Değişime Direncin Nedenleri

Esta pesquisa suscitou reflexões sobre expectativas e possibilidades acerca da construção coletiva de um modelo de atenção e de gestão para o sistema público de serviços de saúde, que tenham suas centralidades em necessidades e não somente em demandas. Assim, somos levados a refletir sobre as possíveis incorporações de novas práticas assistenciais e de gestão que abarquem o planejamento ascendente e compartilhado e a institucionalização da avaliação em saúde. A possibilidade de arranjos inovadores, principalmente para a atenção básica, com a utilização de ferramentas tais como: a clínica ampliada, o acolhimento com a classificação de risco, o apoio matricial, o projeto terapêutico e o prontuário transdisciplinar, a territorialização, entre outras, corroboram a necessidade do exercício da coordenação do cuidado por este componente do sistema, com vistas à atenção mais resolutiva e humanizada. Melhorar a resolubilidade e qualificar o modo de produzir ações de saúde são questões que perpassam o quanto e quais tecnologias podem ser agregadas a cada componente do sistema para o alcance destas metas.

Nesta lógica, a estratégia do Complexo Regulador mostrou sua capacidade de tornar-se um instrumento importante para a atenção básica, que pode acioná- lo tanto para executar a coordenação e a longitudinalidade, garantindo a acessibilidade e a eqüidade e, por conseguinte, uma das faces da integralidade da atenção à saúde, quanto para aprimorar as práticas de avaliação e de gestão tão necessárias à qualificação do sistema de serviço de saúde. Por sua condição privilegiada de observação da dinâmica do sistema, o Complexo Regulador pode instrumentalizar a equipe gestora, trabalhadores e usuários na consolidação de

um modelo de atenção e de gestão que considere as necessidades dos usuários no processo de planejamento e no desenvolvimento da política pública de saúde.

O estudo evidenciou aspectos da estrutura organizativa do sistema de saúde local, apontou tendências e acenou para possibilidades de um “fazer diferente” no tocante ao modo de produção das ações de saúde. A explicitação de muitas inquietações a respeito do modelo de atenção e de gestão desejados e de possíveis intervenções para essas conquistas podem ser compreendidas como contribuições dessa pesquisa, na medida em que se transformem em objetos de outras investigações.

Deste modo, acreditamos que a metodologia empregada no desenvolvimento do estudo permitiu o cumprimento dos objetivos propostos.

Foi possível, por meio tanto da análise quantitativa (indicadores de cobertura e execução) quanto qualitativa (efetividade social), apreciar aspectos do resultado da implantação da estratégia do Complexo Regulador, no município de Ribeirão Preto- SP.

Percebemos, na análise da dimensão cobertura, que a estratégia produziu alterações no comportamento dos indicadores selecionados, quando estudamos a situação destes índices, tendo como marco o ano de 2005, ano em que ocorreu a implantação do CR.

Na análise da atenção ambulatorial, quando observamos a Taxa de Execução de Consultas Médicas Básicas, percebemos que apesar do pequeno percentual encontrado, nos três anos estudados, houve um aumento deste valor, em 2005, que pode ter derivado das ações desencadeadas pela estratégia, no sentido de mapear e reprogramar a oferta deste recurso assistencial na rede própria de saúde. Infelizmente, este valor apresenta um decréscimo, no ano subseqüente, que pode

estar relacionado ao fato de não ter sido mantido o monitoramento satisfatório sobre a relação capacidade instalada e modo de utilização deste recurso assistencial. O gerenciamento desta oferta pelo CR acabou por não ocorrer, o que prejudicou a análise do resultado que esta medida poderia causar.

Observamos que a Taxa de Execução de Consultas Médicas Especializadas apresentou valores muito acima dos recomendados pelos parâmetros assistenciais do SUS, nos três anos estudados. Em 2005, ocorreu um aumento no percentual deste indicador que também pode ter sido conseqüente à centralização da oferta desta ação no CR, gerando um conhecimento mais aprofundado da capacidade instalada da rede SUS, quanto a esse recurso assistencial, bem como sua regulação em função de critérios classificatórios de risco. Interessante registrar que, em 2006, este indicador apresentou uma diminuição que pode ser entendida como resultante da ação regulatória a qual promoveu uma utilização diferenciada da oferta disponível. Se tomamos como referência os parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde, o declínio desta taxa pode indicar uma possível ação do CR em realmente direcionar à atenção secundária casos com indicações mais precisas, já que os percentuais deste indicador encontravam-se muito acima dos valores apontados como uma execução esperada para este recurso assistencial.

O detalhamento das taxas de execução de consultas médicas especializadas, focando a cardiologia, a dermatologia, a endocrinologia, a oftalmologia e a ortopedia, revelou que estas cinco especialidades médicas corresponderam a aproximadamente 41% do total de consultas médicas realizadas na rede SUS para os usuários residentes no município.

Com relação à execução individual de cada uma dessas especialidades médicas, o valor encontrado ficou acima de 100%, nos três anos analisados. Este dado pode corroborar outros achados que apontavam para a produção excessiva deste recurso assistencial na rede SUS sem, no entanto, termos comprovada a resolubilidade desta produção. Como não observamos variação sensível nas internações por diabetes mellitus, hipertensão essencial (primária), outras doenças hipertensivas, infarto agudo do miocárdio e outras doenças isquêmicas do coração, na população de 30 a 64 anos, no período estudado, a despeito da elevada produção de consultas especializadas de cardiologia e de endocrinologia, permanece a incerteza quanto à resolubilidade e ao impacto desta produção. Fato merecedor de registro é que o aumento dessa produção de consultas especializadas ocorreu de forma mais acentuada nos prestadores sob gestão municipal, o que pode ser resultante da ação regulatória que incluiu centralização e ocupação on-line da oferta, reformatação das agendas e análise classificatória de necessidade/risco. Esta situação não se concretizou com a oferta do prestador sob gestão estadual, em que pese a produção neste prestador ter atingido um percentual médio de 46% do total produzido destas especialidades na rede SUS, nos anos estudados.

A constatação de um acréscimo, principalmente nas produções de cardiologia, oftalmologia e ortopedia, pode denotar um manejo diferenciado dessa oferta na rede própria, fruto da ação gerencial do CR.

O estudo apontou altas taxas de execução para essa ação de saúde com valores muito superiores a 100%, nos anos analisados, que podem ser indicativas do modelo de atenção produzido pela rede de atenção, com centralidade na consulta médica especializada e de pronto-atendimento.

Os indicadores de execução ambulatoriais analisados e seus reflexos sobre a cobertura assistencial, em que pese restringirem-se à produção de uma única ação de saúde, a consulta médica, podem ser suficientes para provocar a reflexão sobre o modo de produção da saúde, na rede pública municipal, e a necessidade de intervenções que possam substancialmente ser catalisadoras da transformação desse modelo.

Nesse sentido, por meio dos indicadores analisados, podemos inferir que a ação regulatória, na atenção ambulatorial, provocou movimentações no arranjo da oferta deste recurso assistencial e que, se for aliada a um modelo de atenção que coloque sua centralidade no usuário e em suas necessidades, torna-se instrumento para ABS desenvolver seus atributos de coordenação e longitudinalidade.

A atenção hospitalar, analisada por meio de dois indicadores de execução de internações hospitalares, apresentou modificações que entendemos serem decorrentes da sistematização da ação regulatória.

Ainda que o cálculo da produção estimada tenha se referido a toda população residente no município, e conhecedores da existência de uma cobertura de saúde suplementar, na cidade, a análise dos indicadores selecionados pode ser sinalizadora do modelo de atenção que vem sendo adotado, com seus reflexos na atenção hospitalar.

As Taxas de Execução das Internações Hospitalares tiveram como referenciais para cálculo, a portaria ministerial e o documento técnico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

A Taxa de Execução de Internações de Baixa/Média Complexidade apresentou-se com percentuais menores, nos três anos do estudo, se comparada

aos resultados da Taxa de Execução das Internações de Alta Complexidade. Este achado pode ser relevante e merecer avaliação mais aprofundada, considerando que a base populacional utilizada para os cálculos foi toda a população estimada do município, pois os valores encontrados na execução de internações de alta complexidade, somente na rede SUS, ultrapassaram 100% e a cobertura 0,55%, no período analisado.

Com relação à ação regulatória considerando o recurso assistencial, internação hospitalar, encontramos interessante comportamento desta ação de saúde após a implantação do CR. A baixa execução de internações de baixa/média complexidade tem correspondência à existência de demanda reprimida para esses procedimentos, não só em Ribeirão Preto, como em todo o território nacional (a discussão acerca dos possíveis fatores co-relacionados a este achado foi realizada no desenvolvimento do trabalho). Em contrapartida, o encontro de alta execução das internações de alta complexidade pode ser um importante sinal para ratificar a necessidade de repensarmos o modelo de atenção que vem sendo reproduzido, no município, com resultados pouco eficientes e eficazes para o sistema e para o usuário.

Foi proveitosa também a discussão sobre o movimento dessa ação na reorganização da oferta assistencial, pois, pudemos observar que a premissa posta pela gestão, de contemplar os perfis de complexidade dos prestadores hospitalares, no momento da regulação deste recurso, estava sendo promovida. Os indicadores de internações hospitalares apontaram um incremento de ações de baixa/média complexidade nos prestadores sob gestão municipal, acompanhado de um acréscimo nas ações de alta complexidade no prestador estadual, principalmente, se tomamos como balizador, 2005, ano da implantação da estratégia.

É certo que o pequeno tempo de implantação da estratégia tenha de ser considerado, requerendo análises mais aprofundadas para avaliação de seu real impacto na rede de atenção que poderão ser objeto de outros estudos. No entanto, é inegável a tendência observada quando focamos estes indicadores e relacionamos os achados às premissas organizacionais que suportaram a idealização da estratégia.

Na análise das narrativas dos sujeitos da pesquisa, focalizando a dimensão efetividade social, percebemos que a estratégia do Complexo Regulador teve de forma contundente a capacidade de afetar estes trabalhadores, bem como a rede de articulações e alguns dos parceiros que eram importantes para a implantação e desenvolvimento da intervenção. Todos estes atores representam uma parcialidade do capital social relacionada à estratégia do CR.

Essa capacidade pôde ser nitidamente percebida pela análise do material empírico, em todos os eixos que discutiram: a organização do CR para garantir acesso e eqüidade, a contribuição da estratégia para a constituição da rede de atenção solidária, as alterações do processo de trabalho dos sujeitos em decorrência da implantação do CR e a potência da estratégia em consolidar-se com uma ferramenta de avaliação e de gestão.

No entanto, de acordo com as narrativas dos sujeitos do estudo, pode-se inferir que os usuários do SUS não compreenderam a importância da estratégia do CR com a mesma intensidade dos outros atores. Tal fato justificaria uma investigação em separado, pois os mesmos não se constituíram sujeitos deste estudo. A aproximação dos usuários (população alvo da intervenção) à proposta poderia colaborar tanto no sentido da implementação da estratégia, como também na consolidação da efetiva participação social no sistema de atenção à saúde.

Consideramos que o aporte teórico da avaliação em saúde pode ser de grande valia para todos os sujeitos que cotidianamente constroem o sistema de saúde no exercício do repensar de suas práticas. É verdade, no entanto, que a frágil institucionalização do processo avaliativo ainda aparece como um grande limitador para seu uso. Nesse sentido, esperamos ter deixado nossa contribuição para um olhar reflexivo quanto à necessidade de construção de um “modelo” de institucionalização que considere a “cultura democrática” da avaliação e nesta lógica se aproxime mais do que Tanaka e Melo (2004, p. 121-122) descrevem como a quarta geração do processo evolutivo da avaliação “[avaliação de quarta geração] considera no seu processo os atores interessados, o que contribui para a inclusão de diferentes perspectivas no processo de avaliar.”

A introspecção promovida pelo estudo trouxe, ainda, o desafio colocado aos gestores do SUS e aos aparelhos formadores do setor saúde quanto ao estabelecimento de parcerias sustentáveis para o enfrentamento das novas exigências na produção das ações de saúde e na formação de recursos humanos para a área. O reconhecimento e a aceitação pelos parceiros de que saberes tão singulares, na medida em que se complementam, podem conformar um todo, talvez seja o caminho a ser trilhado na busca de solidez para essa relação. A interação efetiva e transparente, em relação ao objeto específico de atuação e à finalidade da parceria entre serviços de saúde e instituições de ensino do setor, poderá se constituir em fator preponderante na qualificação da atenção à saúde ofertada pelo SUS.

Enfim, o encerramento deste estudo trouxe a convicção de que a estratégia do Complexo Regulador pode integrar um projeto coletivo que almeje uma