değerler

KAR: Karnitn.

Histopatolojik olarak amifostin ve karnitinin RT 'ye bağlı oluşan fibrozisi önlemede anlamlı etkisi bulunamamasına rağmen, AMF+RT ve KAR+RT gruplarında retikülin lif artışının yalnız RT grubuna göre daha az oranda olduğu izlenmiştir (Şekil 8).

8A 8B 8C

Şekil 8. Kemik iliğinin retiküler lif dağılım: A-Amifostin+Radyoterapi ve B- Karnitin+Radyoterapi grubunda retikülin lif artışı yok, C-Radyoterapi grubunda evre 2 retiküler lif artışı var (Retikülin, X400)

Amifostin ve karnitinin RT’ye bağlı sellülarite ve kıkırdak dejenerasyonu üzerine anlamlı etkisi gösterilememiştir. Yalnız RT grubunda daha fazla oranda hiposellülarite ve kıkırdak dejenerasyonu izlenmiştir (Şekil 9,10).

GRUP RAT NO SELLÜLARİTE FİBROZİS FİBROZİS

DERECE KIKIRDAK DEJENERASYONU KAR 5 N 0 0 0 6 N 0 0 0 7 N 0 0 0 8 N 0 0 0 9 N 0 0 0 10 N 0 0 0

9A 9B 9C

Şekil 9. Kemik iliğinin ışık mikroskopik görünüşü: A-Amifostin+Radyoterapi ve B- Karnitin+Radyoterapi grubunda normosellüler, C-Radyoterapi grubunda hiposellüler kemik iliği görülmekte (H+E, X200)

10A 10B 10C

Şekil 10. Kıkırdak dejenerasyonu: A-Amifostin+Radyoterapi ve B- Karnitin+Radyoterapi grubunda görülmezken, C-Radyoterapi grubunda kıkırdak dejenerasyonu mevcut (H+E, X200)

TARTIŞMA

İnoperabl baş-boyun tümörlerinde küratif olarak uygulanan yüksek doz RT’nin en önemli ve iyileşmesi güç kronik yan etkilerinden birisi osteonekrozdur ve sıklıkla damarlanması bozuk olan mandibulada görülmektedir (91). Ekstremite koruyucu olarak opere edilemeyen ve ampütasyonun reddedildiği durumlarda veya kafa ve gövde kemiklerindeki yerleşimleri nedeni ile tam olarak çıkartılamayan kemik tümörlerinin tedavisinde, rezeksiyon öncesi veya sonrasında KT’nin yanında RT’nin de uygulanması gerekli olmaktadır. Ancak osteosarkom ve kondrosarkom gibi başlıca kemik tümörleri radyodirençlidir ve kür elde etmek için yüksek dozlarda RT’ye ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca çocukluk çağı kanserlerinde RT’nin düşük dozlarda uygulanmasına rağmen, eğer ışın alanı gelişmesini tamamlamamış uzun kemikler, vertebra, klavikula ve mandibula gibi bölgeleri içeriyorsa önemli deformitelere yol açabilmektedir. Klinik deneyimler göstermektedir ki RT’ye bağlı osteonekrozun, büyüme geriliğinin ve deformitelerin tedavisi güçtür. Osteonekroz tedavisinde kullanılan pentoksifilin, misoprostol gibi ajanlar lezyon meydana geldikten sonra iyileşme sağlayamamaktadır. Literatürde hiperbarik oksijenle geçici de olsa, düşük düzeyde bir iyileşme bildirilmektedir (92). Tüm bu nedenlerle küratif amaçla kemiğe uygulanacak yüksek doz RT’nin uzun dönemde osteonekroza yol açmaması için veya çocukluk çağında uygulanan RT nedeniyle oluşabilecek büyüme geriliğinin en aza indirilmesi amacıyla ışınlama sırasında kullanılacak radyoprotektörlerin rolü önemli hale gelmektedir. Bunun yanı sıra hiperfraksiyone tedavilerin bu etkileri azaltmadaki rolleri de bilinmektedir.

Bu çalışmada tek fraksiyonda uygulanan 20 Gy RT’nin; sintigrafik olarak kemik metabolizmasını istatistiksel anlamlı olarak bozduğu ve dansitometrik olarak gerek lokal

gösterilmiştir. Histopatolojik değerlendirmede ise sellülariteyi istatistiksel olarak anlamlı olmasa da azalttığı, fibrozisi ve kıkırdak dejenerasyonunu arttırdığı gözlenmiştir. Amifostin ve karnitin, kemik metabolizmasını radyasyon etkilerinden birbirlerine benzer oranda korumuş ve metabolizmayı istatistiksel anlamlı derecede düzelterek, kontrol düzeyine çekmiştir. Ancak amifostin ve karnitin kemik yoğunluğu üzerine istatistiksel anlamlı oranda etki etmemiştir. Histopatolojik değerlendirmede gerek amifostinin gerekse karnitinin sellülarite, fibrozis ve kıkırdak dejenerasyonu üzerine radyasyon hasarını azaltmakla birlikte, etkilerinin istatiksel anlamlı olacak düzeye çıkmadığı görülmüştür.

Eifel ve ark. (93)’nın çalışmasında, femur alt uç ve tibia üst uç epifiz bölgelerine 20-25 Gy RT’nin 5 günde 5 fraksiyon verilmesi ile 5 günde 10 fraksiyon verilmesi karşılaştırılmıştır. Günde 2 fraksiyon ile tedavi edilen bacaklardaki tibia boyu, günde tek fraksiyon grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur. Günde 2 fraksiyon ile tedavi edilen grupta ışınlamayı takip eden ilk 40-50 gün içinde büyüme hızları, günde tek fraksiyon grubuna nazaran, devamlı olarak daha yüksek kalmıştır. Hiperfraksiyonasyonun çocuklarda büyüme defektlerini azaltmayı sağlayabileceği gösterilmiştir.

Damron ve ark. (94) tek doz 17.5 Gy RT’nin 5 haftalık ratların büyüme kıkırdağında hasar oluşturduğunu göstermiştir. Bu etki proliferatif aktivitenin dramatik olarak düşmesi, büyümenin durması ve sellülaritenin azalması ile karakterizedir. RT ile hücre sayılarında azalma olduğu, monositlerin radyasyona çok duyarlı olduğu, ostoblastların ise radyasyona çok az duyarlı olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada amifostin ve sodyum selenit gibi radyoprotektörlerin osteoblastları ve kondrositleri radyasyonun olumsuz etkisinden koruduğu belirlenmiştir. Benzer olarak başka bir çalışmada radyasyonun osteoblast proliferasyonunu, kollajen üretimini ve kemik nodül formasyonu oluşumunu inhibe ettiği gösterilmiştir (95).

Gevorgiyan ve ark. (96) 10 -15 Gy uygulanan tek doz radyasyon ile osteoblastların sayısının ve proliferasyonunun azaldığını göstermiştir. Uzun ve kraniofasial kemiklerin büyümesinde RT’ye bağlı meydana gelen gecikmeyi önlemede amifostinin radyoprotektör etkisi gösterilmiştir. Ayrıca osteoblast, endotel ve fibroblast gibi hücrelerin sayısını korumada da etkinliği gözlenmiştir.

Çalışmamızda yukarıdaki örneklere uygun olarak tek fraksiyonda 20 Gy RT tercih edilmiş ve hem kemik metabolizmasında hem de kemik yoğunluğunda bozulma olduğu belirlenmiştir. Gözlemlediğimiz kemik hasarı literatürde bildirilen sonuçlarla uyumludur. Çalışmamızda tek fraksiyonda uygulanan 20 Gy RT histopatolojik değerlendirmede istatistiksel olarak anlamlı değişikler göstermemiş olmasına rağmen, derece 2 fibrozis yalnız

RT grubunda görülmüştür. Nekroz gibi daha ileri etkilerin oluşması için 20 Gy’in yetersiz olduğu ve daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğu anlaşılmaktadır. Biz çalışmamızda 6 ay sonundaki geç etkilerin değerlendirilmesini amaçladığımız için bu dozu tercih ettik.

Radyasyonun kemik metabolizması üzerine olan lokal ve sistemik etkisine kantitatif SPECT kullanımı ile bakılan Israel ve ark. (97)’nın çalışmasında, ışınlanmayan kontrol grubu ile hastalığı nedeni ile farklı bölgeleri ışınlanan hastalar karşılaştırılmıştır. Kontrol grubuna ortalama 5 ay ara ile 2 çekim yapılmıştır. Hasta grubuna ise RT öncesi, RT’den hemen sonra ve ortalama 9 ay sonra olacak şekilde 3 sintigrafik tetkik yapılmıştır. Kontrol grubunda her iki çekim arasındaki değerlerde fark bulunmamıştır. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, RT grubundaki her hastanın hem ışınlanan hem de ışınlanmayan kemiklerin metabolizmalarında anlamlı azalma olduğu izlenmiştir. RT grubunda ışınlanmayan kemiklerdeki bu düşüşün henüz tam olarak açıklanamamakla beraber, RT’nin sistemik etkisi sonucu oluştuğu düşünülmektedir.

Bizim çalışmamızda ise RT grubunda ışınlanan sağ femur BGO değeri, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Üstelik ilginç olan RT grubundaki ışınlanmayan sol femurların BGO değerlerinin de SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmasıdır. Bölgesel RT’nin, ışınlanmayan diğer kemikler üzerine de sistemik bir etkisi olduğu bu bulgu ile anlaşılmaktadır. Bunun en olası açıklaması, ışınlanan bölgedeki osteoblastların salgıladıkları sitokinler aracılığı ile tüm iskelet sistemi üzerine böyle bir etki göstermesi olabilir. Israel ve ark. nın çalışması ile bizim sonuçlarımız, sistemik etki açısından benzer gözükürken, kemik metabolizması sonuçlarımız çelişmektedir. Düşüncemize göre, klinik bir çalışma olan Israel ve ark. nın sonuçlarını kanserli hastaların yatakta hareketsiz kalma durumları etkilemiş olabilir. Ayrıca RT’ye eşlik eden sistemik KT’nin kemik iliği üzerine olan olumsuz etkileri de göz önüne alınmalıdır. Bu nedenlerle hastaların kemik metabolizmasını gösteren SPECT sonuçları düşük bulunmuş olabilir. Normalde hastaların ışınlamasından sonra erken dönemde (1-2 ay) yüksek olduğu bildirilen bu metabolizma artışının, ortalama 9 ay sonra düştüğü bildirilmektedir. Çalışmamızdaki ratlarda ışınlamadan sonra bir hareket kısıtlılığı gözlenmemiştir. RT’den 6 ay sonra yaptığımız sintigrafik tetkiklerde metabolik aktivitenin yüksek olarak devam ediyor olması, ratlarda iyileşme sürecinin devam ettiğini ve atrofiye gidiş olmadığını göstermektedir.

Kemik dokusu üzerinde birçok radyoprotektör çalışılmış olmasına rağmen, bu konudaki araştırmalar amifostin üzerine yoğunlaşmıştır. Amifostin SR’leri ortamdan uzaklaştırarak etki gösteren bir radyoprotektördür. Radyasyondan kısa bir süre önce uygulandığında seçici olarak

korucu etkisinden dolayı klinikte baş-boyun kanserli hastaların ışın tedavisinde geç etki olarak gelişen kserostomiye karşı yaygın olarak kullanılan bir radyoprotektördür. Pelvis, üst batın, toraks, baş-boyun, yumuşak doku veya santral sinir sistemine lokalize tümörlü 177 hasta üzerinde yapılan randomize olmayan bir çalışmada, RT öncesi verilen amifostinin mukozit, dermatit ve alopesi gibi radyasyona bağlı hasarları önlemedeki etkisi gösterilmiştir (98).

Tamurian ve ark. (99)’nın çalışmasında, diz çevresine verilen tek doz 12.5 ve 17.5 Gy RT öncesinde 100 mg/kg İP amifostin uygulanmıştır. Femur boyu büyümesinde 12.5 Gy RT ile ortalama %23, 17.5 Gy RT ile ise ortalama %59 azalma olduğu gösterilmiştir. RT öncesi uygulanan amifostinin; 12.5 Gy RT kolunda femurda %48.9, tibiada %13.1 ve toplamda %27.6 oranında büyümeyi koruduğu, 17.5 Gy RT kolunda ise femurda %30.8, tibiada %20.3 ve toplamda %25.7 oranında büyümeyi istatistiksel anlamlı olarak koruduğu gösterilmiştir.

Damron ve ark. (100)’nın çalışmasında, 4 haftalık ratlarda distal femur ve proksimal tibia bölgesine tek fraksiyonda 25 Gy ile 3 fraksiyonda 25 Gy RT öncesi amifostinin 100 mg/kg ve 200 mg/kg İP uygulamaları karşılaştırılmıştır. Amifostinsiz tek doz 25 Gy RT uygulaması bacak büyümesinin %58.8 geriletirken, 3 fraksiyonda 25 Gy RT uygulamasının ise %44.8 oranında gerilettiği bulunmuştur. Amifostinin 100 mg/kg uygulandığı fraksiyone grupta bu oran %35.2’ye, 200 mg/kg uygulandığı fraksiyone grupta ise %28.5’e düşürmüştür. Amifostinin tek fraksiyon RT’ye nazaran fraksiyone RT ile uygulanmasının, kemik büyümesi üzerine olan koruyucu etkiyi istatistiki anlamlı olarak değiştirdiği bildirilmiştir.

Damron ve ark. (101)’nın başka bir çalışmasında, tek fraksiyonda 17.5 Gy RT öncesi sırası ile 0, 50, 100, 150, 200 ve 250 mg/kg İP amifostin uygulaması karşılaştırılmıştır. Amifostin dozlarına göre ortalama büyüme, büyüme kaybı ve bacak boyları arasında istatistiksel anlamlı olarak doz bağımlı farklılıklar bulunmuştur. Ortalama büyüme amifostinin 50 mg/kg uygulamasında %14 iken 250 mg/kg uygulamasında %57 bulunmuştur. Artan amifostin dozları ile büyüme kaybı ve sağlam bacakla olan boy farkında anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir. Amifostin dozları ile, büyüme kıkırdağı üzerine olan koruyucu etki arasındaki ilişkinin orantılı olduğu bildirilmiştir.

Spadaro ve ark. (102)’nın 3 haftalık ratların sol dizlerinin kontrol olarak kullanıldığı başka bir çalışmasında, sağ diz bölgesine 3 ya da tek fraksiyonda toplam 25 Gy RT uygulaması ile 3 radyoprotektör ajanın etkisine bakılmıştır. Fraksiyone RT öncesi bir gruba sadece amifostin, bir gruba amifostin ile birlikte pentoksifilin, bir gruba amifostin ile birlikte misoprostol, bir gruba sadece pentoksifilin ve bir gruba da sadece misoprostol uygulanmıştır. Radyoprotektörsüz tek fraksiyon 25 Gy RT, ortalama %24.4 oranı ile en ileri tibia boy kısalığına neden olmuştur. Fraksiyonasyon ise bu kısalığı %18.8’e azaltmıştır. Tek fraksiyona

nazaran aynı RT dozunun 3 fraksiyonda verilmesinin getirdiği avantajın ötesinde, radyoprotektörlerin tek ya da kombine kullanımı ile ortalama femur boy kısalma oranı anlamlı olarak azalmıştır. RT sonrası görülen en uzun femur boyu, normale göre %11 büyüme geriliği ile fraksiyone RT ve amifostin ile kombine edilen misoprostol kolunda bulunmuştur. Radyoprotektörlerin yalnız ya da kombine olarak büyüme üzerine yararlı etkileri böylece gösterilmiştir.

La Scala ve ark. (103) 7 haftalık tavşanlar üzerinde yaptıkları çalışmalarında, sağ orbitozigomatik bölgeye ortavoltaj radyasyon ile 6 fraksiyonda toplam 35 Gy RT ve test grubuna her fraksiyon öncesinde 200 mg/kg İV amifostin uygulamışlardır. Kemik büyümesi seri radyografi ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmiştir. Amifostinin, RT’nin kranyofasiyal kemik büyümesi üzerine olan olumsuz etkisini yüksek oranda anlamlı olarak önlediğini göstermişlerdir.

Çalışmamızda literatürlere uygun olarak 200 mg/kg İP amifostin uygulaması kullanılmıştır. İP uygulama daha kolay ve komplikasyonsuz olması nedeni ile tercih edilmiştir. Bulgularımız amifostinin kemik dokuda RT’ye bağlı hasarı önlemede etkisinin olduğunu doğrulamaktadır. Amifostinin kemik metabolizmasını istatistiksel anlamlı olarak koruduğu, kemik yoğunluğu üzerine anlamlı olmasa da koruyucu etkisinin olduğu belirlenmiş, ancak histopatolojik olarak fibrozis, sellülarite ve kıkırdak dejenerasyonu üzerine anlamlı etkisi gösterilememiştir.

Margulies ve ark. (104) ratlarda sağ diz bölgesine tek fraksiyonda verilen 17.5 Gy RT öncesi 100 mg/kg İP amifostin uygulamasının, bölgesel kemik mineral yoğunluğu ve osteoklast histolojisi üzerine olan etkisini incelemişlerdir. BMD değeri periferal kantitatif bilgisayarlı tomografi kullanılarak her ratın ışınlanan sağ ve kontrol olarak kullanılan sol femurları için ayrı ayrı belirlenmiştir. RT alanı içindeki BMD değerlerinde erken dönemde istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir. RT’den 2 hafta sonra anatomik olarak kondro- ossöz bileşkeye hemen bitişik olan bölgede BMD’de pik görülmüş ve daha sonraki 3 hafta içinde metafize doğru yer değiştirmiştir. Histopatolojik olarak, RT’den 2 hafta sonra kondro- ossöz bileşkeye yakın osteoklast ve kondroklast sayıları en düşük seviyede izlenmiştir. Üçüncü haftada ise bu hücrelerin sayısı kontrole göre %47.4 oranında artış göstermiştir. Amifostin verilen ratların BMD’leri kondro-ossöz bileşkede 3. haftaya kadar devamlı olarak kontrole yakın bulunmuştur. Osteoklast ve kondroklast sayıları ise 4. haftaya kadar kontrole yakın kalmıştır.

gözlenmiştir. Yukarıdaki çalışmada erken dönemde BMD artışı gözlenmesi bizim çalışmamız ile çelişmemektedir. Çünkü geç dönem olan 6. ayda BMD değerlerinde düşme beklendiği gibi gerçekleşmiştir. Amifostinin koruyucu etkisi bizim çalışmamızda da benzer şekilde gösterilmiştir.

Yetişkinlerde kemik oluşumu ve yıkımı kemik yapan (osteoblast) ve kemik yıkan (osteoklast) hücrelerin aktivitesi ile belirlenmektedir. Osteoblastlar temel olarak apopitoz yolu ile ölürler. Karnitinin osteoblastik aktiviteyi arttırmasının sebebi olarak, osteoblastların apopitozunu engellediği görüşü savunulmaktadır. Bununla birlikte kesin mekanizma henüz tam oalrak bilinmemektedir.

Karnitin sinir sistemi, kalp, karaciğer ve kemik dokusunda iyi dağıldığı gösterilmiş bir ajandır ve kemik metabolizması üzerine pozitif etkisi vardır. Geçmiş çalışmalar karnitinin oral alımının kemik mineral dansitesini arttırdığını ve kemik minerilizasyonu üzerine faydalı etkisi olduğunu göstermiştir. Chiu ve ark. (105) invitro koşullarda osteoblast benzeri hücrelerde protein üretiminin ve metabolik aktivitenin karnitin ile arttırıldığını göstermişlerdir. Klinik bir çalışmada, Benvenga ve ark. (106) günde 2-4 gr oral kullanılan karnitinin hipertiroidiye bağlı oluşan kemik mineral yoğunluğundaki azalmayı önlediğini veya en aza çektiğini rapor etmişlerdir. Bu bilgiler karnitinin kemik oluşumu üzerine etkili olduğunu desteklemektedir. Bizim çalışmamızda da karnitin ile osteoblastik aktivitenin arttığı kemik sintigrafisi ile gösterilmiştir. İnvitro çalışmalarda karnitinin osteoblast proliferasyonu ve diferansiyasyonunu olumlu yönde etkilediği görüşü, bizim çalışma sonucumuz ile desteklenmektedir.

Son günlerdeki araştırmalarda bazı klinik durumlarda (örneğin anoreksi, kronik yorgunluk, koroner kalp hastalığı, difteri, hipoglisemi ve erkeklerde infertilite gibi) diyete karnitin eklenmesinin yararı bildirilmektedir. Ayrıca Şener ve ark. (107)’nın çalışmasında 500 mg/kg İP olarak uygulanan karnitinin, SR’leri temizleme yolu ile oksidatif organ hasarını düzelttiği ve kronik renal hasara bağlı aorta ve korpus kavernosum disfonksiyonunu önlediği gösterilmiştir.

Karnitin esteri olan ALC’nin ratların, akciğer dokusunda, bleomisine bağlı oksidatif strese ve enerji tüketimine karşı koruyucu etkiye sahip olduğu bildirilmektedir. Ayrıca ALC’nin primer mürin kültürlerinde, nöronlarda, talasemik hastaların eritrositlerinde ve kardiak otonomik sinir sisteminde nörotropik faaliyette anti-apopitotik aktivitesi de gözlenmiştir (7).

Dökmeci ve ark. (74)’nın çalışmasında, yetişkin ratlara karnitin 50 mg/kg gavaj yolu ile 15 gün verilmiş ve ardından tek fraksiyonda 8 Gy tüm vücut ışınlaması yapılmıştır. Bu çalışmada karnitinin RT etkisi ile oluşan plazma ve karaciğer MDA seviyesindeki artışı,

karaciğerdeki glutatyon seviyesindeki azalmayı, eritrositlerdeki süperoksid dismutaz ve katalaz seviyelerindeki azalmayı ve kemik iliğindeki olumsuz etkileri önlediği gösterilmiştir.

Sezen ve ark. (78)’nın çalışmasında, 200 mg/kg İP karnitin uygulaması sonrası tek fraksiyonda 15 Gy tüm beyin RT’si alan 8-12 haftalık ratlarda, radyasyona bağlı beyin hasarının önlendiği gösterilmiştir. Aynı grubun başka bir çalışmasında da, karnitinin 100 mg/kg İP olarak enjeksiyonu sonrası tüm beyin RT’si uygulanan 12-16 haftalık ratlarda katarakt oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (108). Mansour ve ark. (7)’nın çalışmasında karnitinin, 250 mg/kg İP verilmesinin ardından tüm vücut ışınlaması uygulanan yetişkin ratlarda, karaciğer enzim (ALT, AST ve GGTP) aktivitelerindeki değişimleri onardığı ve membran permeabilitesini koruduğu bildirilmiştir.

Daha önceki çalışmalarda karnitinin böbrek, retina, spinal kord ve kalp gibi organlarda iskemi sonrası perfüzyonun geri gelmesine bağlı oksidatif hasarı önlemdeki etkisi de bildirilmiştir. İnvivo ve invitro çalışmalar karnitinin, adriamisine bağlı kardiotoksisitede miyokard üzerine koruyucu etki yaptığını ve sisplatine bağlı böbrek ve ince bağırsak hasarlarını önlediğini göstermektedir.

Çalışmamız, karnitinin gelişmiş kemik dokuda radyoprotektör etkisini araştıran ilk çalışmadır. Karnitinin sintigrafik olarak kemik metabolizmasını istatistiksel anlamlı derecede koruduğu bulunmuştur. Bu etki amifostinin gösterdiği anlamlı etki ile eşdeğerdir. Karnitin ışınlanan kemiklerdeki metabolizmayı normal değerlere getirmesinin yanında, ışınlanmayan kemiklerde de RT’nin sistemik etkisine bağlı görülen metabolizma artışlarını engelleyebildiği gözlenmiştir. Ancak amifostin ile karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, kontrol grubuna göre etkisi sınırda anlamlılık taşımaktadır. Çalışmamızda karnitinin dansitometrik olarak kemik yoğunluğu üzerine anlamlı etkisi olmadığı bulunmuştur. Histopatolojik olarak fibrozis, sellülarite ve kıkırdak dejenerasyonunda anlamlı etkisi gösterilememiştir.

Çalışmamızda ulaştığımız en ilginç sonuç, amifostin ve karnitinin ışınlanan kemiklerdeki metabolizmayı normal değerlere getirmesinin yanında, ışınlanmayan kemiklerde de RT’nin sistemik etkisine bağlı görülen metabolizma artışlarını engellemiş olmalarıdır (ancak karnitin için ışınlanmayan kemikteki anlamlılık derecesi sınırdadır). Sağ femurları ışınlanan ratların tüm kemiklerinde görülen bu metabolizma artışı, RT’nin kemikte oluşturduğu hasara karşı kemik yapımının arttırılması için vücudun metabolik olarak gösterdiği reaksiyonun sonucudur. Daha önce söz edildiği gibi hasara karşı en duyarlı hücreler olan osteositler, osteoklastik ve osteoblastik aktiviteyi tetiklemekte ve bunun sonucu olarak

tamirinde rol oynayan diğer sekretuvar hücrelerden sitokinler salgılanmaktadır. Lokal kemik hasarına bağlı oluşan böyle bir sistemik etkinin sitokinler aracılığı ile olduğu öne sürülmektedir. Osteoblastların birçok hormon (PTH, glukokortikoidler) ve sitokine (PGE2, IL6, TGF-ß, FGF, PDGF, TNF-α) ait reseptörlere sahip olduğu gösterilmiştir (48,109,110). Işınlamadan 6 ay sonra dahi kemik doku tamirinin devam ettiği, tüm vücut sintigrafik sonuçları ile anlaşılmaktadır. Düşüncemize göre amifostinin ve karnitinin ışınlanmayan kemiklerdeki metabolizma artışını engellemesi, esasında ışınlama sırasında oluşan kemik hasarını azaltmış olmalarına bağlıdır.

Karnitinin kemikteki RT’ye bağlı metabolik hasara karşı koruyucu etkisini, amifostinde olduğu gibi tümör koruyucu bir etki yapmadan gösterip göstermediğinin anlaşılabilmesi için tümör modeli hayvan çalışmalarına ihtiyaç vardır.

SONUÇLAR

Sağ femurları ışınlanan ratlarda amifostin ve karnitin uygulanarak, olması beklenen koruyucu etkilerin sintigrafik, dansitometrik ve histopatolojik yöntemlerle saptanmasını amaçlandığımız bu çalışmada aşağıdaki sonuçlar çıkarılmıştır:

1. RT sonrası geç dönemde (6. ay) kemik metabolizmasının sintigrafi ile değerlendirilmesi sonucunda; RT’nin kemik metabolizmasını bozduğu gösterilmiştir.

2. RT öncesi uygulanan amifostinin, yalnız ışınlanan sağ femurlarda değil, ışınlanmadığı halde BGO değerleri yüksek çıkan sol femurlardaki olumsuz etkileri de kontrol seviyelerine çektiği görülmüştür. Amifostinin sintigrafik olarak kemik metabolizması üzerine olan koruyucu etkisi gösterilmiştir.

3. RT öncesi uygulanan karnitinin de, ışınlanan kemiklerdeki metabolizmayı normal değerlere getirmesinin yanında, ışınlanmayan kemiklerde de RT’nin sistemik etkisine bağlı görülen metabolizma artışlarını engelleyebildiği gözlenmiştir.

4. Ancak sintigrafik olarak amifostin ile karnitin karşılaştırıldığında ışınlanan kemik metabolizması üzerine aralarında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, karnitinin RT’nin sistemik etkisine bağlı görülen metabolizma artışları üzerine olan koruyucu etkisi kontrol